超聲在深靜脈血栓中的應(yīng)用進展

付 雪 周 軍

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科， 湖北 宜昌 443003)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是一種全球性疾病，由深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)組成，其中DVT 常常發(fā)生于下肢深靜脈[1-2]，其形成與靜脈管壁受損、靜脈血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[3]。在擁有3億人口的6個歐洲國家中，每年發(fā)生近50萬例DVT[4]。下肢DVT患者主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、色素沉著及潰瘍等血栓后綜合征，嚴重可導致患肢殘疾[5-6]。血栓脫落是引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的主要原因，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛或呼吸困難，通常會危及患者生命。根據(jù)血栓形成的時間，臨床上將血栓分為急性期(血栓形成后2周以內(nèi))、亞急性期(2周至6個月)和慢性期血栓(6個月以上)。不同時期血栓的臨床治療方法和預(yù)后存在差異，因此對其作出及時的診斷及評估顯得尤為重要。臨床醫(yī)生主要借助影像學檢查來識別DVT，“靜脈造影術(shù)”是診斷DVT的金標準，但由于其價格昂貴且具有輻射性和侵入性，難以在臨床推廣應(yīng)用[7]。超聲具有安全、無創(chuàng)及可重復性強的特點，是診斷及評估DVT的一種重要方法。本文主要對不同超聲技術(shù)在DVT疾病中的應(yīng)用價值進行綜述。

1 常規(guī)超聲在DVT中的應(yīng)用

常規(guī)超聲技術(shù)包括二維灰階超聲和多普勒超聲，是篩查DVT的首選影像學方法[8]。有學者研究了1 233名病理診斷為DVT的患者，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲檢出1 097例，其檢出率為88.97%[9]。

二維灰階超聲是一種灰度調(diào)制型超聲，當血管內(nèi)血栓形成時，二維灰階超聲主要表現(xiàn)為靜脈血管腔內(nèi)出現(xiàn)血栓樣回聲和血管腔不可被壓癟。急性期血栓表現(xiàn)為低回聲，血栓填充在靜脈管腔中使管腔局部擴張，其管徑通常大于伴行動脈管徑。隨著時間的延長，血栓進入慢性期時，其回聲稍增高，靜脈管壁纖維化、管腔變細，有時可見到側(cè)支循環(huán)形成[10-11]。

多普勒超聲是利用多普勒效應(yīng)的原理顯示臟器內(nèi)血流情況的技術(shù)，主要包含彩色多普勒和頻譜多普勒。DVT形成時，彩色多普勒上顯示為血流信號消失或者血流信號充盈缺損而呈現(xiàn)“軌道征”，當有側(cè)支循環(huán)形成時可以顯示側(cè)支循環(huán)的血流信號。頻譜多普勒常表現(xiàn)為波形缺乏自主性和呼吸期相。在肢體遠端按壓沒有血栓的靜脈血管時，頻譜多普勒上可以見到一個尖銳“峰樣”血流信號，如果“峰樣”血流信號鈍化或缺失，則提示按壓處近端靜脈血管阻塞或者血栓形成[12]。新鮮血栓因?qū)ρ鼙谡掣讲焕喂?，使用探頭加壓時易造成血栓脫落而致PE。因此，檢查時不宜一開始就采用探頭加壓，應(yīng)先使用彩色多普勒檢查，且檢查過程中動作應(yīng)盡量輕柔，避免血栓脫落造成組織和器官栓塞[13]。彩色多普勒有助于評估血栓形成段靜脈血管(即非閉塞性DVT)的殘留血流量，并有助于確認無法進行壓迫操作的段靜脈血管(例如腔靜脈)是否通暢[12]。綜合使用二維灰階超聲和多普勒超聲可提高常規(guī)超聲對于DVT的診斷效能[14]。

2 超聲造影在DVT中的應(yīng)用

超聲造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)技術(shù)是通過將含氣的微泡造影劑注射入血管內(nèi)，人為在血管內(nèi)形成一種聲阻抗差極大的液-氣界面，增強后散射的強度，從而提高超聲圖像分辨率。CEUS無輻射，患者耐受性好，可以實時增強顯像，并且能夠彌補因肥胖、軟組織水腫或局部嚴重炎癥導致常規(guī)超聲圖像質(zhì)量欠佳的缺陷[15-16]。Smith等[17]共研究了60條靜脈血管，常規(guī)超聲完全顯示了43條，顯示率為71.6%，CEUS完全顯示了55條，其顯示率為91.6%，表明CEUS可以改善下肢深靜脈的可視化，增加DVT的確診率。

當血管內(nèi)沒有血栓時，造影劑微泡呈高回聲，迅速且均勻充盈整個靜脈管腔，于管壁邊緣出現(xiàn)一線樣低回聲帶；當血栓為附壁血栓時，造影劑分布不均勻，高回聲的造影劑與管壁之間可見低-無回聲的血栓影像；當血栓完全堵塞靜脈血管時，檢查段血管無造影劑通過[18]。鄭毅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，治愈組、顯效組及有效組的DVT患者溶栓后3天、5天下腔靜脈內(nèi)造影劑峰值強度及曲線上升支斜率與溶栓后1天相比，具有統(tǒng)計學差異。表明超聲造影技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)下肢DVT患者血管再通后血流灌注的細微改變，超聲造影灌注參數(shù)可評價下肢DVT置管溶栓療效。

