南征教授運(yùn)用藥對(duì)治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)

于 敏，劉世林，李安冬，南 征

（1.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心腎臟病科，北京 100071；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130017；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

慢性腎臟?。–KD）是指腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3 個(gè)月，可以有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，常見(jiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能異常等臨床表現(xiàn)，是原發(fā)性和各種繼發(fā)性腎臟疾病以及各種先天、遺傳性腎臟疾病的臨床統(tǒng)稱[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，全球的CKD 發(fā)病率為11%～13%[2]，我國(guó)本病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，為9.4%～12.1%[1]。本病的治療難度較大，目前尚無(wú)根治手段，如果不及時(shí)有效治療，常進(jìn)展為終末期腎臟?。‥SRD）。近年來(lái)中醫(yī)藥治療本病取得較大的進(jìn)展，尤其在減輕患者癥狀，降低尿蛋白，改善影響腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化以及延緩腎臟病進(jìn)展等方面的優(yōu)勢(shì)日益凸顯[3]?！八帉?duì)”是中藥方劑配伍中最核心的組方形式[4]，也是臨床常用且相對(duì)固定的中藥配伍基本形式[5]。具有用藥配伍精簡(jiǎn)、病證針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)。

南征教授系首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局糖尿病重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨證、科研、教學(xué)56年有余，運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)采用藥對(duì)治療慢性腎臟病，療效顯著?，F(xiàn)將南征運(yùn)用藥對(duì)治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道參考。

1 病因病機(jī)

慢性腎臟病的病情復(fù)雜，發(fā)病率較高，治療難度相對(duì)較大。現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家將本病歸屬于中醫(yī)的“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“水毒證”[6]等疾病范疇。南征認(rèn)為本病的發(fā)生和發(fā)展應(yīng)當(dāng)責(zé)之于先天稟賦不足，腎精虧虛，腎中陰陽(yáng)水火失衡；或過(guò)饑、過(guò)飽、五味偏嗜等飲食失宜，過(guò)饑則后天脾胃氣血之化源不足無(wú)以濡養(yǎng)先天之精，久必腎中精氣不足，過(guò)飽、五味偏嗜則損傷脾胃，土虛水竭，進(jìn)而及腎；或痰濕內(nèi)生，阻滯氣血，壅遏陽(yáng)氣，不能下濟(jì)于腎，致腎精不足，命火衰耗；或勞倦過(guò)度，耗精傷腎，致精虧火衰；或七情不節(jié)，郁而生毒，耗傷腎精；或外感六淫所傷，邪毒久蘊(yùn)，毒隨少陰經(jīng)脈下犯腎之膜原、腎絡(luò)，致病情加重；或久治不愈或失治誤治，而致病情遷延。氣滯、痰凝、血瘀、濕濁等病理產(chǎn)物久積體內(nèi)，合而成毒，進(jìn)而損傷腎絡(luò)，腎間動(dòng)氣大傷，腎之陰陽(yáng)體用皆損，久伏膜絡(luò)，盤(pán)踞膜原，致臟腑虛損，腎陽(yáng)衰微，真陰虧耗，命門(mén)火衰發(fā)為本病。本病虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜，毒損腎絡(luò)、命門(mén)火衰是本病的病機(jī)關(guān)鍵。脾肺腎受損，水液代謝失常，升降失度，氣化失司，故見(jiàn)尿少、浮腫、氣短、頭暈；脾不運(yùn)化，氣血耗傷，濕濁內(nèi)生，胃氣上逆，故見(jiàn)惡心、嘔吐、乏力等；腎失封藏，腎精閉藏失度外溢，或風(fēng)毒傷腎，精微物質(zhì)隨尿液排出體外，出現(xiàn)蛋白尿、血尿等；腎陽(yáng)衰微，命門(mén)火衰，水毒益甚，故見(jiàn)大便溏薄、四肢厥冷等；脾腎衰敗，水毒潴留，真陰衰竭，腎水枯竭，木失水養(yǎng)，厥陰化風(fēng)，則見(jiàn)四肢震顫，或見(jiàn)水毒凌心射肺、驚厥之危象。南征根據(jù)本病的病因病機(jī)，確立了益腎解毒通絡(luò)的治療大法，用藥精煉，藥對(duì)配伍，療效顯著。

