基于溫病“衛(wèi)氣營血”理論探討小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的病機(jī)和證治

解換弟， 喻閩鳳， 陸曉菲， 陳景， 劉映玲， 單進(jìn)軍

傳染性單核細(xì)胞增多癥是小兒常見的一種急性感染性疾病，主要由EB病毒感染所致，多見于兒童，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、咽峽炎及肝脾腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查可見異型淋巴細(xì)胞增多、外周血中淋巴細(xì)胞數(shù)量上升[1]。關(guān)于本病的治療，目前西醫(yī)治療該病以抗病毒藥物為主，如更昔洛韋、阿昔洛韋，但由于存在各種副作用，如白細(xì)胞減少、血尿、共濟(jì)失調(diào)等，使患兒及家長(zhǎng)難以接受，增加了臨床治療本病的難度。近年來，中醫(yī)藥作為主要治療手段，具有抗病毒、抗炎、抗內(nèi)毒素、解熱、免疫調(diào)節(jié)、抗耐藥等作用[2-3]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中日益受到重視。而且使用純中醫(yī)中藥在小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床治療中已取得顯著成效，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

但目前臨床對(duì)于小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文將基于衛(wèi)氣營血辨證理論，同時(shí)結(jié)合小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床特點(diǎn)，探討分析小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的發(fā)病過程及中醫(yī)診治規(guī)律，為臨床治療該病提供一定的理論依據(jù)。

1 溫病學(xué)衛(wèi)氣營血的理論概念

溫病學(xué)家葉天士在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證理論，他提出“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”、“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，既分清了衛(wèi)氣營血的區(qū)別，又突出了衛(wèi)氣營血的聯(lián)系[4]，他在《溫?zé)嵴摗返?條提出：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物[5]，”表明病情由淺及深的傳變規(guī)律，并論述了溫?zé)岵〉牟±砗汀霸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”的治療原則，成為中醫(yī)治療溫病所遵循的基本治療原則。衛(wèi)氣營血理論通過疾病在衛(wèi)、氣、營、血分四種不同的病理階段，闡述溫?zé)岵〉牟煌瑐髯冞^程，因此該理論在臨床中具有重要意義。傳染性單核細(xì)胞增多癥屬于小兒常見急性感染性疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及傳變特點(diǎn)，大多數(shù)兒科專家學(xué)者認(rèn)為，小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的不同階段與衛(wèi)氣營血各階段證候的表現(xiàn)存在大致對(duì)應(yīng)關(guān)系。

2 “衛(wèi)氣營血”理論在小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的辨證論治

2.1 病因(發(fā)病前) 概括而言，本病的病因不外乎二方面，一為小兒正氣不足，感染EB病毒，二為EB病毒載量大，損傷人體正氣，從而發(fā)病。目前關(guān)于該病公認(rèn)的病因多概括為：外感六淫、六氣過極學(xué)說、伏邪致溫學(xué)說、戾氣學(xué)說、溫?zé)岵《緦W(xué)說[6]。葉天士認(rèn)為“不正之乖氣(即氣候異常、三焦受“穢濁之氣”)為四時(shí)溫病的致病原因[7]?，F(xiàn)代研究表明，本病由EB病毒引起，當(dāng)病毒感染人體后，若正勝則邪出，若正邪相持，則病毒可在體內(nèi)潛伏，若邪盛或機(jī)體正氣不足(免疫狀態(tài)改變時(shí))，病毒激活，產(chǎn)生病癥[8]。

