選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯在高齡老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用

【摘要】 目的 對(duì)選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯在高齡老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析和討論。方法 將本院2019年7月—2020年7月接收的70例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納入至本次研究中，根據(jù)患者住院時(shí)間將其平均分為兩組，每組35例，予以對(duì)照組全身氣管插管麻醉，研究組則接受選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯，對(duì)兩組患者麻醉各項(xiàng)指標(biāo)、麻醉效果以及不同時(shí)間血壓和心率狀況進(jìn)行比較。結(jié)果 對(duì)照組與研究組患者麻醉有效率分別是77.14%和94.29%，研究組較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組患者清醒時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉藥物使用劑量以及阻滯時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組術(shù)后15 min以及術(shù)后30 min舒張壓、心率以及收縮壓均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 高齡老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)用選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，不僅可以縮短清醒時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、阻滯時(shí)間，減少麻醉藥物使用劑量，同時(shí)也可以促進(jìn)麻醉效果的提升，改善患者血壓以及心率狀況，在臨床中值得不斷推廣和使用。

【關(guān)鍵詞】 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯；全身氣管插管

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 Ａ

Clinical Application of Selective Lumbar Plexus and Sciatic Nerve Block in Hip Replacement Surgery in the Elderly LI Kai，BI Yuhua，LEI Heshou

Department of Anesthesiology，Wuming Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530199，China

【Abstract】 Objective To analyze and discuss the effect of selective lumbar plexus and sciatic nerve block in elderly patients undergoing hip replacement. Methods 70 cases of elderly hip replacement received in July 2019-July 2020 were included in this study. According to the time of hospitalization，the patients were divided into two groups，35 cases in each group，the control group was anesthetized with general tracheal intubation，and the study group received selective lumbar plexus plus sciatic nerve block，and two groups of patients were anesthetized each. Indexes，anesthetic effects，blood pressure and heart rate at different times were compared. Results The anaesthesia efficiency of the control group，the study group was 77.14% and 94.29% respectively，the study group was higher than the control group，the difference was statistically significant（Plt;0.05）. The time of waking up，the time of anesthesia onset，the dosage of narcotic drugs and the time of blocking were significantly lower than those in the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）；the postoperative 15 min and 30 min diastolic blood pressure，heart rate and systolic blood pressure in the study group were significantly higher than those in the control group，the difference was statistically significant（Plt;0.05）. Conclusion The application of selective lumbar plexus and sciatic nerve block anesthesia in elderly hip arthroplasty can not only shorten the waking time，the time of anesthesia，the time of anesthesia，reduce the dosage of narcotic drugs，but also promote the improvement of the anesthetic effect and improve the blood pressure and heart rate of the patients. It is worth in clinical practice，continuous promotion and use.

【Key words】 Elderly hip replacement；Selective lumbar plexus plus sciatic nerve block；Whole body tracheal intubation.

在進(jìn)行高齡老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)程中，通過(guò)全身麻醉方式，很容易影響患者的心血管，使其出現(xiàn)心肌缺血等多種并發(fā)癥，而椎管內(nèi)麻醉方式［1］，因?yàn)榇蟛糠指啐g老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者伴有相對(duì)嚴(yán)重的脊椎鈣化和增生，進(jìn)而增加了硬膜外穿刺難度。所以，在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)給予患者安全性較高的麻醉方式，以保證手術(shù)操作的正常運(yùn)行，確?；颊呱踩?，使其能夠及早恢復(fù)健康［2］。本次研究主要針對(duì)選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯在高齡老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將探究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次70例研究對(duì)象均為本院2019年7月—2020年7月期間接收的高齡老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按照患者不同住院時(shí)間完成平均分組，每組35例，對(duì)照組中，男20例，女15例；年齡66～84歲，平均年齡（75.26±2.41）歲；研究組中，男19例，女16例；年齡67～83歲，平均年齡（76.02±2.39）歲，組間基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查之后需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者；（2）本次研究所選人員均在自愿的前提下簽署了知情研究協(xié)議書(shū)；（3）可以清楚表述自身疾病患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重大心理以及精神疾病患者；（2）伴有心臟、腎、肝等嚴(yán)重器官性疾病患者；（3）伴有言語(yǔ)以及認(rèn)知障礙患者；（4）中途選擇退出以及拒絕參與本次研究患者；（5）存在相關(guān)藥物過(guò)敏史患者。