2 藥對(duì)在治療慢性腎臟病中的應(yīng)用

2.1 補(bǔ)氣益腎藥對(duì)黃芪-黃精、黃芪-黨參 黃芪，甘，微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》“黃芪……益氣，利陰氣”，《本草經(jīng)解》“黃芪，氣味甘溫。溫之以氣，所以補(bǔ)形不足也；補(bǔ)之以味，所以益精不足也”，《本草經(jīng)解》“黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補(bǔ)形不足也；補(bǔ)之以味，所以益精不足也”，具有補(bǔ)氣益精、利尿消腫的作用，歸肺脾腎經(jīng)。上入于肺，有養(yǎng)陰潤(rùn)肺之功，中入于脾，有滋養(yǎng)脾陰之效，下入于腎，能補(bǔ)陰血填精髓、理虛弱，且能通調(diào)水道，利尿消腫[7]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡，保護(hù)腎臟微組織結(jié)構(gòu)而減少蛋白尿，緩解水腫癥狀[8]，具有抗炎作用，可調(diào)節(jié)糖、脂代謝，抑制纖維化等[9]。黃精，甘平，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，補(bǔ)脾益氣，滋腎填精，《日華子》“補(bǔ)五勞七傷，助筋骨，止饑，耐寒暑，益脾胃，潤(rùn)心肺。單服九蒸九暴，食之駐顏”，《本草易讀》“補(bǔ)中氣而安五臟，益脾胃而潤(rùn)心肺，填精髓而助筋骨”。Chen Y 等[10]從現(xiàn)代藥理作用的角度分析了黃精具有抗糖尿病、保護(hù)腎臟等作用。黃精多糖、黃精皂苷[11]具有降血脂、降血糖及抗病毒、抗炎作用。仝小林院士[12]運(yùn)用黃芪、熟地黃、黃精三味藥配伍治療多種慢性疾病氣血精陰虧虛之證。南征常選用黃芪50 g、黃精50 g 配伍，以補(bǔ)氣益腎養(yǎng)陰，治療慢性腎臟病。本病為慢性虛損性疾病，本虛標(biāo)實(shí)，氣血不足，腎精虧耗為本病的核心。南征主張“虛則補(bǔ)之”，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)氣益腎”，選用黃芪和黃精作為調(diào)節(jié)氣血不足、腎精虧耗的基本藥對(duì)，協(xié)同增效，又常配伍黨參、人參、熟地黃等增加補(bǔ)氣益精的功效，或配伍覆盆子、五倍子等滋養(yǎng)肝腎，收斂澀精，配伍紫河車(chē)粉補(bǔ)氣益精血，滋補(bǔ)虛損，正如《本草求真》所云：“紫河車(chē)，專(zhuān)入肝腎……凡一切虛勞損極，恍惚失志，癲癇肌肉羸等癥，用之極為得宜?！?/p>

2.2 清熱解毒藥對(duì)土茯苓-白茅根、土茯苓-酒大黃、蚤休-爵床 土茯苓-白茅根、土茯苓-酒大黃：土茯苓，甘淡滲利，《本草正義》“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，《本草求真》“功有等于萆薢，治能除濕消水”?，F(xiàn)代研究表明，土茯苓具有利尿[13]，改善糖代謝和腎功能及保護(hù)腎臟的作用[14]。白茅根，味甘性寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》“主勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣，除瘀血、血閉、寒熱，利下便”，《本草綱目》“止吐衄諸血，傷寒噦逆，肺熱喘急，水腫，黃疸，解酒毒”。白茅根能清熱利尿，而達(dá)利水消腫、利尿通淋之功，具有顯著的降壓和利尿作用[15]，還能減少血尿、蛋白尿，減輕病理改變和改善腎功能[16]。趙振昌[17]善用二藥配伍治療慢性腎衰，尤其治療濕熱偏盛者。張佩青[18]運(yùn)用二藥配伍自擬腎炎消白方治療蛋白尿。南征倡導(dǎo)“從毒論治”本病，認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵為“毒損腎絡(luò)、命門(mén)火衰”，故重用二藥土茯苓60 g，白茅根50 g，配伍其他中藥水煎口服，清熱解毒除濕。南征強(qiáng)調(diào)內(nèi)外同治，在口服湯藥的同時(shí)選用土茯苓100 g 配伍酒大黃10 g 等自擬外用灌腸方進(jìn)行治療。大黃苦寒，行氣通腑，泄熱排毒。土茯苓和大黃配伍，祛瘀泄?jié)?，取自《?nèi)經(jīng)》“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”之義，使?jié)岫緩南赂[而出，給毒邪以出路，清升濁降，促使機(jī)體恢復(fù)生理平衡，瘀毒化則病解，邪去則正安。鄭麗莉等[19]認(rèn)為大黃配伍土茯苓能夠增強(qiáng)降濁利濕之功，能有效治療慢性腎衰竭。同時(shí)南征還指出大黃為攻下驅(qū)邪之品，久用易損耗正氣，故宜酒制，增加解毒通絡(luò)之功效，并當(dāng)分清病人體質(zhì)狀態(tài)，或見(jiàn)到因灌腸而導(dǎo)致大便水瀉不適等應(yīng)當(dāng)酌情調(diào)量或中病即止，臨床中須靈活使用。

