羅哌卡因復合氫嗎啡酮單側腰麻在老年下肢手術中的應用及羅哌卡因最低有效劑量研究

【摘要】 目的 研究分析羅哌卡因復合氫嗎啡酮單側腰麻在老年下肢手術中羅哌卡因最低有效劑量和臨床效果。方法 選擇金華文榮醫(yī)院2018年9月至2019年9月接受單側下肢手術老年患者80例為研究對象，患者均接受單側腰麻麻醉，麻醉用藥羅哌卡因復合氫嗎啡酮，采用雙盲隨機方法由不同麻醉師分別配置所用不同劑量的羅哌卡因復合液進行麻醉，評價不同劑量羅哌卡因麻醉效果尋找最低有效劑量，記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉到達有效平面（T2）、術中（T3）、手術結束（T4）各時間點平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。結果 羅哌卡因ED50和羅哌卡因95%可信區(qū)間類似，因此羅哌卡因7.5 mg為最低有效劑量；高劑量和低劑量患者在麻醉各時間點MAP和HR指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論 羅哌卡因7.5 mg用于老年患者下肢手術單側腰麻用藥量少，手術時間短，對患者循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，術中管理安全、有效、簡單，適用于自身合并高危肺、心肌病下肢手術患者，可作為臨床使用依據(jù)。

【關鍵詞】 麻醉；羅哌卡因；氫嗎啡酮；老年人；最低有效劑量；單側腰麻

【中圖分類號】 R 614.1 【文獻標識碼】 A

Application of Ropivacaine Combined with Hydromorphone Unilateral Spinal Anesthesia in Elderly Lower Limb Surgery and the Study of the Lowest Effective Dose of Ropivacaine JIANG Pan

Jinhua Wenrong Hospital，Jinhua 321000，China

【Abstract】 Objective To study and analyze the lowest effective dose and clinical effect of ropivacaine combined with hydromorphone in elderly lower limb surgery. Method 80 elderly patients who underwent unilateral lower limb surgery in Jinhua Wenrong Hospital from September 2018 to September 2019 were selected as the research objects. All patients received unilateral spinal anesthesia. The anesthetic drug ropivacaine combined with hydromorphone was used. Different doses of ropivacaine compound solution were prepared by different anesthesiologists by double-blind random method，Evaluate the anesthetic effect of different doses of ropivacaine，find the lowest effective dose，and record the mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）at each time point before anesthesia（T0），5 minutes after anesthesia（T1），anesthesia reaching the effective level（T2），during operation（T3）and at the end of operation（T4）. Results The 95% confidence interval of ropivacaine ED50 is similar to that of ropivacaine，so ropivacaine 7.5 mg is the lowest effective dose；There was no significant difference in MAP and HR between high-dose and low-dose patients at each time point of anesthesia（Pgt; 0.05）. Conclusion Ropivacaine 7.5mg is used in elderly patients with lower limb surgery，with less dosage of unilateral spinal anesthesia，short operation time，less inhibition of patients' circulatory system，safe，effective and simple intraoperative management. It is suitable for patients with high-risk pulmonary and cardiomyopathy，and can be used as a basis for clinical use.

【Key words】 Anesthesia；Ropivacaine；Hydromorphone；Aged；Lowest effective dose；Unilateral spinal anesthesia

老年患者自身術前并發(fā)癥較多，心血管功能不佳，多存在呼吸系統(tǒng)疾病，在術中會伴發(fā)呼吸衰竭［1］。脊椎硬膜外聯(lián)合阻滯的麻醉效果好、起效快、鎮(zhèn)痛作用強、肌松效果佳，臨床上主要應用于下肢手術和盆腔手術。但是脊麻藥的劑量、比重、濃度均會產(chǎn)生不同麻醉效果或不良反應，例如臨床中較為常見的尿潴留、低血壓等，特別是對于老年患者自身存在心血管功能儲備較差，應合理運用麻藥比重和濃度。羅哌卡因復合氫嗎啡酮用于老年下肢手術中單側腰麻效果明顯，且安全性高，但在脊麻藥的濃度、計量、比重標準尚未統(tǒng)一，沒有標準的給藥方案［2］。按照序貫法計算最低有效計量相當于半數(shù)有效劑量，即百分之五十的患者局麻起效的麻醉藥劑量，對于臨床老年患者單側腰麻用藥劑量選擇有重要意義［3］。本次研究分析羅哌卡因復合氫嗎啡酮輕比重單側腰麻用于老年患者單側下肢手術的安全性，為選擇阿片類和局麻藥合適劑量提供偱證醫(yī)學證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年9月至2019年9月在文榮醫(yī)院治療的單側下肢手術患者80例為研究對象，其中男44例，女36例；手術類型：髖關節(jié)置換術19例、膝關節(jié)鏡手術20例、膝關節(jié)置換術21例、下肢各部位骨折切復內(nèi)固定術20例；年齡65～85歲，平均年齡（78.2±5.2）歲；平均身高（155.7±5.2）cm；平均體質(zhì)量（47.8±4.3）kg；ASA分級情況：Ⅰ級15例、Ⅱ級35例、Ⅲ級20例；入選患者均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用雙盲隨機方法由不同麻醉師分別配置所用不同劑量的羅哌卡因復合液進行麻醉，低劑量組40例，其中男22例，女18例；平均年齡（77.2±3.2）歲；平均體質(zhì)量（47.6±3.2）kg；平均身高（152.2±4.1）cm；高劑量組40例，其中男22例，女18例；平均年齡（75.2±3.6）歲，平均體質(zhì)量（44.6±2.2）kg；平均身高（153.2±2.7）cm。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