3 超聲彈性成像技術(shù)在DVT中的應(yīng)用

超聲彈性成像技術(shù)是在超聲成像技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項新技術(shù)。通過非侵入性地機械作用或者超聲波對組織施加壓力，計算組織的變形程度來評價組織硬度，從而推斷組織的物理特性及組成成分[20-21]。超聲彈性成像技術(shù)于1991年由Ophir 等[22]學者首次提出，主要分為應(yīng)變彈性成像(strain elastography，SE)和剪切波彈性成像(shave wave elastography，SWE)。目前彈性成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、前列腺、肝臟和血栓的成像[23]。在血栓中的應(yīng)用主要是通過評估血栓的彈性特征推測血栓的形成時間及臨床分期，彌補常規(guī)超聲不能對血栓進行分期的缺陷[24]。綜合使用常規(guī)超聲和彈性成像技術(shù)可以為臨床治療提供更多的指導信息。

3.1 應(yīng)變彈性成像

SE也稱為準靜態(tài)彈性成像或?qū)崟r彈性成像，是操作者借助探頭對組織施加一定的機械壓力，使組織發(fā)生變形，經(jīng)過數(shù)字處理，獲取受檢組織受壓前后形變圖像的一種成像技術(shù)[25]。SE的評價方法主要有應(yīng)變比值法和彈性5分法。

應(yīng)變比值法是一種半定量法，通過計算感興趣區(qū)域與周圍組織的變形比獲得。應(yīng)變比值越大，組織越硬，反之組織越軟。Mumoli等[26]采用彈性指數(shù)來代表血栓的相應(yīng)變比值，分別對應(yīng)于0(最硬)到6(最軟)之間的絕對值。結(jié)果顯示，急性期血栓有相似的彈性性質(zhì)。其中急性期股靜脈血栓的平均彈性指數(shù)為5.09±0.38，急性期腘靜脈血栓的平均彈性指數(shù)為4.96±0.47。同樣的，慢性期血栓也有相似的彈性性質(zhì)。慢性期股靜脈血栓和慢性期腘靜脈血栓的平均彈性指數(shù)分別為2.46±0.66、2.48±0.59。急性期和慢性期之間的差異非常顯著(P<0.001)，急性期血栓的應(yīng)變值更小，彈性指數(shù)更高，表明SE可用于區(qū)分急性DVT和慢性DVT。

彈性5分法是一種定性法，不同彈性的組織采用不同顏色的圖像表示。彈性較大的組織顯示為紅色，中等彈性和低彈性組織則分別顯示為綠色和藍色。Yi等[27]通過SE分析了132例下肢DVT患者，研究顯示急性期血栓形成組中有70.9%病例呈紅色，亞急性期血栓形成組中62.8%病例呈綠色，在慢性期血栓形成組中67.6%病例呈藍色；急性期、亞急性期和慢性期血栓組的平均應(yīng)變比值分別為0.19±0.13、0.97±0.33和4.07±1.33，三組之間的差異有統(tǒng)計學意義。此研究表明，SE可以對下肢DVT進行分期，為臨床治療提供指導。

3.2 剪切波彈性成像

SWE是一種動態(tài)彈性成像技術(shù)，它借助聲波的聲輻射力來刺激組織振動，產(chǎn)生剪切波，通過測量剪切波在組織中的傳播速度，采用楊氏模量值對組織硬度進行量化。組織硬度越大，剪切波傳播速度越快，同時其對應(yīng)的楊氏模量值越大。

洪登科等[28]采用SWE對股總靜脈血栓患者進行分析，研究表明急性期、亞急性期和慢性期股總靜脈血栓的平均楊氏模量值分別為7.90 kPa、14.60 kPa和19.10 kPa，且兩兩之間的差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結(jié)果提示，不同時期血栓的硬度不同，血栓硬度隨著時間延長而增加，SWE可以評估血栓的分期。Mfoumou等[29]首次采用無創(chuàng)動態(tài)彈性成像技術(shù)SWE評估兔頸靜脈內(nèi)血栓，于2周內(nèi)每天測量血栓的楊氏模量值。結(jié)果顯示，平均楊氏模量值從1.0±0.6 kPa(手術(shù)后10 min)變化到5.3±1.6 kPa(手術(shù)后120 min)，再從7.9±2.8 kPa(手術(shù)后1天)變化到25.0±6.8 kPa(手術(shù)后14天)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間延長血栓相應(yīng)的楊氏模量值增加，表明血栓組織的硬度隨著時間延長而增加，SWE可動態(tài)監(jiān)測血栓成熟情況。

3.3 SE與SWE在評估DVT中的比較

SE是一種靜態(tài)彈性成像技術(shù)，主要有定性和半定量評估法，操作方法簡捷，臨床應(yīng)用范圍較為廣泛，但檢測過程中依靠操作者手動加壓，檢測結(jié)果具有一定的主觀性[30]。同時，SE對于急性期血栓存在因加壓操作造成血栓脫落，導致肺栓塞的風險。SWE是一種動態(tài)彈性成像技術(shù)，檢測過程中無需操作者手動加壓，可以客觀的定量評估血栓硬度。但是當檢測部位水腫或者炎癥比較嚴重時可能會影響剪切波的傳播速度[31]，進而對檢測結(jié)果造成一定影響。

4 展望

超聲具有安全、操作簡單、可重復性強的特點，是診斷DVT的首選影像學方法。不同的超聲技術(shù)在DVT中的應(yīng)用價值不同，綜合使用多種技術(shù)可以提高其對DVT的診斷及評估效能。目前，彈性成像技術(shù)在DVT中的應(yīng)用依然受到操作者和患者條件的限制，仍需要大樣本臨床研究及規(guī)范的統(tǒng)一操作標準，以提高其在DVT中的應(yīng)用價值，從而更好地服務(wù)于臨床治療工作。