探討張錫純對代赭石的臨床應用

張好元

(濰坊濱海經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)央子街道社區(qū)服務中心 山東 濰坊 261108)

1 治肺-順肺納氣

張氏曰:“胃氣必以息息下行為順,肺氣始能下達無礙?！睆埵显弧澳I虛氣不能固攝,則氣逆上注其于沖脈,沖氣又必上循逆于胃脈,沖氣必兼挾胃氣上逆,并迫于肺氣亦上逆不降,此喘證亦隨之而來。故肅肺之功,張氏首推代赭石,取其重墜之性,以降氣肅肺。如治喘促,張氏“重用生赭石以引沖逆之氣下行,轉(zhuǎn)能納氣補腎,而下焦之氣化壯旺而固攝?！比舸⒖饶嬷C若屬大氣下陷者,又當另論，代赭石當慎用。喘證發(fā)作,病位雖在肺,而其根本在腎。腎不納氣固攝,則沖氣上逆而作喘。此病又與六淫(風、寒、熱等)、痰濁等諸邪氣有關(guān)。諸多醫(yī)家治療喘證之作,多以宣肺平喘、降肺、祛痰濁、納氣為基本原則；然用代赭石之藥治喘證物中者少之又少。如用參赭鎮(zhèn)氣湯專治陰陽兩虛證，見喘逆迫促，有將脫之勢，用人參配伍代赭石相用,有納氣歸原,直達腎源；治療腎不納氣之虛喘,加用山萸肉之“大能收斂元氣”,生牡蠣、生龍骨“固精氣”。如澧泉飲為代表方治腎陰虧虛而作喘,常配生山藥、熟地黃、玄參等；若因猝然惱怒傷肝,至肝氣橫逆挾沖氣上逆,迫肺氣上逆不能肅降而喘者,配伍疏肝之藥龍膽草、連翹、紫蘇子等,諸藥配伍共奏鎮(zhèn)沖平喘之功。

治喘：有痰濁郁于肺竅作喘者，亦有腎虛不納氣作喘者。歷來方論喘僅僅恒責之肺和腎二臟，未有論及之與脾、胃者。胃氣貴以息息下行為宜，有不下降而上逆者，并迫于肺而氣上逆則可作喘。遂張氏主張從中焦脾胃入手治療喘證的論點，也是值得后世臨床借鑒的。張氏觀察到，生赭石的沉重下墜之力最勝，蓋能鎮(zhèn)沖胃之氣上逆，開胸膈、墜痰涎、止嘔逆、通燥結(jié)，配伍相得益彰，誠有捷效。元氣虛弱之人和人參通用。若治陰陽虧虛之證，見喘逆氣促，見元氣將脫離之勢；及腎虛不固攝，沖氣上逆，引起胃氣不降，則是參赭鎮(zhèn)氣湯；此外，有腎陰虧虛證不能納氣，時時咳逆上氣見虛勞發(fā)熱、或喘逆或咳嗽，脈數(shù)弱的醴泉飲，以滋補臟腑之陰為基礎，用人參以補氣分，與涼潤者玄參、天冬等同用；而且，由于人參具有溫補之性，與肺氣上逆的咳嗽喘逆者不相宜，所以必然配伍生赭石以蓋其升浮之性，直使人參之補益之力直下達涌泉，更可令下焦真元氣得補，得人參之補元氣峻補而頓旺，自能令上焦之逆氣浮游之火下潛也。一種治療虛勞喘逆、食欲不振的滋培湯，方中重用以滋脾之陰為主的生山藥，更佐以白術(shù)以理脾之陽；脾與胃臟相依，凡補益脾陰之藥均可補胃。而究之臟腑異用的主要表現(xiàn)形式，脾臟其主要作用是健運磨積，宣通津液為主；胃當以腐熟水谷、傳化糟粕為要。如服補益之藥，久久不愈，壅滯其傳送下降之機，則胃氣易反上，故宜佐以降胃之藥，方中之赭石，則為重墜之藥，并配伍陳皮、牛蒡等均可清痰涎利肺氣，與山藥、玄參并用，又為養(yǎng)肺止咳的之品。魯兆麟等[2]臨床中善用代赭石以治喘,每獲良效。