蚤休-爵床：蚤休，又名重樓，苦微寒，能清熱解毒，消腫止痛?！侗静萸笤罚骸盎钛?，止血，消腫，解毒?！秉S谷香等[20-21]研究重樓對(duì)腎臟疾病的作用，發(fā)現(xiàn)重樓具有保護(hù)腎臟和防止腎臟纖維化發(fā)生作用。爵床，微苦，寒，具有清熱解毒、利濕消腫、活血止痛之功，《閩東本草》“退寒熱，利水濕”，《本經(jīng)逢原》“爵床，善通血脈”。陳清杰[22]采用系統(tǒng)溶劑法對(duì)爵床的抗腎炎活性進(jìn)行篩選研究，得出其主要成分石油醚、乙酸乙酯和水具有明顯抗腎炎活性作用。南征常將蚤休5 g、爵床10 g 配伍使用，以清熱解毒，利尿通淋，治療慢性腎炎之水腫、尿蛋白、尿隱血。臨床中常常發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)咽喉紅腫熱痛等癥狀，常加金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶、馬勃、郁金等清熱解毒利咽，清上治下，上下同治，以增藥效。尿酸增高或有痛風(fēng)石可增加貓爪草、山慈菇清熱解毒消腫，秦艽、秦皮除濕通利。

2.3 通絡(luò)

2.3.1 祛風(fēng)通絡(luò)藥對(duì)全蝎-核桃、蟬蛻-僵蠶 全蝎-核桃：全蝎，味甘辛，有毒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“入足厥陰經(jīng)……非辛溫走散之性，則不能祛風(fēng)逐邪，兼引諸風(fēng)藥入達(dá)病所也?！薄侗静菥V目》：“蝎乃治風(fēng)要藥，俱宜加而用之?！薄侗静菡饕罚骸吧浦鸶物L(fēng)，深透筋骨?！?dú)入厥陰，為風(fēng)家要藥，全用者謂之全蝎?！薄队耖彼幗狻罚骸叭┙钔腹牵饾癯L(fēng)?！比珜?zhuān)入肝經(jīng)，性善走竄，善于搜風(fēng)，通絡(luò)止痛，且能解毒而散結(jié)消腫。研究表明，全蝎能夠增強(qiáng)小鼠的免疫機(jī)能[23]，具有抗炎作用[24]。王勃等[25]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)全蝎能有效改善癥狀，減少蛋白尿，對(duì)于治療慢性腎炎蛋白尿有較好的作用。核桃，甘溫，歸腎、肺、大腸經(jīng)，具有補(bǔ)腎固精、溫肺定喘之功效?！侗静輩R言》：“氣薄味厚沉而降，陰中之陽(yáng)。入手足厥陰經(jīng)血分?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“多含油質(zhì)，將油榨出，須臾即變黑色。為滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)健筋骨之要藥?！薄镀諠?jì)方·卷九十三》諸風(fēng)門(mén)中將全蝎和核桃肉同用治“中風(fēng)手足不遂，肢節(jié)疼痛”?！度数S直指方》風(fēng)緩證治中在蝎附散中加入核桃肉治療肝腎氣虛、風(fēng)入筋骨、手足緩弱者。南征倡導(dǎo)“久病入絡(luò)”思想，認(rèn)為慢性腎臟病蛋白尿的出現(xiàn)常因風(fēng)邪內(nèi)擾，腎絡(luò)受損，腎失封藏，故常選用全蝎3 g，核桃2 個(gè)（帶殼打碎），二藥配伍，搜風(fēng)通絡(luò)，兼能益腎固精。

