心臟康復對行經(jīng)導管主動脈瓣置換患者影響的Meta分析

【摘要】 目的 通過Meta分析方法評價心臟康復對行經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVI）的患者的影響。方法 采用主題詞結(jié)合自由詞原則檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、CINAHL和中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018 年5月，篩選關于心臟康復對行TAVI的患者的影響的隨機對照試驗、自身前后對照試驗。采用 Rev Man5.3 軟件進行Meta分析。結(jié)果 最終納入11篇文獻，其中英文文獻8篇，中文文獻3篇；隨機對照試驗4項，自身前后對照試驗7項。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者6分鐘步行距離〔MD=-0.18，95%CI（-1.41，1.05）〕（基于隨機對照試驗）、握力〔MD=1.20，95%CI（-1.25，3.64）〕比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；試驗組患者6分鐘步行距離長于對照組〔MD=59.35，95%CI（53.82，64.89）〕（基于自身前后對照試驗），日常生活活動能力評分高于對照組〔MD=9.48，95%CI（0.78，18.17）〕。結(jié)論 心臟康復可在一定程度上改善行TAVI的患者心肺功能、運動能力及日常生活活動能力。

【關鍵詞】 主動脈瓣狹窄；經(jīng)導管主動脈瓣置換；心臟康復；老年人；日常生活活動；Meta分析

【中圖分類號】 R 542.52 R 654.27 【文獻標識碼】 A

心臟瓣膜疾病是一種臨床常見心臟病類型，據(jù)統(tǒng)計，75歲以上老年人主動脈瓣膜疾病發(fā)生率為3.4%［1］，預計到2030年75歲以上老年人主動脈瓣膜疾病發(fā)生率將從2010年的6.1%上升至8.9%［2］。由于高齡、衰弱和嚴重的共病會增加圍術期并發(fā)癥發(fā)生風險，因此部分主動脈瓣膜疾病患者無法行開胸手術。經(jīng)導管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）可有效治療嚴重主動脈瓣狹窄，并適用于手術高風險患者，有利于減少患者術后并發(fā)癥、降低患者遠期病死率［3-4］。

近年來，冠心病患者從心臟康復中獲益已經(jīng)國內(nèi)外大量臨床研究證實［5］，但國外關于心臟康復的模式及內(nèi)容（包括運動方式、運動頻率、單次運動時間及運動持續(xù)時間）仍未達成統(tǒng)一，對行TAVI的患者的影響也存在爭議，而目前國內(nèi)關于行TAVI的患者的心臟康復研究較少。本研究旨在通過Meta分析方法評價心臟康復對行TAVI的患者的影響，以期為此類患者開展心臟康復提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 采用主題詞結(jié)合自由詞原則檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、CINAHL和中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018 年5月。英文檢索式為（“Cardiac Rehabilitations” OR “Rehabilitation，Cardiac” OR “Rehabilitations，Cardiac” OR “Cardiovascular Rehabilitation” OR “Cardiovascular Rehabilitations” OR “Rehabilitation，Cardiovascular” OR “Rehabilitations，Cardiovascular”）AND（“Transcatheter aortic valve implantation” OR “Transcatheter aortic valve replacement” OR “TAVI” OR “TAVR”），中文檢索式為“心臟康復”或“康復運動”或“康復鍛煉”與“經(jīng)導管主動脈瓣置換”或“TAVI”或“TAVR”。

1.2 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗、自身前后對照試驗；（2）研究主題為心臟康復對行TAVI的患者的影響；（3）研究對象為行TAVI的患者；（4）干預措施：對照組患者采用常規(guī)護理，試驗組患者采用心臟康復；（5）語種限定為中、 英文。文獻排除標準：（1）數(shù)據(jù)不完整；（2）研究對象伴有認知障礙；（3）未公開發(fā)表。