2 治胃-降逆止沖

張氏認為:“降胃要藥,當推赭石。”嘔噦、呃逆、噎嗝、吐衄等諸證皆為胃氣上逆而作。其生赭石為治療嘔吐、呃逆首選,他認為赭石質(zhì)重沉潛,善鎮(zhèn)逆氣。“此藥重墜之力最勝,能鎮(zhèn)胃氣沖氣上逆,開胸膈,墜痰涎,止嘔吐,通燥結(jié),用之得當,相得益彰，誠有捷效[3]”。臨證中或先以吞服單味赭石止嘔吐,再配以他藥消除病因；或以此藥為主遣方調(diào)暢氣機,主要依賴其重墜之功。與補氣之黨參或人參相伍大補脾胃之氣而降胃,用參赭培氣湯治膈食、鎮(zhèn)逆湯止嘔吐不止、更有救霍亂之急救回陽湯等,皆參赭伍用。

張氏論:“選生赭石治吐衄血之證當以降胃降沖為主藥,當最為有效?！薄秲?nèi)經(jīng)》謂陽明厥逆，則吐衄。吐血、衄血之證由于胃中內(nèi)蘊積熱,胃氣挾沖氣共同上逆,熱灼血絡外溢所至。故“無論何種原因的吐衄之證,遣方用藥皆以赭石為主,而隨證制宜… …未有不愈者”。張錫純認為:但知用功淺力薄之半夏、蘇子、瓜蔞仁、竹茹、厚樸、枳實等諸品以降胃氣上逆,然不知重用赭石,取其捷效。其寒涼沉重下墜之性,直折沖胃之氣上逆,故“氣安而血自安矣”。無論寒、熱、虛、實何種吐衄血者, 皆當以生赭石為主,審因論治,合理配藥,皆能獲良效。如由熱邪導致者,當配以清胃瀉火涼血止血之炒蔞仁、竹茹、炒牛蒡子等；因寒而見者,用溫陽止血干姜、生白術(shù)；如腎陰虛損、沖氣不攝者,配生山藥、山茱萸補虛攝沖。降胃通腑治便秘。皆因胃氣、沖氣上逆不下降者，張氏習用代赭石以降胃通腑，如赭遂攻結(jié)湯和在論腸結(jié)治法中配伍芒硝、甘遂，未有不隨手奏效者。

