毛宇湘主任醫(yī)師治療結(jié)腸黑變病經(jīng)驗探微

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

王 旭 魏美美△ 楊松波 劉啟明 陳 賢△ 毛宇湘△(石家莊 050091)

提要 結(jié)腸黑變病(MC)是指結(jié)腸黏膜色素沉著所引起的非炎癥性疾病，其發(fā)生與長期服用“蒽醌類”瀉藥關(guān)系密切。中醫(yī)學(xué)無明確對應(yīng)的病名，常據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸為“便秘”“腹脹”“腹痛”等。西醫(yī)學(xué)治療MC常以對癥治療為主；近年來中醫(yī)對MC愈加重視。毛宇湘主任醫(yī)師認(rèn)為MC多與肺、脾、腎功能失調(diào)，致氣血津液運行不暢，邪滯腸腑，致大腸傳導(dǎo)失司，大便不通，不通則痛，氣積而脹。治療上以標(biāo)本兼顧、虛實并重、內(nèi)外并行的思路治療，取效頗佳。

結(jié)腸黑變病(MC)是指結(jié)腸固有膜內(nèi)巨噬細(xì)胞含有脂褐素樣物質(zhì)的一種黏膜色素沉著性病變，是一種少見的非炎癥性、良性、可逆性疾病。隨著人們的生活方式及電子結(jié)腸鏡技術(shù)的普及，MC的檢出率顯著提升且呈現(xiàn)年輕化的趨勢。大量關(guān)于大腸黑變病的研究表明，其發(fā)病原因可能與長期應(yīng)用刺激性緩瀉劑相關(guān)(以蒽醌類瀉藥最為常見)[1-2]。年輕女性常用的減肥美容類產(chǎn)品中常含蒽醌類藥物，這也是MC年輕化的主要原因。已有研究發(fā)現(xiàn)：大腸黑變病與結(jié)腸癌有著相似的發(fā)病位置(主要發(fā)病于結(jié)腸的末端，其次在橫結(jié)腸和盲腸)；對于已患結(jié)腸癌患者，其遠(yuǎn)端區(qū)域色素沉著的強(qiáng)度高于近端區(qū)域[3]。此外，Mori、Van Gorkom 等利用動物實驗通過證明蒽醌類藥物的代謝途徑，證明了蒽醌類藥物可以提高原發(fā)性肝癌和結(jié)腸腺瘤性息肉的發(fā)病率[4-5]。因此，越來越多的醫(yī)師對于MC的早期治療愈加重視，西醫(yī)學(xué)常用聚乙二醇4000散、促胃腸動力藥或微生態(tài)制劑等治療，但其需長期服藥，停藥后易復(fù)發(fā)，且常常引起惡心、腹脹等不良反應(yīng)。而從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，利用中醫(yī)中藥治療本病，具有獨特優(yōu)勢，張蜀從脾胃、謝晶日教授從肝脾論治MC、李元學(xué)益氣養(yǎng)陰法治療MC、孫曉娜從活血化瘀法論治MC均取得了一定的療效[6-9]。毛宇湘主任醫(yī)師，從事脾胃病研究近40年，對MC有較深的認(rèn)識，現(xiàn)將論治經(jīng)驗予以探析。

1 病因病機(jī)

MC在中醫(yī)古籍中并無明確對應(yīng)的病名，故常根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸為“便秘”“腹痛”“腹脹”等范疇。毛師認(rèn)為在日常生活中，人們不良的飲食習(xí)慣、情緒壓力過大、不喜運動是本病發(fā)生誘因；而肺脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生、氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)是本病發(fā)生之根本。毛師認(rèn)為本病病位在大腸，與脾肺腎關(guān)系密切。

1.1 脾肺腎功能失調(diào)為發(fā)病基礎(chǔ)