蟬蛻-僵蠶：蟬蛻，甘寒質(zhì)輕，具有疏散風(fēng)熱之功效?！队耖彼幗狻罚骸跋s蛻……發(fā)表祛風(fēng)，退翳消腫?！薄侗静蓊?lèi)要》：“味辛、氣平，入手太陰肺經(jīng)，發(fā)表祛風(fēng)，退翳消腫?！蓖鹾霉牛骸跋s性蛻而退翳，蛇性穿而祛風(fēng)，因其性而為用?！毖芯勘砻鳎幣湮榫哂锌垢腥?、抗氧化的作用，能夠改善脂質(zhì)代謝，減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖[26]。僵蠶，咸、辛，具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)之功，《玉楸藥解》“僵蠶……活絡(luò)通經(jīng)，祛風(fēng)開(kāi)痹”，《本草思辨錄》“僵蠶劫痰濕而散肝風(fēng)”，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》“僵蠶，性辛溫，辛能散，其功長(zhǎng)于祛風(fēng)化痰，散有余之邪”。蟬蛻和僵蠶均為蟲(chóng)類(lèi)藥，在臨床中應(yīng)用廣泛，這一藥對(duì)最早出自于楊栗山《傷寒瘟疫條辨》所創(chuàng)的升降散，具有疏散風(fēng)熱、息風(fēng)止痙等功效。張宗禮[27]常運(yùn)用僵蠶、蟬蛻治療頑固性蛋白尿。汪慧惠[28]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，蟬蛻和僵蠶均能有效降低系膜增生性腎小球腎炎大鼠24 h尿蛋白。杜雅靜[29]通過(guò)觀察蟬蛻、僵蠶治療系膜增生性腎炎模型大鼠的效果發(fā)現(xiàn)，該藥對(duì)亦能減少蛋白尿，減輕系膜基質(zhì)積聚，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖。南征常用蟬蛻10 g、僵蠶10 g 治療慢性腎臟疾病頑固性蛋白尿者，認(rèn)為二藥均為蟲(chóng)類(lèi)藥，為血肉有情之品，易于人體吸收，且能祛風(fēng)通絡(luò)，正如葉天士所說(shuō)“病久則邪風(fēng)混處其間，草木不能見(jiàn)其效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏絡(luò)逐邪”，吳鞠通所言“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。

2.3.2 活血化瘀通絡(luò)藥對(duì)穿山甲（甲珠）-血竭、桃仁-紅花、益母草-丹參 穿山甲（甲珠）-血竭：穿山甲，咸，微寒，善于走竄，行散走竄，活血散瘀，通行經(jīng)絡(luò)?！侗静菥V目》：“除痰瘧寒熱，風(fēng)痹強(qiáng)直疼痛，通經(jīng)脈?！薄侗静菰傩隆罚骸八扬L(fēng)去濕，解熱敗毒。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無(wú)微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開(kāi)之?！贝┥郊拙哂薪档脱吼こ矶群涂寡椎淖饔肹30]。血竭活血化瘀止痛，止血?！侗静菥V目》：“如人之膏血，其味甘咸而走血，蓋手足厥陰藥也，肝與心包皆主血故爾。河間劉氏云，血竭除血痛，為和血之圣藥是矣?！薄侗窘?jīng)逢原》：“血竭……取以調(diào)和血?dú)猓鵁o(wú)留滯壅毒之患。”研究發(fā)現(xiàn)，血竭素高氯酸鹽可以抑制高糖誘導(dǎo)的人腎小球系膜細(xì)胞結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的表達(dá)[31]，抑制高糖/SGK1 通路，防治糖尿病腎病腎纖維化，保護(hù)腎臟功能[32]。南征常選用穿山甲6 g，血竭3 g 配伍使用，活血化瘀止血，通行經(jīng)絡(luò)。常配伍生地炭、艾葉炭、蒲黃炭、血余炭、側(cè)柏炭等收斂止血藥，或配伍小薊、茜草、地榆、藕節(jié)、仙鶴草等涼血止血，治療慢性腎臟病尿隱血嚴(yán)重者。2020 年6 月5 日，穿山甲被升為國(guó)家一級(jí)保護(hù)野生動(dòng)物，其后《中國(guó)藥典》（2020 年版）中未被繼續(xù)收載，故南征在臨床中常將穿山甲用土鱉蟲(chóng)5 g 代替。