張氏謂沖氣上逆致病甚多，醫(yī)者卻很少有知道他致病。能知其病，亦不能知其因，而能知其用，則不知其意。奇經(jīng)八脈中沖脈者，當屬其之一，其脈在胞室之兩旁，與任脈相貫連，為腎臟之輔，氣化相通。是以腎虛之人，沖氣上逆而不能收斂，遂有上沖之弊。況沖脈之上當隸屬陽明胃府，因沖氣上逆，致胃氣上逆而失其息息下行之常，或轉(zhuǎn)而上逆，不能下行，阻塞飲食；或多化痰涎；或致腹中膨膨脹悶、噦氣、呃逆連綿不止；或甚則兩肋疼脹；更有頭目眩暈頭痛等。若脈見弦硬而長者，乃肝脈之征象。蓋沖氣上逆之證，常見有腎臟之虛者；然有素性多暴怒之人，其肝氣之橫沖暴發(fā)，肝氣恣橫，橫挾沖胃之氣上迫，故脈亦見此之象。治此以斂沖、鎮(zhèn)沖之藥為主，降胃、平肝之藥佐之。其脈見數(shù)而有熱者，輔以生地等滋陰血退虛熱之品。張氏謂生赭石能平肝氣、降胃氣、鎮(zhèn)沖氣。而龍骨，牡蠣之性，皆能鎮(zhèn)肝、平肝斂沖，治痰原非所長；而陳修園謂治痰之神品尤選龍骨、牡蠣二藥，他藥用之多不見誠效，用此治痰之征，則效驗顯著。故治痰涎，因沖氣上沖而致，生龍骨和生牡蠣二藥不僅能收斂沖氣，更有引導痰涎下行之力。蓋修園原謂其能導引逆上之游火、泛濫之水，下歸其宅，故能治痰。夫火逆上，水泛濫，其中有沖氣上逆也。張氏對沖氣上沖得詳細論述，甚至對臨證用藥物頗有指導意義。針對胃氣不降，張氏謂陽明胃腑氣貴以息息下行為恒常。為其息息下行也，傳送所化飲食達于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達于大腸，出為大便。此乃人身氣化之自然，自飛門以至魄門，一氣營運而無所窒礙者也。如見胃氣轉(zhuǎn)上逆不下行者，其致病之因，或因性急暴怒，肝失疏泄，致肝膽氣逆上迫；或因腎虛不攝，腎失納氣，沖氣上逆上沖，肝膽沖氣之排擠于胃，胃氣不能息息下行為常，轉(zhuǎn)而上沖。若沖逆之氣習為故常，其和降之能力盡失，雖無他疾之氣排擠之時，亦常常因蓄極之時而自上逆。若飲食入胃中不能慣送下行，上為呃逆脹滿嘔吐，下為腹痛便結(jié)之勢。而為醫(yī)者，不以其病因在胃府之氣上逆上沖之氣不降，素投以消脹除滿之藥，藥力消而脹滿依就。用治通便瀉下之劑，今日見通下而明日復如故，久之諸證百出，或見嘔噦，或見呃逆，或是吐衄，或有胸膈煩熱，或有頭目眩暈，或見痰涎壅滯，或見喘促和咳嗽，或警惕不安，種種之證繁亂紛紛，則治之少有治愈。只知其病之因是由胃氣上逆而不降者，而所選降胃之藥如半夏、蘇子、蔞仁、竹茹、厚樸、枳實諸藥，平淡無奇，藥輕力小也。張氏在自己幾十年的經(jīng)驗基礎上，要治此病，不可用煅赭石。對此證，蓋生赭石的專長有六：一者其沉重下墜之力可引胃氣下行,二者能引胃氣直達腸中以通下大便。三有重墜之力能收斂沖氣使之不上沖。四者能克制肝木之橫恣，使肝陽不上干。五者能引浮越之相火下潛行，胸膈煩熱、頭目眩暈自除。六者其力能降胃通便，引火下行，而性非寒涼開破，分毫不傷正氣。所以，治療沖胃之氣上逆而氣不降，首選生赭石。例如，用鎮(zhèn)逆湯治療嘔吐，以及參赭培氣湯治療膈食等赭石的用法都是有講究的，張氏則主張生用，張氏則認為這兩種方法都適合生用，張氏則認為這兩種方法都是有區(qū)別的。邵東平[4]在多年臨床應用中,選用以代赭石為主治療膽汁反流性胃炎,隨證靈活加味,治之得法,每獲良效。

3 治肝-鎮(zhèn)肝潛陽

張氏指出:內(nèi)中風緣由“因肝木失和,風自肝起”。凡中風之病或有此征兆者而脈象現(xiàn)弦長有力,即首當以鎮(zhèn)肝息風。生代赭石屬金石之品,金本克木,其沉重之性最著,鎮(zhèn)肝息風之力尤顯,故當為必用之藥。書中鎮(zhèn)肝息風湯和建瓴湯等悉此藥為主,輔以牛膝、生龍骨、生牡蠣,引血下行,俾肝平風息,氣順血和。中風一證,《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》曰:“血之與氣,并走于上,此為大厥,厥則暴死。氣反則生,氣不反則死。”此方法適用于肝陽暴動上亢、沖氣上逆、痰火上擾神明所至的類中風、癲癇、怒狂等疾病。平肝熄風是治內(nèi)中風大法。張氏對類中風的形成“誠以肝陽脫而上沖，并夾持氣血上擾腦部神明，選藥當以鎮(zhèn)斂肝火,寧熄內(nèi)風,引上沖之氣血歸還本源,其證猶可挽回?！睂x用引血下行的藥物中,張氏認為生龍骨配生牡蠣雖能斂火平肝、熄風潛陽但收澀之力弱,惟赭石有速下達之力,使上逆之氣血隨之而下潛。以鎮(zhèn)肝熄風湯為代表方治療中風之上盛下虛之證,伴有痰火氣血上擾神明時,則重用生赭石以必輔以補益之人參、地黃、山藥等諸藥,使其之力直趨下焦,“而上盛下虛之危機旋轉(zhuǎn)甚速莫不隨手奏效?！薄︻愔酗L治療張氏發(fā)前人未所見。另對癲狂和癇氣的治療又以平肝墜痰為主。是癲者, 見證性情顛倒,失其是非之明?？裾?人無所畏懼,當見妄為妄言。張氏認為癲狂的發(fā)病原因“為痰火上擾清竅,臃塞竅絡其心與腦不相連,以致心腦不通,神明皆亂?！敝委熒鲜滓源魇林叵聣嬛?攝引痰火下行,暢通竅絡之塞,則心與腦能順通為理,神明之機自當復其舊。又當配祛痰降火之藥,有大黃、半夏、郁金、甘遂等。癇證的機理,張氏認為“莫不氣機上逆,痰涎上涌”。如磁朱丸中生赭石、半夏,“諸藥合用,共湊理痰,降沖鎮(zhèn)氣之功”。