1.1.1 脾胃虛弱，水谷不運：毛師認(rèn)為MC多見于老年人，是因其年老體虛，脾胃虛弱，無力運化水谷精微，令九竅失養(yǎng)，加之常用大黃、番瀉葉、虎杖、決明子等寒涼瀉藥，損傷脾陽。《素問·玉機(jī)真藏論篇》言:“脾不足，令人九竅不通?！本鸥[失養(yǎng)，閉塞不通，大便不行。《臨證醫(yī)案指南·脾胃門》曾言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”脾胃升降失調(diào)，水谷精微不化，水精不布，氣運不暢，則見大便難行，腹部脹滿等癥狀。

1.1.2 肺失宣肅，糟粕不通：大腸為六腑之一，主津，傳導(dǎo)糟粕，若邪滯腸腑，則影響氣血津液之運行，氣機(jī)升降失調(diào)，肺的宣肅功能難以正常運行；若肺失肅降，則大腸傳導(dǎo)失司，致便秘愈甚，纏綿難愈。恰如《周慎齋遺書·陰陽臟腑》中所說：“濁氣在上，則填實肺氣，肺氣不能行降下之令，故大便閉?！?/p>

1.1.3 腎氣虧虛，滋養(yǎng)不能：毛師認(rèn)為腎在色為黑，腎虛則腎色外露，結(jié)腸色素沉著。而年老體弱或苦寒藥物損傷脾胃，日久及腎，傷及本源，大腸氣化無力，水谷糟粕不能排出，導(dǎo)致了本病的發(fā)生發(fā)展，《景岳全書》謂：“命門(腎)為元氣之根，為水火之宅。”腎寓真陰而涵真陽，故又稱：“五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！比裟I陽不足則不能溫煦，蒸騰氣化失司，水飲精微不得吸收以溫養(yǎng)腸腑；腎陰虧損則難以滋助腸道，日久則腸液枯竭。正如《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》言：“大便秘結(jié)，腎病也?！?/p>

1.2 實邪阻滯腸腑 為本病發(fā)生的關(guān)鍵毛師認(rèn)為，隨著人民生活水平提高，喜食油膩厚味之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，從而增加了本病發(fā)生的機(jī)率。濕性重濁黏膩，易阻礙氣機(jī)；熱邪易耗氣傷津，熱邪傷于胃腸，使腸道干澀。而濕邪與熱邪常相互膠結(jié)，合而為患，致糟粕壅滯腸腑，則有排便不凈感，大便黏膩不爽。若患病日久，氣機(jī)不暢，精血不疏，日久成瘀，阻滯腸間，耗傷津液，腸道失于濡養(yǎng)，大便干結(jié)不行，可見到腹痛，痛處固定不移，舌紫黯或有瘀斑、瘀點。同時，情志變化在MC的發(fā)生發(fā)展中也起著重要的作用，七情內(nèi)傷影響氣機(jī)的升降疏布，如《素問·舉痛論》云：“余知百病皆生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！比粑逯具^極，氣機(jī)升降失常，臟腑功能失調(diào)，氣血運行失常，影響大腸的傳導(dǎo)功能，影響氣血津液的運行疏布，可見腹脹。

2 治療思路

2.1 調(diào)補(bǔ)三臟 “肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，肺與脾與氣的生成有密切關(guān)系，亦與水液運行疏布有關(guān)。肺與腎關(guān)系密切，素有“肺腎同源”“金水同源”之稱，二者關(guān)系主要體現(xiàn)在水液代謝、氣機(jī)升降與陰陽互資3個方面。腎與脾相互資助、相互依存，腎為先天之本，藏精氣，主生長發(fā)育與生殖；脾為后天之本，氣血生化之源。肺脾腎三臟相互影響，彼此聯(lián)系，因此治療之時亦常選兼入多經(jīng)之中藥。如太子參入脾肺經(jīng)，山藥歸脾肺腎經(jīng)。

