小議男科郁證辨治探析

王勁松 王心恒

1 徐州市第一人民醫(yī)院 江蘇 徐州 221116

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230012

筆者認(rèn)為，男科郁證當(dāng)為廣義之郁證，十分廣泛地存在不同男科病癥之中。當(dāng)解脫郁證定義之束縛，除癲狂外，具有或輕或重精神神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的情志變化、伴有或不伴有諸多男科疾病皆可稱之為男科郁證。郁證病變相關(guān)于諸多內(nèi)、外環(huán)境之因素，與個(gè)人、家庭、性愛及社會(huì)等具有密切相關(guān)性，可因郁致病與因病致郁，大多是多情交織而傷及一臟腑或多臟腑，勞逸失度皆可罹患郁證，人的一生之中或多少、或輕重、或長(zhǎng)短皆應(yīng)有過情纏性繞之郁證，本病以內(nèi)傷生病居多，雖然治療比較困難，但是大多數(shù)患者預(yù)后良好[1]。

1 病因病機(jī)

精神情志功能活動(dòng)之內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)為臟腑精氣，兩者關(guān)系密切，互根互用、互相影響。明末清初醫(yī)家汪綺石云“以先天生成之體論，則精生氣，氣生神；以后天運(yùn)用之主宰論，則神役氣，氣役精”；《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》：“凡此九氣（怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思）叢生之病，壯者得之氣行而愈；弱者得之氣著為病也?！?/p>

機(jī)體生理功能與病理變化隨著外界環(huán)境和內(nèi)在精神心理情志之諸多因素變化而變化。精神心理情志可導(dǎo)致臟腑功能不足或紊亂，并受臟腑寒熱虛實(shí)陰陽變化影響。外感邪毒、六淫內(nèi)侵、飲食失節(jié)、七情所傷、勞逸過度、性事失常、稟賦虛弱、藥物損害或外傷等許多內(nèi)外因素皆可以導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能異常、病理產(chǎn)物郁滯而殃至陰陽氣血，機(jī)體失其陽“動(dòng)”、陰“濡”之功；發(fā)生伴有或不伴有與腦（心）、命門、腎、精室之功用最為密切相關(guān)的腺、精、性、育等諸多男科郁證疾病。臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽氣血津液郁滯乃其基本病理變化機(jī)制，正若《靈樞·平人絕谷》“血脈和利，精神乃居”，《素問·調(diào)經(jīng)論》言“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，《丹溪心法·六郁》載“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，《類經(jīng)·圖翼》云“凡病之作，皆由血?dú)廑諟?，不得宣通”等。諸多男科疾病，如男子不育癥、性功能障礙、遺精、血精、不射精及慢性前列腺炎等無不與精神心理情志具有密切相關(guān)性。

2 辨證論治

2.1 疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)：肝木能疏暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志，促進(jìn)氣血運(yùn)行，膽汁藏泄，脾胃納運(yùn)，施精與排卵。然張景岳云“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣”，若精神刺激、情志抑郁日久勢(shì)必殃及疏泄調(diào)暢舒展之性，其功能不及或太過皆可致使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失衡，氣機(jī)失暢而郁證生焉。此類患者多見有潛在內(nèi)外環(huán)境而抑郁易感者。臨床表現(xiàn)為情緒抑郁，心神不寧，胸悶腹脹不舒，胸肋脹痛噯氣；或急躁易怒，失眠或嗜睡頭痛，性欲減退，精濁，男子不育，睪丸墜脹等；舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄膩，脈弦。當(dāng)宗費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有”之說，治宜疏肝解郁，調(diào)順氣機(jī)。方選越鞠丸與啟陽娛心丹加減，藥用柴胡、白芍、蒼術(shù)、梔子、遠(yuǎn)志、茯神、香附、川芎、甘草、菟絲子、酸棗仁、郁金、制半夏、砂仁等。