2.2 發(fā)病期

2.2.1 衛(wèi)分證 《溫?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜埽紫确阜?。”衛(wèi)分證為溫邪侵襲衛(wèi)表，正邪相爭(zhēng)于衛(wèi)分，人體衛(wèi)外功能失調(diào)引起的一系列證候，病情較輕，主要特點(diǎn)為：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咽紅，鼻塞流涕，淋巴結(jié)腫大，脈浮數(shù)。在小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥初期，人體受到EB病毒感染，出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咽紅，鼻塞流涕等癥狀，與衛(wèi)分證臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。此期為本病最初表現(xiàn)，病位在肺衛(wèi)，邪犯肺衛(wèi)，故以風(fēng)熱表證為主。本期治療上，《溫?zé)嵴摗吩唬骸霸谛l(wèi)汗之可也”。吳鞠通在《溫病條辨》中認(rèn)為上焦藥用辛涼輕清，不用苦寒犯中涉下。“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”溫病初起，邪熱由口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，病變以肺衛(wèi)為中心，熱邪不盛，尚未化火，宜遵循“肺藥取輕清”的治療原則，方用銀翹散或桑菊飲，體現(xiàn)了“治上焦如羽，非輕不舉”的治則。方中銀花、連翹、牛蒡子、桑葉、薄荷、荊芥等藥物辛能開郁，涼能清熱，使其郁熱清開透達(dá)，溫?zé)嶂绊樒渎范觥?/p>

2.2.2 氣分證 氣分證時(shí)溫邪內(nèi)入臟腑，正邪劇爭(zhēng)，表現(xiàn)為正盛邪實(shí)，陽熱亢盛的里熱證候，為溫?zé)嵝皻庥蓽\入深、由表入里的極盛時(shí)期。主要證候特點(diǎn)為壯熱口渴、苔黃，與溫病氣分證癥狀相似。因熱毒內(nèi)熾，化火上攻咽喉，可見咽喉腫痛、壯熱煩渴，小便黃赤、大便干結(jié)。溫?zé)嵝岸?，易化火化熱，因此除在上訴風(fēng)熱表證外，尚有高熱、咽喉紅腫疼痛、淋巴結(jié)腫大等熱毒瘀滯之證。衛(wèi)分證是傳染性單核細(xì)胞增多癥最常見的階段，故典型表現(xiàn)咽峽炎、肝脾腫大等在本期均可見，主要是因熱邪入里，郁于肺胃，則咽或扁桃體腫大、胃熱熾盛，熏灼咽喉，可見扁桃體偽膜覆蓋；熱邪煎灼陰津?yàn)樘担灏緺I血為瘀，熱、毒、痰、瘀互結(jié)，流滯經(jīng)絡(luò)則可見淋巴結(jié)腫大，阻礙氣血，則見肝脾腫大之癥。治應(yīng)清熱解毒利咽，方藥：黃連解毒湯合五味消毒飲或普濟(jì)消毒飲加減。

由于邪入氣分所侵犯臟腑、部位不同和熱邪的輕重不同，所表現(xiàn)的癥狀及體征也有所不同。故氣分證辨證尚需辨明病位與熱毒的輕重。熱邪最常見的有邪侵犯肺、胸膈、胃、大腸等。若熱邪侵犯大腸，可表現(xiàn)為陽明腑實(shí)，出現(xiàn)大便干結(jié)，腹脹腹痛，治應(yīng)通里攻下，可配合大承氣湯加減；若病位在咽喉，熱毒攻喉出現(xiàn)咽喉紅腫潰瘍，吞咽不利，加用六神丸。熱邪閉肺，出現(xiàn)咳嗽氣急，痰涎壅盛，可配用麻杏石甘湯加減。熱瘀肝膽，出現(xiàn)身熱目黃，皮膚發(fā)黃，小便黃短不利等癥狀，加用茵陳蒿湯。若熱毒壅滯，痰熱互結(jié)，流注經(jīng)絡(luò)，可見不規(guī)則發(fā)熱，頸、腋等淺表淋巴結(jié)腫大、脾臟腫大為主，可使用清肝化痰丸加減。