2.1.1 健脾益氣以助運：治療MC時毛師認(rèn)為，脾主運化，助胃腸道吸收水谷精微以濡養(yǎng)；胃主通降，促進(jìn)飲食物的消化及糟粕的排泄。故根據(jù)脾胃生理特性，在治療時常采用健脾運胃之法，培補(bǔ)后天之本，常用白術(shù)、太子參、山藥、茯苓等藥，以健運脾胃。白術(shù)為健運脾胃之要藥，善健脾益氣，被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。太子參入脾肺經(jīng)，善補(bǔ)益脾肺之氣，生津潤肺的功效，亦能提高免疫功能，且對改善消化吸收功能有一定幫助。山藥味甘性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，《本草綱目》中謂山藥可“益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰涎，潤皮毛”，研究證明，山藥各劑量組能使小鼠腸道P物質(zhì)含量降低，從而使腸液分泌增加，使糞便軟化，起潤滑作用；還能使血管活性腸肽含量降低，胃腸道有效蠕動增強(qiáng)，為排便提供了動力，起推動作用[10]。茯苓味甘淡，性平，可利水滲濕、健脾寧心。

2.1.2 宣降肺氣以通腑：毛師認(rèn)為，肺與大腸通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬，互為相表，肺氣的肅降功能正常，氣機(jī)條暢，大腸之氣下降，以發(fā)揮其傳導(dǎo)功能，反之，大腸傳導(dǎo)功能正常，糟粕下行，又能助肺肅降；肺主通調(diào)水道，大腸主津，二者相互協(xié)作，參與水液代謝，使大腸無水濕滯留，也不致津液枯涸，保證大便正常排泄。故治療本病時常用桔梗、炒苦杏仁、紫蘇、蜜枇杷葉等宣肅肺氣之品以啟上通下，正本清源。桔梗入肺經(jīng)，開宣肺氣，苦杏仁善降肺氣，亦有潤腸通便之效，《本草崇原》中曰：“張元素不參經(jīng)義，謂桔梗乃舟楫之藥，載諸藥而不沉?！毙尤市量喽詼兀_而能降，二者同用恢復(fù)肺之宣肅功能。紫蘇之葉、子、梗皆入肺經(jīng)，均可降氣化痰，而蘇葉善止嘔，蘇子可潤腸，蘇梗長于理氣寬中?！侗静菥V目》言：“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳?！泵壑似敕谓?jīng)，增其清降肺氣之功。

2.1.3 益腎補(bǔ)虛以固本：因腎中所藏之“后天之精”源于水谷精微，由脾胃化生，傳輸五臟六腑，維持其生理活動，如《景岳全書》云：“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯?！薄渡蚴献鹕鷷芬饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“北方黑水，入通于腎，開竅于二陰，蓋以腎主五液，津液盛，則大便調(diào)和?！被颊叨嗄昀象w弱，且久用寒涼易傷及本源，故常以補(bǔ)腎陽、滋腎陰等法顧護(hù)先天之本，從而達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的，因此毛師常選“補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用”的藥物。偏腎陽虛者，多加麩炒山藥、肉蓯蓉等藥；若腎陰偏虛者，多用柏子仁、玄參、麥冬、女貞子等，從而達(dá)到補(bǔ)腎潤腸通便的效果。肉蓯蓉既能溫補(bǔ)腎陽，又可潤腸通便，素有“沙漠人參”之稱，研究[11]發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉中富含的膳食纖維有潤腸通便的作用，其所含的半乳糖醇、寡糖也有潤腸通便的作用。柏子仁為側(cè)柏的干燥種仁，種子類藥物多含有豐富油脂，對胃腸有一定的潤滑作用。玄參可滋陰降火，善治津傷便秘，配合麥冬、生地黃組成增液湯有“增水行舟”之效。女貞子，擅滋補(bǔ)肝腎之陰，補(bǔ)而不燥，亦可潤滑腸道?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為女貞子中含有右旋甘露糖醇，能使大腸內(nèi)滲透壓增高，保持腸內(nèi)有充足水分，從而達(dá)到緩瀉的作用。

