1例先天性無(wú)巨核細(xì)胞血小板減少癥患兒行造血干細(xì)胞移植的護(hù)理

凌玥， 許翠萍， 孫嵐嵐， 田敏

(1.山東大學(xué),護(hù)理與康復(fù)學(xué)院, 山東 濟(jì)南，250102；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 血液內(nèi)科，山東 濟(jì)南，250014；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濟(jì)南，250014)

先天性無(wú)巨核細(xì)胞血小板減少癥(CAMT)是一種罕見(jiàn)的遺傳性骨髓衰竭綜合征[1]。CAMT為常染色體隱性遺傳病，多因MPL基因突變而致病[2]。該病一般無(wú)特征性的軀體畸形，新生兒期即發(fā)病，表現(xiàn)為單純性血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞減少或缺失，基因分型不同，其疾病發(fā)展速度不一，進(jìn)展為全血細(xì)胞減少的中位年齡為39月齡，最終可發(fā)展為再生障礙性貧血或繼發(fā)其他骨髓惡性腫瘤[3]。目前，CAMT唯一的根治手段是異基因造血干細(xì)胞移植，若做到早診斷、早治療，則患兒可獲得較高的無(wú)病存活率[4]。山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2022年2月收治1例行造血干細(xì)胞移植治療的CAMT患兒，現(xiàn)將治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 病例資料

患兒，男，5歲，因“反復(fù)血小板減少5年，皮膚出血點(diǎn)增多1 d”入院。出生后不久即出現(xiàn)皮膚瘀青，并對(duì)牛奶、蛋白質(zhì)過(guò)敏，血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)為58×109/L，骨髓穿刺檢查示增生性貧血。5年間，曾口服咖啡酸片、脾氨肽及中藥制劑，有短暫的維持效果，但病情進(jìn)展加重，血小板計(jì)數(shù)最低為3×109/L，送檢基因示MPL基因純合突變，父母均為MPL雜合突變，確診為CAMT。2022年2月5日入院行姐供弟造血干細(xì)胞移植治療，人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型示5/10半相合。入院時(shí)，患兒面色發(fā)黃，下肢、軀體存在彌漫鮮紅色出血點(diǎn)，眼部、咽部充血，咽后壁可見(jiàn)黃白色分泌物，雙肺呼吸音粗。2月10～18日，給予利妥昔單抗注射液+氟達(dá)拉濱+白消安(BU)+環(huán)磷酰胺(CY)+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白進(jìn)行預(yù)處理。2月20日，輸注患兒姐姐外周血干細(xì)胞156 mL(O+供O+)，單核細(xì)胞數(shù)11.305×108/L，CD34含量0.682%，CD34細(xì)胞數(shù)9.071×106/kg。極期持續(xù)14 d，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低0.01×109/L，血紅蛋白最低73 g/L，血小板計(jì)數(shù)最低6×109/L，輸注輻照血小板、輻照紅細(xì)胞對(duì)癥支持治療。預(yù)防移植物抗宿主病(GVHD)采用環(huán)孢素(CsA)、嗎替麥考酚酯，+1 d、+3 d、+6 d和+11 d給予短程甲氨蝶呤靜脈滴注。+5 d開(kāi)始注射人粒細(xì)胞刺激因子刺激造血功能。3月5日，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.97×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.835，順利植入并出倉(cāng)。3月7日，嵌合度為99.40%。

2 臨床護(hù)理

2.1 預(yù)防感染

2.1.1 日常護(hù)理 每日行患兒五官護(hù)理，落實(shí)環(huán)境保護(hù)。實(shí)施護(hù)理查體，及時(shí)處理潛在感染灶。故事書(shū)、玩具、平板電腦和手機(jī)等物品需根據(jù)各自性質(zhì)，分別使用高壓蒸汽滅菌、含氯消毒液浸泡和季銨鹽消毒濕巾擦拭等方式進(jìn)行處理，避免感染。

2.1.2 管路維護(hù) 患兒入倉(cāng)前已置入鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管，置管作為有創(chuàng)操作，是細(xì)菌侵入的重要途徑，需加強(qiáng)管路護(hù)理。給予患兒藥浴前換藥，將穿刺點(diǎn)周圍半徑15 cm內(nèi)的皮膚及管路外露部分充分消毒，并使用無(wú)菌透明敷貼進(jìn)行包裹及固定，藥浴后再次換藥。移植期間強(qiáng)化無(wú)菌操作，按照靜療規(guī)范進(jìn)行維護(hù)，未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 利妥昔單抗注射液 異基因造血干細(xì)胞移植后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一為淋巴細(xì)胞增殖性疾病(PTLD)，兒童、單倍體移植和EB病毒(EBV)均是PTLD的危險(xiǎn)因素，其中EB病毒感染是主要原因[5]?；純阂浦睬暗腅BV載量接近臨界值，為避免移植后發(fā)生PTLD，預(yù)防性使用利妥昔單抗注射液。利妥昔單抗注射液是CD20單克隆抗體，作為一種異性蛋白，極易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，并有可能導(dǎo)致肺損傷，故在用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)抗過(guò)敏治療，同時(shí)密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和病情觀察，備好搶救藥品和物品[6]?；純河盟幤鹗妓俣?0 mL/h，逐漸加速，輸注過(guò)程順利，未發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