桃仁-紅花：二藥均有活血通經(jīng)、化瘀止痛的功效，用于多種血瘀證?！侗窘?jīng)逢原》：“桃仁，入手足厥陰血分，為血瘀、血閉之專(zhuān)藥，苦以泄滯血，甘以生新血?！薄侗静菡罚骸凹t花，味甘，微苦，氣微涼。陰中微陽(yáng)，惟入血脈，少用可活血引經(jīng)，多用能破血通瘀?！薄稖罕静荨贰疤胰剩黟鲅]，癥瘕邪氣”，《本草征要》“紅花，通調(diào)血脈，去瘀生新”。桃仁具有抗纖維化作用[33]，能夠減緩腎間質(zhì)的纖維化，保護(hù)腎臟[34]；紅花黃色素能夠抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)[35]，減少尿蛋白排泄量，對(duì)腎臟有一定的保護(hù)作用[36]，二藥在臨床中常常配伍使用。《醫(yī)林改錯(cuò)》中共記載方劑33 首，其中桃仁、紅花配伍使用的高達(dá)12首。侯君等[37]研究桃仁紅花煎對(duì)腎損傷的影響，發(fā)現(xiàn)其能夠抑制腎臟Wnt/β-catenin 信號(hào)通路，對(duì)大鼠腎臟損傷具有改善作用。南征常用桃仁10 g、紅花10 g 配伍應(yīng)用，活血通絡(luò)，化瘀止痛，治療慢性腎臟病，瘀血較重者可以選用三棱，莪術(shù)。

益母草-丹參：益母草苦辛，微寒，能夠活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，清熱解毒。研究發(fā)現(xiàn)，益母草能夠明顯改善環(huán)孢素A 引起的腎功能損害[38]，改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，增加腎血流量[39]。曹宗新等[40]通過(guò)對(duì)41例難治性腎病綜合征合并高凝狀態(tài)的患兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，益母草注射液治療難治性腎病綜合征合并高凝狀態(tài)療效優(yōu)于雙嘧達(dá)莫。丹參，苦，微寒，《日華子本草》“養(yǎng)神定志，通利關(guān)脈”，《本草綱目》“活血，通心包絡(luò)”，丹參具有抗氧化、抗纖維化作用[41]。丹參酮ⅡA 可有效改善慢性腎衰大鼠腎病理?yè)p傷，延緩腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展，改善大鼠腎功能[42]。南征常用益母草10 g，丹參10 g 活血化瘀，治療慢性腎臟病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟疾病過(guò)程中有機(jī)體血液的“濃、黏、聚、凝”的特征，這一病理過(guò)程當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)的血瘀范疇[43]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！蹦险鞒珜?dǎo)葉天士“久病入絡(luò)”“久病血瘀”思想，在臨床中運(yùn)用活血化瘀的中藥配伍，善用藥對(duì)，以達(dá)活血化瘀、通達(dá)腎絡(luò)之功。

3 病案舉例

王某，男，51 歲，2010 年5 月9 日初診。主訴：間斷乏力3 年，加重伴眼瞼浮腫4 d。3 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力癥狀，自行休息和口服中成藥（具體不詳）后癥狀稍有緩解，其后反復(fù)間斷性出現(xiàn)乏力、晨起眼瞼浮腫癥狀，未予重視和治療。4 d 前無(wú)明顯誘因上癥加重，并伴眼瞼浮腫，為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，今日來(lái)診?，F(xiàn)癥：乏力，眼瞼浮腫，尿少，怕冷，手足心熱，偶有頭暈耳鳴，惡心，胃脹，反酸，食欲尚可，眠差，大便稀、日行1 次，舌淡暗苔少，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：隱血（-），蛋白（3+）；腎功能：尿素氮7.20 mmol/L，肌酐253.00 μmol/L，尿酸433.00 μmol/L。血壓：140/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。既往史：高尿酸血癥2 年，高血壓病5 年，現(xiàn)規(guī)律口服厄貝沙坦，晨起1 片口服。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，氣陰兩虛兼瘀毒證。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭，高尿酸血癥，高血壓病。治以益氣養(yǎng)陰、益腎解毒通絡(luò)。處方：1）人參10 g（包煎），黃芪50 g，黃精50 g，熟地黃15 g，穿山甲6 g（先煎），血竭3 g（沖服），蟬蛻10 g，僵蠶10 g，絡(luò)石藤10 g，土茯苓60 g，白茅根50 g，檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，益母草10 g，丹參10 g，貓爪草10 g，山慈菇10 g，12 劑，每日1 劑，120 mL，日3 次，水煎飯后口服。2）土茯苓100 g，酒大黃10 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，牡蠣50 g（先煎），黃芪50 g，制附子5 g（先煎），金銀花20 g，6 劑，水煎取汁200 mL，每劑2 d，每次100 mL，睡前保留灌腸。3）紫河車(chē)3 g，日3 次沖服；西洋參，每次5 g 加生姜3 片水煎代茶飲，每日1 300 mL 左右。4）金水寶膠囊，6 粒，日3 次，口服；碳酸氫鈉片，5 片，日3 次，口服。囑患者注意休息，低優(yōu)蛋白、低嘌呤、低鹽飲食，嚴(yán)格遵守一則八法。