2.2 通腑瀉腸：清濕熱、化瘀血、暢氣機(jī) “徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治療之時，清熱與利濕兼顧，常加薏苡仁、青蒿、生地黃等藥，少用燥濕之品免傷陰之弊。薏苡仁有利水滲濕之功效，亦能泄?jié)嵊谙?，《本草?jīng)疏》言其“性燥能除濕，味甘能入脾補(bǔ)脾，兼淡能滲濕”。青蒿亦有清熱燥濕涼血之功，亦有滋陰之效，故用青蒿去濕而不傷陰。生地黃可清熱涼血、養(yǎng)陰生津，亦可潤腸、破瘀生新。張紅敏等[12]研究發(fā)現(xiàn)生地黃提取液能顯著改善復(fù)方地芬諾酯模型鼠的排便特性；證明了生地黃提取液具有潤腸通便的作用。據(jù)實驗報道，健脾除濕藥或燥濕化濕藥有提高脾虛動物血清胃泌素(CAS)的作用，CAS能刺激胃酸的分泌，促進(jìn)胃腸道的蠕動，促進(jìn)飲食物的消化吸收及腸道糟粕的排泄[13]。

瘀血阻滯腸道，不通則痛，故可出現(xiàn)排便疼痛，痛處固定不移，瘀血久滯腸間，耗傷津液，津液不行，則大便秘結(jié)難下，“氣行則血行”“瘀血不去，新血不生”，若要大便通暢，常用活血化瘀行氣之法，使大便得下，多用當(dāng)歸、紫草、紅花、桃仁、丹參等藥活血化瘀。《藥品化義》中載“桃仁，……若去皮搗爛少用，入大腸，治血枯便閉，血燥便難，以其濡潤涼血和血，有開結(jié)通滯之力”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桃仁中含有苦杏仁甙，其中含有大量脂肪油，而有潤腸通便之效；紫草清熱活血入血分，《本草綱目》中言：“其功長于涼血活血，利大小腸。故……大便閉澀者宜用之，已出而紫黑便閉者亦可用。”；紅花少量可活血，大量則祛瘀，為治療瘀血阻滯之要藥；《本草匯言》言：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也。”故《明理論》以“丹參一物，而有四物之功?！保滑F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[14]，當(dāng)歸含有的揮發(fā)油具有改善循環(huán)系統(tǒng)病變及促進(jìn)腸道平滑肌運動的功能，《蘭室秘藏·飲食勞倦門》中有言：“如大便虛坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫，皆是血虛血澀，加當(dāng)歸身(三分)?！敝車?yán)威等[15]的臨床研究也證實使用當(dāng)歸、桃仁、玄參、丹參等活血化瘀潤腸之品治療MC取得較好療效。

毛師治療本病常輔以柴胡、枳實、枳殼等藥以行氣導(dǎo)滯，助實邪排出體外。

2.3 內(nèi)外并重：配合中藥灌腸，先緩其表 清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》中所載：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者法爾。”毛師臨證之時，對于病情較重者，當(dāng)速通大便，緩解患者癥狀，故常加用中藥灌腸之法，能使藥物直接與腸道黏膜接觸，直達(dá)病所，能較快地發(fā)揮作用，也可彌補(bǔ)口服藥之不足，整體與局部協(xié)同作用，從而達(dá)到事半功倍之效，而長期灌腸難免會損傷患者腸黏膜，起到反效，因此雖加用此法，時間不宜過長，多為1～2周，見效即止。