1.3 結(jié)局指標 結(jié)局指標主要包括6分鐘步行距離、日常生活活動能力評分、握力。

1.4 方法學質(zhì)量評價方法 初檢獲得文獻后由兩名評價人員分別閱讀題目和摘要進行初篩，再通過閱讀全文進行篩選并決定是否最終納入。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機對照試驗質(zhì)量評價標準評價隨機對照試驗方法學質(zhì)量，包括以下7個方面：（1）是否隨機產(chǎn)生序列；（2）是否隱藏隨機分配方案；（3）是否對研究對象及干預者施盲；（4）是否對結(jié)果測評者施盲；（5）結(jié)局指標是否完整；（6）是否有選擇性報告結(jié)果的可能性；（7）是否有其他方面偏倚來源。采用The ROBINS-I tool評價自身前后對照試驗方法學質(zhì)量。方法學質(zhì)量評價結(jié)果出現(xiàn)分歧時則與第三方討論決定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析，計量資料以MD及其95%CI表示。采用χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，Pgt;0.1、I2lt;50%表明各研究間無統(tǒng)計學同質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析；Plt;0.1、I2≥50%表明各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 初檢獲得文獻1 226篇，通過EndNote軟件查重后獲得697篇文獻，通過閱讀文題和摘要后排除566篇文獻，剩余131篇文獻通過閱讀全文而剔除研究類型不符文獻53篇、干預措施不符文獻42篇、數(shù)據(jù)不完整文獻25篇，最終納入11篇文獻，其中英文文獻8篇［6-13］，中文文獻3篇［14-16］；隨機對照試驗4項［6-9］，自身前后對照試驗7項［10-16］。納入研究的基本特征見表1～2。

2.2 方法學質(zhì)量評價結(jié)果 納入的4項隨機對照試驗［6-9］均描述了數(shù)據(jù)完整性和選擇性報告結(jié)果的可能性，但其他方面偏倚來源不明確且均未對干預者施盲，3項隨機對照試驗［7-9］描述了具體的隨機方法和分配隱藏方案，1 項隨機對照試驗［6］對結(jié)果測評者施盲；最終3項隨機對照試驗方法學質(zhì)量評價結(jié)果為A級［6，7，9］，1項隨機對照試驗方法學質(zhì)量評價結(jié)果為B級［8］（見圖1）。7項自身前后對照試驗［10-16］方法學質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 6分鐘步行距離 9項研究［6，7，9-13，15，16］報告了6分鐘步行距離，其中隨機對照試驗3項［6-7，9］，自身前后對照試驗6項［10-13，15，16］。3項隨機對照試驗［6-7，9］間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=85%，P=0.001），采用隨機效應模型分析進行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者6分鐘步行距離比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.18，95%CI（-1.41，1.05），Z=0.28，P=0.78〕（見圖3）。6項自身對照試驗［10-13，15，16］間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0%，P=0.51），采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：試驗組患者6分鐘步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=59.35，95%CI（53.82，64.89），Z=21.02，Plt;0.000 01〕（見圖 4）。

2.3.2 日常生活活動能力評分 4項研究［11-14］報告了日常生活活動能力評分，各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=94%，Plt;0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組患者日常生活活動能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔MD=9.48，95%CI（0.78，18.17），Z=2.14，P=0.03〕（見圖5）。

2.3.3 握力 2項研究［14，16］報告了握力且2項研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（I2=0%，P=1.00），采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：兩組患者握力比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=1.20，95%CI（-1.25，3.64），Z=0.96，P=0.34〕（見圖6）。

3 討論

多數(shù)心臟瓣膜疾病患者為老年人并常伴有衰弱，而衰弱會造成肌少癥、運動能力及握力下降。VAN HALEWIJN等［5］研究表明，心臟康復可有效改善心臟病患者運動能力及心功能；EICHLER等［13］研究表明，運動訓練可有效改善行TAVI的老年患者體能，提高患者日常生活活動能力；ILARRAZA等［17］研究表明，以運動為基礎的康復鍛煉可有效提高嚴重主動脈瓣狹窄伴衰弱患者步行速度，改善患者日常生活活動中的平衡能力。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者6分鐘步行距離長于對照組（基于自身前后對照試驗），日常生活活動能力評分高于對照組，表明心臟康復可在一定程度上改善行TAVI的患者心肺功能、運動能力及日常生活活動能力。需要注意的是，基于隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)兩組患者6分鐘步行距離間存在統(tǒng)計學差異，且兩組患者握力間也無統(tǒng)計學差異，提示心臟康復對行TAVI的患者心肺功能、運動能力及握力的改善作用有限，但這可能也與所納入的研究樣本量較小、干預時間較短、干預措施存在差異等有關。

本研究局限性：納入的研究隨訪時間不一，存在一定偏倚；納入的研究樣本量偏小，且多為單中心研究，結(jié)果適用性有限；整體關于心臟康復對行TAVI的患者影響的隨機對照試驗偏少，國內(nèi)相關研究多為自身前后對照試驗，證據(jù)強度有限。

綜上所述，心臟康復可在一定程度上改善行TAVI的患者心肺功能、運動能力及日常生活活動能力，但限于相關本研究研究數(shù)量較小、質(zhì)量偏低，因此尚待開展多中心、大樣本、隨機對照試驗以進一步證實心臟康復對行TAVI的患者的影響。

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（本文編輯：鹿飛飛）