1.2 方法 手術(shù)前30 min，將100 mg苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品注入機(jī)體中，注射方式：肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室之后，對(duì)患者血氧飽和度、心電圖、血壓以及心率進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并建立靜脈通道。在此基礎(chǔ)上，研究組患者接受腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯：患者首選上側(cè)臥體位，腿部屈膝，角度為90°，健側(cè)下部肢體伸直。腰叢阻滯：連接兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)，然后與脊柱連線相交，在交點(diǎn)尾部3 cm位置并在患側(cè)旁作一5 cm的切口，將其視為腰叢穿刺點(diǎn)。對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，使用低頻率超聲探頭，由正中線與兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)的連線交匯處向體側(cè)進(jìn)行掃描，在超聲的引導(dǎo)下，腰叢神經(jīng)會(huì)清晰地顯示為高回聲橢圓形影響。進(jìn)行穿刺，在穿刺針尖超出橫突時(shí)，推注0.5%的羅哌卡因20 ml，在股骨大轉(zhuǎn)子髂后上嵴連線內(nèi)約1/3的位置放置探頭，在骶骨與髂骨之間，顯示骶叢神經(jīng)呈現(xiàn)高回聲的橢圓形影像。進(jìn)針位置為探頭外側(cè)，在橢圓形回聲影周?chē)谱?.5%的羅哌卡因15 ml。對(duì)患者的情況進(jìn)行記錄與觀察。坐骨神經(jīng)阻滯：分別在股骨大轉(zhuǎn)子、骶裂孔和骶髂關(guān)節(jié)位置做標(biāo)記，連接骶髂關(guān)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子，并在其中點(diǎn)位置做一條垂直線與大轉(zhuǎn)子和骶裂空連線相交，將交點(diǎn)視為坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)。在患者下肢以及臀部產(chǎn)生放射性異感之后，則表明與坐骨神經(jīng)位置接近，通常情況下，進(jìn)針長(zhǎng)度是5～7 cm，采用超聲阻滯方法與上述方法相同，標(biāo)志是腓腸肌收縮狀況。對(duì)無(wú)腦脊液實(shí)施回抽操作，并將15～20 ml的0.5%羅派卡因注入其中。

對(duì)照組接受全身氣管插管，給予患者面罩高流量吸氧，完成去氮操作之后，將0.02～0.04 mg/kg咪唑安定、0.5～1.0 mg/kg、2～3μg/kg芬太尼和1.0～1.5 mg/kg丙泊酚注入至機(jī)體中，注射方式為靜脈注射，在結(jié)束氣管插管后，將麻醉機(jī)連接好，目的是對(duì)患者的呼吸進(jìn)行控制。在手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)泵注瑞芬太尼和丙泊酚，確?；颊呒∪馓幱诜潘蔂顟B(tài)，以達(dá)到良好的麻醉效果。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者麻醉各項(xiàng)指標(biāo)、麻醉效果以及不同時(shí)間血壓和心率狀況進(jìn)行對(duì)比，并記錄具體數(shù)據(jù)。麻醉效果判定：（1）結(jié)束麻醉操作后，阻滯效果良好，而且術(shù)中無(wú)明顯疼痛，手術(shù)可以順利進(jìn)行為顯效；（2）結(jié)束麻醉操作之后，手術(shù)過(guò)程中伴有輕微疼痛，患者能夠忍受為有效；（3）結(jié)束麻醉操作之后，患者伴有較為明顯的疼痛，患者無(wú)法忍受為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果分析 對(duì)照組中，17例患者取得了良好的麻醉效果，10例患者麻醉有效。8例患者麻醉無(wú)效，麻醉有效率為77.14%；研究組中，有20例患者取得了良好的麻醉效果，13例患者麻醉有效，2例患者麻醉無(wú)效，麻醉有效率是94.29%，研究組較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 觀察兩組患者麻醉指標(biāo) 在清醒時(shí)間、阻滯時(shí)間、麻醉藥物使用劑量以及麻醉起效時(shí)間方面，研究組要比對(duì)照組低出許多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同時(shí)間血壓以及心率狀況分析 術(shù)前，對(duì)照組與研究組收縮壓、舒張壓以及心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后15 min、術(shù)后30 min，研究組較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