2010 年5 月22 日2 診。乏力減輕，眼瞼浮腫好轉(zhuǎn)，余癥狀均有所緩解，舌淡暗苔少，脈沉細(xì)?；颊呷愿形该洝⒎此?，予上方加焦山楂、神曲、麥芽各30 g，炒雞內(nèi)金10 g，柴胡10 g，紫蘇葉10 g，12 劑，水煎口服。余照服。

2010 年6 月3 日3 診。乏力明顯好轉(zhuǎn)，眼瞼浮腫消失，胃脹、反酸減輕。舌暗紅、苔微黃，脈沉。尿常規(guī)：隱血（-），蛋白（2+）；腎功能：尿素氮6.40 mmoL/L，肌酐198.00 μmoL/L，尿酸323.00 μmmoL/L。血壓：130/80 mm Hg。上方去焦山楂、神曲、麥芽，加秦艽10 g，秦皮10 g，12 劑，水煎口服。余照服。

2010年6月15日4診。無(wú)乏力癥狀，余癥狀均好轉(zhuǎn)。舌紅苔白，脈弦。尿常規(guī)：隱血（-），蛋白（-）；腎功能：尿素氮6.1 mmol/L，肌酐79.00 μmmol/L，尿酸181 μmol/L。血壓：125/80 mm Hg。予首方加秦艽10 g，秦皮10 g，6 劑，3 劑研面，加紫河車(chē)粉300 g，混合均勻，炒香封存，每次3 g，日3 次，西洋參水沖服。囑患者注意休息，控制飲食，規(guī)律作息，避免勞累，避風(fēng)寒，嚴(yán)守一則八法。隨訪半年，病情穩(wěn)定，基本痊愈。

按：患者年過(guò)半百，腎氣耗傷，加之多年高血壓病史，故該患者以氣陰兩虛為本，隨著病變的進(jìn)展，濕瘀蘊(yùn)毒，產(chǎn)生濁毒之邪，濕濁瘀毒之邪貫穿病程始終，彌漫三焦，終致腎精不足，毒損腎絡(luò)，命門(mén)火衰，發(fā)為慢性腎臟病。在治療上針對(duì)以上病機(jī)變化，以益氣養(yǎng)陰、益腎解毒通絡(luò)作為本病的根本大法。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！睂?duì)于本病本虛的實(shí)質(zhì)，應(yīng)用藥對(duì)黃芪-黃精補(bǔ)氣益腎，配伍人參、熟地黃以增強(qiáng)益腎氣養(yǎng)腎精之功效，增用紫河車(chē)粉以滋補(bǔ)虛損。對(duì)于肌酐、尿素氮、尿酸等“濁毒”之邪，選用藥對(duì)土茯苓-白茅根、貓爪草-山慈菇、秦皮-秦艽清熱解毒，除濕利尿，結(jié)合土茯苓-酒大黃配伍的外用灌腸方達(dá)到通腑解毒、祛瘀化濁之目的。根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病必瘀”的特點(diǎn)，佐以穿山甲-血竭、蟬蛻-僵蠶、絡(luò)石藤、益母草-丹參等，將活血化瘀藥和蟲(chóng)類(lèi)藥以及藤類(lèi)藥相結(jié)合使用，增強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之力。毒邪久居，伏于腎絡(luò)、膜絡(luò)，當(dāng)以“達(dá)原飲”以透達(dá)膜原經(jīng)絡(luò)，故選用草果、檳榔、厚樸，三味協(xié)同增效，直達(dá)病所，使邪氣潰敗。病程中對(duì)于患者出現(xiàn)的癥狀還需要加減用藥，靈活處理。胃脹不適者加焦山楂、神曲、麥芽、炒雞內(nèi)金消食化積，或加柴胡行氣除熱，疏暢氣機(jī)，惡心較重者加紫蘇葉、黃連等。綜合全方，南征運(yùn)用不同功效的藥對(duì)組合，結(jié)合本病的“毒損腎絡(luò)，命門(mén)火衰”的核心病機(jī)，充分體現(xiàn)了“益腎解毒通絡(luò)”療法的精髓。