2.2 健脾益胃，祛濕蠲濁：脾胃為氣機(jī)升降樞紐，飲食性味柔和，無所偏嗜，脾升胃降乃氣機(jī)如常，則臟腑經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)充盈旺盛，機(jī)體陰陽平衡。然強(qiáng)食過飲肥甘厚味、辛辣煎烤炙煿，或嗜食、偏好煙酒等皆可滯脾礙胃，水谷納運(yùn)燥濕相濟(jì)失宜使氣機(jī)升降失常，“同氣相求”導(dǎo)致清濁不分，濕、熱、濁、毒蘊(yùn)滯殃及精氣血正常生化，因于蘊(yùn)而郁也，正如《推求師意·郁病》云：“凡六淫、七情、勞役妄動(dòng)……一有不平，則中氣不得其和而先郁……所以中焦致郁多也?！贝祟惢颊叨嘁娪诙喑钌聘?、或素體脾胃功能不足或紊亂者。臨床表現(xiàn)為郁悒不適，多思善慮，面色晦濁，脘悶倦怠，頭暈神疲，心悸乏力，或大小便穢濁不清失爽，尿末滴瀝，或陽物舉而不堅(jiān)，堅(jiān)而不久，射精異常，男子不育等。舌質(zhì)淡紅或黯、邊有齒痕、舌苔黃白兼夾，脈緩或滑。治當(dāng)健脾益胃，祛濕蠲濁。方選柴胡加龍骨牡蠣湯和參苓白術(shù)散化裁，藥用茯神、白術(shù)、砂仁、木香、桔梗、石菖蒲、黃芩、柴胡、制半夏、蒼術(shù)、川牛膝、龍骨、牡蠣、桂枝等。

2.3 化痰逐瘀，通絡(luò)達(dá)滯：臟腑經(jīng)絡(luò)精氣血津液與精神情志活動(dòng)無論是在生理還是在病理上始終存在著密切的關(guān)系，其代謝功用常異相隨。許多內(nèi)外因素皆可導(dǎo)致濁邪之痰瘀化生，正如《格致余論·澀脈論》“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁”；又如《張氏醫(yī)通·諸血門》：“人飲食起居，一失其節(jié)，皆能使血瘀滯不行也?！碧叼鲂纬苫蚓岜P局部，或隨氣流竄全身各處，《雜病源流犀燭·痰飲源流》載“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，導(dǎo)致氣機(jī)失暢、血行澀滯而陽郁陰遏變幻郁證多端。此類患者多見于體壅肥胖、代謝失常，或痰濁瘀阻過盛者。臨床表現(xiàn)為精神抑郁，胸悶痰多，面色晦黯，身困倦怠，或興趣索然，喜食肥甘甜黏，口干口苦發(fā)黏，尿濁腥臊氣重，大便不實(shí)不爽或增多，陰囊潮濕，或者性功能障礙、性欲減退或男子不育等；舌質(zhì)偏紅、舌苔白厚或黃白厚膩，舌體胖大黯紫或有瘀斑，舌體下靜脈增粗，脈滑或帶數(shù)。治以化痰逐瘀，通絡(luò)達(dá)滯。方選溫膽湯、桃紅四物湯與安神定志丸加減，藥用制半夏、姜竹茹、枳實(shí)、茯神、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、桔梗、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒、郁金、柴胡等。

2.4 益氣養(yǎng)血，寧心安神：人之精神情志根基于臟腑精氣，賴之氣血滋潤(rùn)濡養(yǎng)。若精神緊張，憂愁思慮則脾結(jié)肝橫，脾胃失于健運(yùn)而氣血化生乏源；或者所愿不遂、悲哀不幸等皆可暗傷心之營陰氣血，久之則影響諸多臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能而精神情志活動(dòng)異常，正如《類經(jīng)》“雖神由精氣所生，然所以統(tǒng)攝精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾人心之神”，黃庭鏡《目經(jīng)大成·卷三》“久病不瘥，必有隱情，情極則羸……不知情欲致病，貴在心君”。此類患者多見神勞太過、曲運(yùn)神機(jī)而暗傷心脾氣血虧損者。其臨床表現(xiàn)悲哀焦慮，膽怯善疑，神疲倦怠，健忘納差；或陽物失用、早泄、男子不育等；舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈沉或細(xì)。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心安神。方選人參養(yǎng)榮湯、七福飲與酸棗仁湯化裁，藥用酸棗仁、川芎、知母、茯神、人參、熟地黃、當(dāng)歸、肉桂、甘草、遠(yuǎn)志、白芍、黃芪、白術(shù)、杜仲、木香、五味子等。