對(duì)老年人實(shí)施下肢手術(shù)麻醉的目的是在給予患者無(wú)痛的前提下，盡量縮小對(duì)生理機(jī)能的影響。高齡老人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)用選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，不僅能夠降低患者術(shù)中出血量，同時(shí)也可以穩(wěn)定患者身體循環(huán)功能和血壓，保證心臟以及其他重要器官處于平衡狀態(tài)［3］。在以往進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)程中，使用的麻醉方式包括全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉兩種。高齡老年患者通常伴有呼吸系統(tǒng)功能障礙和心腦血管障礙等，在全身麻醉的過(guò)程中，很容易對(duì)患者的血壓造成影響，使其出現(xiàn)大浮動(dòng)波動(dòng)現(xiàn)象，進(jìn)而降低臟器灌注量，導(dǎo)致臟器器官處于風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，例如腎功能降低和心肌缺血等［4］。在使用小劑量麻醉時(shí)進(jìn)行氣管插管，則會(huì)增加刺激反應(yīng)，提升血壓，進(jìn)而引發(fā)心腦血管事件等，而且在對(duì)高齡老年患者實(shí)施全身麻醉的過(guò)程中，麻醉管理較為復(fù)雜，手術(shù)結(jié)束后，患者恢復(fù)呼吸時(shí)間延長(zhǎng)或者出現(xiàn)肺不張癥狀，對(duì)于嚴(yán)重患者將會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀［5］，因此現(xiàn)階段，大部分高齡老年患者采用硬膜外麻醉，但是因?yàn)楦啐g老年患者很容易出現(xiàn)脊椎嚴(yán)重骨質(zhì)增生鈣化，進(jìn)而增加了硬膜外腔穿刺難度［6］。而選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式，將藥物通過(guò)靜脈注射以及肌肉注射等方式注入至神經(jīng)干（叢）中，只對(duì)一側(cè)肢體神經(jīng)外周區(qū)域進(jìn)行組織，在交感神經(jīng)組織方面存在較小影響，同時(shí)也不會(huì)擴(kuò)張內(nèi)臟血管，基本上不會(huì)影響患者回心血容量以及循環(huán)血容量，所以，手術(shù)過(guò)程中收縮壓、舒張壓以及心率相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)也避免了心腦血管等意外事件的發(fā)生，確保了患者的生命安全［7］。

通過(guò)本次研究結(jié)果可知，對(duì)照組麻醉總有效率是77.14%，相比于研究組的94.29%低出許多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；由此可見(jiàn)，選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果要比全身氣管插管麻醉效果好，其促進(jìn)了患者麻醉有效率的提升。對(duì)照組清醒時(shí)間、阻滯時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和麻醉藥物使用劑量分別是（8.15±2.13）、（24.56±3.12）、（220.36±6.21）和（141.98±11.89），研究組分別是（4.01±1.52）、（14.51±2.31）、（55.86±2.75）和（15.63±2.53），研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；由此可見(jiàn)，擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式可以縮短麻醉起效時(shí)間、阻滯時(shí)間以及清醒時(shí)間，減少藥物使用劑量，將藥物麻醉效果充分發(fā)揮出來(lái)，減輕患者疼痛程度，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。研究組術(shù)前收縮壓、舒張壓以及心率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），麻醉后15 min以及術(shù)后30 min收縮壓、舒張壓以及心率研究組均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。由此可見(jiàn)，擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式較強(qiáng)的穩(wěn)定性，其不會(huì)對(duì)患者交感神經(jīng)造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也可以穩(wěn)定患者血壓以及心率等，保證患者身體健康，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

綜上所述，將選擇性腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于高齡老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，在取得良好麻醉效果的同時(shí)，也可以降低麻醉各項(xiàng)視標(biāo)，改善患者血壓以及心率，值得臨床領(lǐng)域進(jìn)一步推廣和采納［9］。

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（本文編輯：周騰菲）