2.2.2 BU與CY CY/BU與出血性膀胱炎有一定的相關(guān)性，需要加強(qiáng)水化、堿化及利尿，同時(shí)使用解毒劑美司鈉[7]。按照2 500 mL/m2計(jì)算患兒補(bǔ)液量，減去每日輸液量，向家屬正確指導(dǎo)飲水量，按CY使用的0 h、3 h、6 h和9 h各靜脈注射1次美司鈉解毒，6 h和12 h各靜脈注射1次利尿劑。CY/BU序貫治療會(huì)增加癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性使用抗癲癇藥物是必要的，但仍然存在預(yù)防后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的案例，因此用藥期間需要對(duì)患兒密切監(jiān)護(hù)[8]?；純狠斪U前30 min口服苯妥英鈉，并從用藥前1 d開(kāi)始持續(xù)至用藥結(jié)束后1 d，BU與CY間隔時(shí)間為12 h。通過(guò)精確給藥和密切觀察后，患兒未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.2.3 CsA CsA可以有效降低急性GVHD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，專家共識(shí)推薦有效血藥濃度為150～250 μg/L[9]。-5 d開(kāi)始口服CsA，每周進(jìn)行3次血藥濃度檢測(cè)，由于口服效果不佳，血藥濃度低于90 μg/L，因此改為24 h持續(xù)靜脈泵入，可維持血藥濃度在200 μg/L左右。

2.3 口腔護(hù)理

口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)疼痛、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，并增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患兒正確使用基礎(chǔ)漱口液(益口含漱液+碳酸氫鈉溶液)，在甲氨蝶呤服用次日給予解毒劑亞葉酸鈣靜脈注射，以及亞葉酸鈣漱口液。由于化療藥物的損傷恢復(fù)期較長(zhǎng)，患兒于2月26日(+6 d)開(kāi)始出現(xiàn)口腔黏膜炎，舌右緣出現(xiàn)紅斑，舌系帶處出現(xiàn)白色潰瘍面，疼痛評(píng)估1分，給予碘甘油涂抹(每天3次)，并進(jìn)行紫外線照射治療，彎光導(dǎo)照以18 s起始，每日遞增4 s，5 d為1個(gè)療程。+10 d，口腔黏膜炎愈合。

2.4 營(yíng)養(yǎng)管理

2.4.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 移植治療期間，使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(SCAN)[10]對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。綜合評(píng)估患兒的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理情況、消化道癥狀、飲食攝入情況、近期體重變化及有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，為營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。

2.4.2 合理膳食支持 目前，關(guān)于造血干細(xì)胞移植患者的飲食意見(jiàn)不一，主要包括無(wú)菌飲食及標(biāo)準(zhǔn)飲食[11]。由于CAMT罕見(jiàn)，移植經(jīng)驗(yàn)較少，本院采取高壓無(wú)菌飲食方法，以降低患兒的腸道感染風(fēng)險(xiǎn)。治療期間，每日補(bǔ)充維生素AD滴劑及鈣劑以滿足患兒對(duì)鈣元素的需求，促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)。當(dāng)患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐或食欲下降時(shí)，進(jìn)食全營(yíng)養(yǎng)幼兒配方粉以補(bǔ)充能量。

2.4.3 腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持 美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)推薦充分利用尚存功能的胃腸道，當(dāng)經(jīng)口攝入的能量明顯減少且不能滿足機(jī)體需要時(shí)，建議采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[12]。但當(dāng)患兒的血小板計(jì)數(shù)反復(fù)降到危急值，并伴有潛在胃腸道黏膜損傷時(shí)，管飼操作存在風(fēng)險(xiǎn)，且家長(zhǎng)及患兒難以接受，故當(dāng)患兒攝食量下降50%以上時(shí)，采取經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪乳、氨基酸和維生素等，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間加強(qiáng)管路維護(hù)，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 安全管理

2.5.1 預(yù)防出血

CAMT的發(fā)病機(jī)制決定了血小板減少癥狀的典型性，其中顱內(nèi)出血預(yù)后最差，護(hù)理過(guò)程中需要重視顱內(nèi)出血的預(yù)防。但出血傾向與血小板計(jì)數(shù)之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性，個(gè)體差異性較大，這給出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判增加了難度。當(dāng)患兒血小板計(jì)數(shù)高于10×109/L，家屬預(yù)防出血的警惕性不足，同時(shí)患兒調(diào)皮多動(dòng)，護(hù)士需要反復(fù)宣教，加強(qiáng)巡視和觀察病情，防止其情緒激動(dòng)、大聲哭鬧，做好預(yù)防跌墜的保護(hù)措施。移植期間患兒血小板計(jì)數(shù)最低至6×109/L，出現(xiàn)過(guò)彌漫的皮下出血點(diǎn)，未發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重情況。