2.2.3 營分證 該階段時(shí)溫邪深入營分，導(dǎo)致營熱亢盛，營陰耗損，心神被擾的一類證候。葉氏所說“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，中醫(yī)認(rèn)為，心包為心的外圍，可代心主令、代心受邪，故該階段病變部位主要在心和心包。心藏神而主神志，營熱擾及心神而出現(xiàn)神志異常癥狀。營陰有和調(diào)五臟、灑陳六腑、濡養(yǎng)機(jī)體等作用，隨氣血循行周身，溫?zé)嶂吧钊霠I分，必然耗傷營陰，影響臟腑功能。主要特點(diǎn)為身熱夜甚，心煩不寐，或神昏譫語，斑疹隱隱、舌紅絳。《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！北憩F(xiàn)為本病發(fā)病初期出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉紅腫、乳蛾腫大等風(fēng)熱表證或衛(wèi)分證，很快出現(xiàn)神昏心煩、斑疹隱隱或抽搐等表現(xiàn)。此期病機(jī)為熱毒內(nèi)閉心包、引動(dòng)肝風(fēng)。治療上，根據(jù)“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”治療原則，使用吳鞠通的《溫病條辨》的清營湯以清營解毒、透熱養(yǎng)陰。清營湯為治療營分證的代表方，其方中的銀花、連翹、竹葉，三味藥輕清宣透，有“透熱轉(zhuǎn)氣”的作用。根據(jù)《素問·至真要大論》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之論，犀角、玄參均為咸寒之品，可清營中邪熱，玄參又能養(yǎng)陰，合“佐以甘苦”之意。

2.2.4 血分證 血分證時(shí)邪熱侵入血分，表現(xiàn)為熱毒內(nèi)竄血分，血熱亢盛，動(dòng)血耗血，可見昏、厥、脫等癥，病情多屬危重。主要證候特點(diǎn)為皮膚斑疹，多部位出血，舌質(zhì)深絳。本證的病機(jī)為血熱亢盛、動(dòng)血耗血、熱瘀交結(jié)，治應(yīng)清熱涼血、化瘀開竅。小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥進(jìn)展到嚴(yán)重階段，會(huì)發(fā)生嗜血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為患兒發(fā)熱、肝脾腫大的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)皮膚斑疹、尿血、便血等臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少、凝血障礙等，與血分證臨床表現(xiàn)相似。葉天士認(rèn)為“入血猶恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！狈竭x用：清瘟敗毒飲。本方為氣血兩清之方，具有清熱解毒、涼血瀉火的作用?！稓v代名醫(yī)良方注釋》：“本方為大寒解毒之劑，方中綜合白虎、犀角地黃、黃連解毒3方加減，合為1方。白虎清陽明經(jīng)大熱，犀角地黃湯清營涼血，黃連解毒湯瀉火解毒，加竹葉清心除煩?！?/p>

2.3 恢復(fù)期 小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥恢復(fù)期可表現(xiàn)為溫病熱邪雖漸衰，但正氣損傷，特別是熱邪傷陰后陰液大傷，往往導(dǎo)致氣陰兩傷之癥。余邪未凈，氣耗陰傷，臨床表現(xiàn)為氣短乏力，自汗盜汗，口干舌燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。根據(jù)患兒病因病機(jī)，治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒。臨床組方用藥，常選用太子參，滋補(bǔ)氣陰，溫邪致病，唯“清、透”可解，故以淡竹葉、石膏清宣透邪以外達(dá)，以玄參養(yǎng)陰清熱。若日久淋巴結(jié)及肝脾腫大不消，可加用活血藥物，如桃仁、紅花、夏枯草、昆布等活血化瘀散結(jié)。

2.4 變癥及壞癥 溫邪(EB病毒)侵犯人體并不是一成不變地按照衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，可出現(xiàn)直中等變化，更有失治誤治出現(xiàn)變證、壞證者，臨證之時(shí)要靈活運(yùn)用。如傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病初期表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、咽痛等邪在肺衛(wèi)之表證，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，旋即出現(xiàn)神昏心煩、斑疹隱隱或抽搐等癥，此為熱毒內(nèi)閉心包、引動(dòng)肝風(fēng)所致。還有小兒正氣不足，余邪不解，臨床表現(xiàn)為慢性活動(dòng)性EB病毒感染，組織病理學(xué)可表現(xiàn)為EB病毒陽性淋巴組織增殖性疾病，病情進(jìn)展，病變細(xì)胞出現(xiàn)單克隆增殖時(shí)，發(fā)生癌變等壞證[9]。