4 治心-寧心安神

張氏認為“人之元神藏于腦,人之識神發(fā)于心”,“人之神明,原在心與腦兩處”。如神識不明、眩暈驚悸、精神昏瞀、失眠蕩漾、癲狂譫語之類疾患病位皆在心腦?！秲?nèi)經(jīng)》謂“心者君主之官，神明出焉”。生赭石色赤歸心肝,含三氧化二鐵合物,能補益心血,且質(zhì)沉重,“入心中導心陽下潛，使之歸藏于陰，以成寐”,另有導火墜痰之效。固張氏善用代赭石治心腦病變。如以代赭石合山藥治心悸不寐、又安魂湯治驚悸不眠、龍蠔理痰湯治神志不明等皆不離代赭石。王玉霞等[5]用澤瀉赭石湯加味治療梅尼埃病,方中也重用代赭石,獲得顯著療效。取其生代赭石有沉重鎮(zhèn)降逆、平肝潛陽、安神、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功用。

5 治痰-墜痰利竅

張氏把代赭石作為墜痰逐滯要藥,故對痰涎壅盛等證必放膽使用?！捌浔拘再|(zhì)沉重鎮(zhèn)墜之力善攻下有形滯物?！痹我恍南陆詾樘迪炎铚咭娦仉鯘M悶、飲食不下、脈象滑實者,赭石四兩”而效。又如張仲景有治痰熱結(jié)胸的大陷胸湯和丸,然后人多畏其方中之甘遂之毒性,張氏則另辟捷徑，選“赭石、蔞仁、蘇子,替代大陷胸湯、丸,屢試屢效… …對于輕癥，可將減半方中藥量以代小陷胸湯, 較小陷胸湯更藥專力宏”。自述“自擬此方以來,救人多矣”。

6 治血-補血涼血養(yǎng)血

張氏曰:“陽明厥逆,胃腑氣血必有膨脹之弊,此血管之所以易破也。降其逆氣,血管之破者自閉。”代赭石與鐵銹相似，鐵銹能補血，故此能補血。生代赭石性微涼,能生血涼血,其沉重下墜,善鎮(zhèn)沖逆之氣而止嘔吐,方中以鎮(zhèn)沖逆降胃氣,生龍骨、生牡蠣、山茱萸三藥皆收澀止血,佐以善理血化腐生新之三七取其使損傷之處易愈。孫海潮等[6]以補絡補管湯加代赭石治療上消化道出血40例,收效良好。

綜上所述，張氏在臨床中善用代赭石治療,“是以調(diào)臟腑之功能,使之適得其平”,皆在取沉重降沖之性。故臨床中見沖逆上者,不論肺、胃、肝、心,或間夾氣血痰濁火熱之邪,俱可放膽用之。如脈現(xiàn)沉濡或遲,癥見虛弱無力、大便稀溏較頻者,要慎用,恐氣陷而犯虛虛實實之弊?？v觀張氏善運用赭石,要掌握其專長,發(fā)揮其特性。對病深而重者, 主張投用大劑量,病輕者減量;能衷中參西,精于辨證,不拘舊法,放膽屢用,萬無一失。余臨證多年,深得其用法之妙,且每每收效。遂對張錫純,油生敬意,仰之彌高。余以為張錫純用藥之精,至今乃至將來仍不乏借鑒意義。