2.5.2 預(yù)防非計(jì)劃拔管

有研究[13]表明，造血干細(xì)胞移植患兒非計(jì)劃拔管的發(fā)生率為3.2%～16.3%，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并有效干預(yù)是保護(hù)管路的最有效方法。護(hù)理期間，班班交接導(dǎo)管情況，及時(shí)處理敷貼松脫、穿刺點(diǎn)滲血、管路回血等異常，定時(shí)沖管保持通暢，經(jīng)過(guò)精心維護(hù)，未發(fā)生非計(jì)劃拔管。

2.6 并發(fā)癥管理

植入綜合征(ES)是造血干細(xì)胞移植后中性粒細(xì)胞恢復(fù)初期發(fā)生的臨床綜合征。GVHD是異基因造血干細(xì)胞移植后在重建免疫的過(guò)程中，來(lái)源于供者的淋巴細(xì)胞攻擊受者臟器產(chǎn)生的臨床病理綜合征。急性移植物抗宿主病(aGVHD)可發(fā)生在植活前，最常累及皮膚、肝臟和胃腸道，也可出現(xiàn)彌漫性肺泡出血、特發(fā)性肺炎等不典型表現(xiàn)。+10 d，患兒氧飽和度下降，最低至92%，呼吸急促，肺部濕啰音，體溫38.5 ℃，皮膚散在皮疹。護(hù)士應(yīng)警惕ES的發(fā)生，但癥狀與aGVHD的鑒別較難，而且存在肺部感染的可能，反饋病情后，遵醫(yī)囑進(jìn)行糖皮質(zhì)激素與利奈唑胺抗感染協(xié)同治療，持續(xù)低流量吸氧2 L/min，血氧飽和度維持在98%，密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征及呼吸系統(tǒng)癥狀。+13 d，患兒體溫好轉(zhuǎn)，血氧飽和度不穩(wěn)定，雙肺仍有濕啰音，足量激素效果欠佳，加用巴利昔單抗，抗GVHD治療。+14 d，肺部濕啰音基本消失，血氧飽和度非吸氧狀態(tài)下98%，體溫恢復(fù)，皮疹消退。患兒植入期的癥狀可能由多種因素導(dǎo)致，通過(guò)護(hù)士的細(xì)心觀察、主動(dòng)思考、及時(shí)反饋和正確用藥，其癥狀得到了及時(shí)處理，未發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.7 心理護(hù)理

造血干細(xì)胞移植可根治CAMT，但過(guò)程復(fù)雜，并發(fā)癥多且風(fēng)險(xiǎn)高，患兒及其家長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生各種心理問(wèn)題。因此移植期間，需要同時(shí)關(guān)注他們的心理變化，及時(shí)給予有效干預(yù)。入倉(cāng)初期，通過(guò)播放宣教視頻、護(hù)士演示講解等多模式宣教，使家長(zhǎng)和患兒很快適應(yīng)新環(huán)境，消除其緊張和焦慮情緒。預(yù)處理期間，隨著不良反應(yīng)的出現(xiàn)，患兒的治療依從性降低，護(hù)士采用獎(jiǎng)勵(lì)的方法予以鼓勵(lì)；家長(zhǎng)認(rèn)為自己的突變基因造成患兒的疾病，表現(xiàn)出了自責(zé)，護(hù)士采取敘事護(hù)理的方法，傾聽(tīng)家長(zhǎng)對(duì)發(fā)病、治療經(jīng)歷的敘述，給予正向引導(dǎo)，使其逐漸釋?xiě)?。干?xì)胞采集時(shí)，家長(zhǎng)非常關(guān)注8歲女兒的采集過(guò)程是否順利、身體健康是否會(huì)受影響，此時(shí)采取醫(yī)護(hù)共同疏導(dǎo)的方式，醫(yī)師對(duì)捐獻(xiàn)干細(xì)胞的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，護(hù)士全程跟進(jìn)干細(xì)胞采集過(guò)程，采用照片、視頻等方式及時(shí)與家長(zhǎng)進(jìn)行互動(dòng)，家長(zhǎng)非常感激。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患兒及其家長(zhǎng)的心理困擾得以解決。

3 小結(jié)

CAMT的治療方法包括支持治療、異基因造血干細(xì)胞移植治療、基因療法及替代療法，但支持治療僅能緩解癥狀，基因療法和替代療法的研究尚不成熟，而異基因造血干細(xì)胞移植治療是目前唯一可以根治該疾病的方法。由于CAMT較罕見(jiàn)，全球治療病例有限，國(guó)內(nèi)對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)尚不完善，移植護(hù)理經(jīng)驗(yàn)尤為不足。本案例真實(shí)反映了該病在移植過(guò)程中的患兒病情變化和護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容，可為今后開(kāi)展此類疾病移植治療提供護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。除了移植常見(jiàn)的并發(fā)癥，該患兒植入期還出現(xiàn)了更明顯且更復(fù)雜的病情，經(jīng)過(guò)激素治療、抗GVHD及抗感染治療得到有效控制，此類情況是否與疾病本身有關(guān)，尚需大樣本研究證實(shí)。此外，患兒及其家長(zhǎng)的心理問(wèn)題比較復(fù)雜，分階段實(shí)施個(gè)體化的心理疏導(dǎo)非常必要。