1.2 納入和排除標準 納入標準：患者入院后經(jīng)基礎監(jiān)測體格檢查，胸片檢查。確定需要進行下肢手術，自愿參加本次研究并簽訂知情同意書，經(jīng)金華文榮醫(yī)院倫理委員會審批。排除條件：患者患有急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、腦血管意外急性期，嚴重過敏體質(zhì)，存在營養(yǎng)不良，全身廣泛嚴重感染性疾病，腰椎周圍皮膚感染，椎管內(nèi)穿刺點感染患者。

1.3 研究方法 在術前準備好設備和藥品，監(jiān)護儀、吸痰管、急救皮球、氣管導管、喉鏡及一次性硬膜外腰麻穿刺包，搶救藥物包括去氧腎上腺素、麻黃堿、阿托品、腎上腺素等［4］。

患者進入手術時連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，面罩吸氧，靜脈給予乳酸鈉林格液8 ml·kg-1·h-1，患者以側臥位接受麻醉和手術，患側向上在麻醉和手術期間不改變體位，利用一次性腰麻-硬膜外穿刺針在L3～4間隙進行硬膜外穿刺，腰麻針穿破硬脊膜，將針芯抽出，可見腦脊液緩慢流出。蛛網(wǎng)膜下隙給予0.25%lp輕比重液7.5 mg（配置液：1%羅哌卡因 1 ml+0.1%氫嗎啡酮1 ml+注射用水2 ml，共4 ml），注射速率控制在0.1 ml/s，保持側臥位20 min，將腰穿針退出，硬膜外置管備用，第一個患者蛛網(wǎng)膜下隙給予0.25%lp輕比重液3 ml，患者側臥位且保證頭低腳高姿勢20 min，用針刺法確定阻滯平面，再確定下一患者lp用量。采用雙盲隨機方法由不同麻醉師分別配置所用不同劑量的lp麻醉效果。麻醉效果差的患者認定為手術失敗，排除該病例，下一病例重復lp計量，并利用改良Bromage分級，判定雙下肢神經(jīng)阻滯程度，患者麻醉中動脈壓低于30%或收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），給予麻黃堿5 mg靜脈注射，心率低于55次/分，則給予阿托品0.5 mg靜脈注射，過度緊張患者可追加鎮(zhèn)靜藥。

1.4 效果評價 麻醉過程中觀察患者麻醉效果判斷重點事件發(fā)生情況，患者肌肉松弛無不適癥狀，手術順利完成，效果為優(yōu)；術中患者發(fā)生輕微不適，需要增加輔助用藥完成手術，效果為良；在術中患者明顯疼痛，需要改變麻醉方式完成手術，效果為差。

1.5 觀察指標 記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉到達有效平面（T2）、術中（T3）、手術結束（T4）各時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）［5］。

1.6 統(tǒng)計學方法 利用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0分析臨床數(shù)據(jù)。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較用采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉患者的基本情況 麻醉患者的血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度差異均在正常范圍內(nèi)，無患者在麻醉期發(fā)生嘔吐、惡性、低血壓等不良反應，無患者留置導尿管?；颊呗樽硇Ч鶅?yōu)，手術視野無痛覺，滿足進行下肢手術的需要。羅哌卡因ED50=7.5 mg，95%CI為（5.6，7.0）mg。

2.2 不同時間點不同劑量組患者MAP比較 不同時間點不同劑量組患者MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 不同同時間點不同劑量組患者HR比較 不同同時間點不同劑量組患者HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