3 典型病案

周某，男，68歲，初診2020年6月16日。自訴便秘5年余，平素3～4 d 1行，每3～4 d自行口服“麻仁滋脾丸”后排便，近5個月服用“麻仁滋脾丸”無效，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電子腸鏡示：MC,結(jié)腸多發(fā)息肉？現(xiàn)主癥：排便困難，大便4 d未行，大便干，服通便藥后易出現(xiàn)腹瀉，小腹疼痛，腹部脹滿，胃脘隱痛，偶燒心反酸，時噯氣，納可，寐可，尿頻、尿等待，舌質(zhì)黯紅、苔色白、苔質(zhì)薄，脈象沉、數(shù)、弦。處方如下：瓜蔞、柏子仁、火麻仁各20 g，炒桃仁、炒苦杏仁各10 g，麩炒薏苡仁、馬齒莧各30 g，當(dāng)歸10 g，紫蘇子12 g，蜜枇杷葉15 g，太子參、麥冬、酒蓯蓉各20 g，麩炒枳殼12 g，三七粉3 g(沖服)。7劑，水煎服，分早晚2次服。予中藥直腸滴入治療以通便，處方如下：厚樸、麩炒枳實各20 g，玄明粉9 g，大腹皮、白術(shù)各20 g，白芍30 g，醋香附15 g。7劑，日1劑,水煎取汁300 mL，晚1次灌腸。二診，2020年6月23日。大便2～3日1行，質(zhì)干，小腹疼痛減輕，無腹脹滿，胃脘隱痛，偶燒心反酸減輕，時噯氣減輕，納可，寐可，尿頻、尿等待，舌黯紅、苔薄白，脈沉弦。調(diào)整中藥處方，上方加荔枝核12 g，炒白芍15 g，紫草12 g。繼服14劑，因患者癥狀較前緩解，故停中藥灌腸。三診，2020年7月7日。大便2日1行，質(zhì)可，無明顯小腹疼痛，無腹脹滿，胃脘隱痛，偶燒心反酸明顯減輕，時噯氣減輕，納可，寐可，小便可，舌黯紅、苔薄白，脈沉弦?；颊甙Y狀較前明顯減輕，仍時有排便困難、腹部不適，故繼予原方14劑。上方加減繼服3月，停藥半年后隨診，患者訴可自行排便，1～2日1行，質(zhì)可，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查電子結(jié)腸鏡，示未見結(jié)腸色系沉著。

按語：患者年老體虛，加之久用瀉藥，脾胃陽氣虧虛，運化失司，導(dǎo)致大便干結(jié)難解；平素喜肉食，釀生濕熱，日久致氣血阻滯，氣機(jī)不暢，則腹部脹滿。大便不行，積滯于腸，不通則痛，故見胃脘隱痛、小腹痛；氣機(jī)阻滯， 升降失常，故見噯氣；舌脈為濕熱血瘀之象。故當(dāng)以清熱利濕，活血通便為治療大法組成中藥處方。方中太子參健脾胃；肉蓯蓉溫腎陽、潤腸道；麥冬滋腎陰、滋補(bǔ)脾腎、扶助正氣；薏苡仁、馬齒莧清熱利濕；桃仁、三七粉活血潤腸；瓜蔞、火麻仁、柏子仁潤腸通便、清濕熱、化瘀血、祛除邪氣；炒枳殼理氣降逆、增強(qiáng)胃腸道傳導(dǎo)之力；杏仁、蜜枇杷葉、紫蘇子潤肺以降逆、降肺以通降腸腑。諸藥相配伍，清熱利濕、潤腸通便、標(biāo)本同治，療效甚佳。二診在原方基礎(chǔ)上加荔枝核行氣，炒白芍養(yǎng)血潤燥，紫草涼血解毒。三診時患者癥狀較前減輕，但仍偶有排便不暢、腹部不適等癥狀，故仍予中藥口服，并加減連用3月以鞏固療效。

外用灌腸藥中以大承氣湯去大黃為主方，消痞除滿、瀉下通便。加白術(shù)健脾益氣、潤燥通便，名醫(yī)魏龍驤稱“便秘之源，在脾胃，脾胃之藥，首推白術(shù)”。再加大腹皮、醋香附擅行氣寬中，白芍養(yǎng)血斂陰、潤腸通便。