3 應(yīng)用衛(wèi)氣營血理論治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床研究

鄧先軍等[10]根據(jù)溫病衛(wèi)氣營血理論將傳染性單核細(xì)胞增多癥分為四證，分別為邪在衛(wèi)分、氣營兩燔、熱戀陰傷、氣陰兩傷。邪在衛(wèi)分證使用葛根解肌湯或銀翹散加減以辛涼宣透、清熱解毒；氣營兩燔證使用清瘟敗毒飲加減以清氣涼營、解毒救陰，熱戀陰傷使用竹葉石膏湯加減以清滌余邪、兼滋陰生津；氣陰兩傷證中，偏氣虛使用人參五味子湯加減治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，偏陰虛者使用生脈散加減以滋陰清熱。陽榮秀等[11]以溫病理論為指導(dǎo),以苦寒解毒為法,處方金銀花、連翹、黃芩、板藍(lán)根、大青葉、玄參、紫草等治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥，可以明顯縮短患兒退熱時(shí)間、住院時(shí)間，咽峽炎消退時(shí)間、淋巴結(jié)縮小時(shí)間、肝功能恢復(fù)正常時(shí)間，具有縮短病程,癥狀緩解快、各項(xiàng)觀察指標(biāo)恢復(fù)早等特點(diǎn),值得臨床進(jìn)一步推廣。閆永彬等[12]使用四妙清瘟敗毒飲治療兒童熱毒熾盛型傳染性單核細(xì)胞增多癥，發(fā)現(xiàn)四妙清瘟敗毒飲聯(lián)合更昔洛韋治療兒童熱毒熾盛型傳染性單核細(xì)胞增多癥能夠明顯改善患兒的臨床癥狀和體征，縮短白細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞比率、肝脾腫大、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群等實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間，縮短患兒住院時(shí)間，減輕患兒及家庭的負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床癥狀，可緩解EB病毒感染后疾病的惡化，還可起到對(duì)免疫損害的修復(fù)作用[13]。在臨床研究中，基于溫病“衛(wèi)氣營血”理論辨證治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥，能更清楚地說明傳染性單核細(xì)胞增多癥的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，以此為理論基礎(chǔ)，可指導(dǎo)臨床用藥，并有不錯(cuò)的療效，對(duì)于提高臨床治療效果有一定指導(dǎo)意義。

4 基于溫病“衛(wèi)氣營血”理論探討小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥未來研究方向

西醫(yī)治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥由于抗病毒藥物的療效不確定和副作用，增加了治療難度。近年來，中醫(yī)藥作為主要治療手段，具有抗病毒、抗炎、抗內(nèi)毒素、解熱、免疫調(diào)節(jié)、抗耐藥等作用，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中日益受到重視。在治療傳染性單核細(xì)胞增多癥的過程中，目前中醫(yī)臨床中缺乏系統(tǒng)辨證體系，所以很多醫(yī)家提出結(jié)合中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上的“衛(wèi)氣營血”辨證思路，用于指導(dǎo)本病的治療。而且這種辨證思路，可以有效的對(duì)小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥診療過程中的進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，臨床治療效果滿意，并且對(duì)疾病的預(yù)后有指導(dǎo)作用。雖然衛(wèi)氣營血辨證對(duì)于辨析溫病輕重、深淺提出相應(yīng)的治法，但其也存在不足，如證候區(qū)分為四大類型過于籠統(tǒng)、治療論述不詳盡等[14]，但可以在今后的臨床研究中進(jìn)一步細(xì)化、量化，豐富衛(wèi)氣營血辨證理論，同時(shí)可以借助其他辨證理論，例如臟腑辨證、三焦辨證等，彌補(bǔ)不足。希望臨床中可以根據(jù)溫病理論規(guī)范指導(dǎo)用藥，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，制備相關(guān)中成藥推廣使用。

5 結(jié)語

衛(wèi)氣營血辨證理論是溫病學(xué)說的重要組成部分，其系統(tǒng)闡述了疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)后等，指導(dǎo)著中醫(yī)臨床溫病的治療。無論是從患者癥狀、體征出發(fā)，還是站在病理學(xué)、生化學(xué)等角度，傳染性單核細(xì)胞增多癥病變發(fā)展過程都具有明顯的“衛(wèi)氣營血”變化。根據(jù)在臨床中的小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥病程進(jìn)展，結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證理論，將其分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證，并運(yùn)用該理論指導(dǎo)不同階段的治療具有一定臨床意義，可以為臨床中小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的診治提供新的思路。