2.5 滋養(yǎng)肝腎，潛相益精：人之思維意識(shí)、情志活動(dòng)與肝腎陰精盛衰關(guān)系最為密切，《醫(yī)方集解》載“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰”。手淫頻繁、意淫妄想、恣情縱欲，或飲食、七情郁久化火等皆可損氣傷陰、暗耗精血從而使肝腎陰精虧損，君相失其安寧潛藏；或濁邪蘊(yùn)久而生熱，虛火充斥彌漫局部或全身則導(dǎo)致火郁神擾之癥。此類患者多見于房勞、體勞、神勞或熬夜透支太過而虛性興奮者。臨床表現(xiàn)為頭暈頭昏耳鳴，兩目干澀懼光，面紅目赤，抑郁難寧，情緒急躁易怒，神疲乏力，腰酸膝軟，口咽干燥，欲火易興而射精過快，尿黃短赤，尿末滴瀝，或精濁，男子不育癥等；舌紅、苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎，潛相益精。方選一貫煎、加減濟(jì)心丹與天王補(bǔ)心丹加減，藥用熟地黃、北沙參、當(dāng)歸、川楝子、丹參、牡丹皮、蓮子心、茯神、五味子、天冬、麥冬、酸棗仁、遠(yuǎn)志、桔梗、枸杞子、山茱萸等。

2.6 溫振肝腎，鼓動(dòng)陽氣：精神情志活動(dòng)除賴之以陰精滋潤(rùn)濡養(yǎng)，尚須陽氣升騰溫煦?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉……腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！比舴A賦素虛、體衰多病，或六淫、飲食、情志及房勞過度等所傷，日久戕伐累及肝腎陽氣，肝陽虛則疏泄升發(fā)不及，腎陽虛則陽氣不能充達(dá)周身,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液失其溫煦鼓動(dòng)；寒邪內(nèi)生外襲，機(jī)體功能勢(shì)必衰退，則氣血津液運(yùn)行郁阻凝澀而郁證易生焉。此類患者多見體衰神?；蛩伢w陽弱。其臨床表現(xiàn)為精神萎靡不振，郁悶寡歡少語，腰酸膝軟，頭暈，面色白或蒼白，畏寒喜暖，陽事難振或睪丸、小腹疼痛，或男子不育等；舌體胖大、舌質(zhì)黯紫、舌苔白或滑，脈沉弱。治以溫振肝腎，鼓動(dòng)陽氣。方選右歸丸、暖肝煎與神交湯加減化裁，藥用熟地黃、鹿角膠、制附片、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、小茴香、烏藥、沉香、人參、麥門冬、巴戟天、紫丹參、茯神、山茱萸、杜仲等。

3 臨證論治備要

臨證論治除須注意身心同治、醫(yī)養(yǎng)并重，中西結(jié)合、針?biāo)幉⒂?，原發(fā)疾病、標(biāo)本兼顧，心理疏導(dǎo)、細(xì)心謹(jǐn)慎，局部整體、內(nèi)外兼顧，避免誤診、重視檢查，轉(zhuǎn)移意念、移情易性，規(guī)律起居、改善睡眠，禁忌煙酒、飲食有節(jié)，禁欲縱欲、斷不可取，勞作鍛煉、動(dòng)身靜心之外，尚且還應(yīng)將解郁寧神、健運(yùn)中焦及補(bǔ)養(yǎng)肝腎貫穿辨證論治之始終。

4 驗(yàn)案舉隅

厲某，男，53歲。2021年8月2日初診。自述陰莖勃起不佳、射精太過半年有余，伴有欲望索然，焦慮抑郁，睡眠質(zhì)量差，萎靡不振，疲憊無力，腰酸膝軟，尿末滴瀝，小腹疼痛，大便不成形，日行2～3次，平素畏寒怕冷，面帶愁容，舌質(zhì)黯紅帶紫氣、舌苔薄白滑潤(rùn)，脈沉弱。有慢性前列腺炎與神經(jīng)衰弱病史。診斷為男科郁證。擬以溫補(bǔ)肝腎陽氣，鼓動(dòng)脾胃精室。方選右歸丸、暖肝煎與神交湯化裁，藥用山茱萸、杜仲、巴戟天、茯神各15g，枸杞子、菟絲子、烏藥、木香、補(bǔ)骨脂各10g，五味子、鹿角膠（烊化）、制附片（先煎）、小茴香各5g，紫丹參20g。水煎服，每日1劑，早晚9點(diǎn)各服1次。以此方加減服用80余劑，諸癥消失，身心恢復(fù)如初。