隨著老年化社會問題日益嚴重，老年患者需要進行下肢手術的人數(shù)日益增多，因年齡增長患者出現(xiàn)生理退變，心肺儲備能力較差，為了滿足手術需要盡可能減少因手術對患者循環(huán)呼吸功能的干擾，新型麻醉方法及應用計量的問題成為研究熱點［6］。老年人的藥物耐受性較低，并且反應遲鈍應急能力較差，不能承受手術創(chuàng)傷帶來的刺激，臨床優(yōu)選麻醉方式，藥物用量少的方法。下肢手術的麻醉方法包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯。隨著可視化技術和設備在臨床應用中的普及，周圍神經(jīng)阻滯技術在臨床中應用越來越廣泛，并且受到醫(yī)生和患者的青睞。周圍神經(jīng)阻滯特別是下肢神經(jīng)阻滯的操作技術難度較大，不容易被掌握，需要及時調(diào)整患者體位，對下肢發(fā)生骨折的患者存在困難，特別是后腰叢阻滯，麻醉風險更高。

椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉有明顯優(yōu)勢，體現(xiàn)在可提供較好的手術鎮(zhèn)痛效果，患者恢復快滿意度高，可有效避免機械通氣和氣管插管，降低患者自身免疫系統(tǒng)抑制和應激反應，可明顯減少阿片類藥品導致的惡心、嘔吐等不良反應。老年患者因自身動脈彈性降低、交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，接受腰麻時對血流動力學的影響較大，該種麻醉方式的安全性存在爭議。腰麻過后導致的血壓下降與阻滯平面有直接關系，并且與患者年齡，麻醉前血容量，血管張力等都有聯(lián)系。國內(nèi)外相關研究表明，不斷完善腰麻方案，做好麻醉前準備，減少麻醉用藥劑量，在手術過程中對患者施行密切監(jiān)測，可有效保障患者在手術中的安全［7］。

本研究結果顯示，羅哌卡因7.5 mg為最低有效劑量，高劑量和低劑量患者在麻醉各時間點MAP和HR指標比較無差異。

麻醉中蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生神經(jīng)阻滯后，會發(fā)生系列生理干擾，其阻滯平面和程度與藥物有關。阻滯平面越高發(fā)生擾亂越明顯，需要注意阻滯平面調(diào)節(jié)，觀察患者體征變化，發(fā)生異常需及時處理［8］。影響神經(jīng)阻滯平面與以下因素有關，包括麻藥劑量、椎管形狀、注藥時體位等。其中影響神經(jīng)阻滯平面最主要的因素為患者注藥體位和麻藥比重?；颊呓邮軅扰P位手術時，輕比重藥液可對非下垂側提供良好麻醉效果，體位對于神經(jīng)阻滯平面影響5～10 min起效，超過該時間段，藥物可與脊神經(jīng)充分結合，體位調(diào)節(jié)便會沒有效果。比重重的藥液會往低位移動，輕比重的藥液會往高處移動，等比重藥液則會停留在注射點附近。注射速度也會影響麻醉效果范圍，注射速度越慢則藥物越集中，麻醉效果范圍也越小，應注意速度控制在0.1 ml/s為最佳。腰麻藥物的劑量直接影響腰麻后阻滯平面的高低，腰麻藥物的比重與在蛛網(wǎng)膜下腔擴散有關，準確控制組織范圍能夠減少麻醉對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響，以提高麻醉的安全系數(shù)［9］。應縮小阻滯區(qū)域以控制阻滯平面，相關研究通過改變麻醉用藥的比重將腰麻阻滯范圍控制在一側肢體，以減少健側下肢的麻醉阻滯，通過使用阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少局麻藥物劑量，以降低老年患者低血壓的發(fā)生率。骨科受傷患者難以取患側下位，重比重的腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床實施存在一定困難，輕比重的腰麻利于局部麻醉藥上浮，再配合體位擺放調(diào)節(jié)麻醉藥方向以控制麻醉范圍。

羅哌卡因的脂溶性較小，運動神經(jīng)纖維阻滯作用小且作用慢，利于心血管中樞和下肢肌肉張力代償作用，對于患者心輸出量和靜脈回心血量影響較少，羅哌卡因腰麻血流動力學較穩(wěn)定，對于老年患者患有心血管疾病或心血管儲備能力較差的患者有積極作用。

局麻藥和鞘內(nèi)阿片類藥物聯(lián)合使用可增強感覺神經(jīng)阻滯作用，而不影響交感神經(jīng)阻滯，可有利于減少局麻藥用量，血管活性藥物作用減弱。

鎮(zhèn)痛經(jīng)典藥物為嗎啡，在化學結構上發(fā)生變化則為鹽酸氫嗎啡酮，鎮(zhèn)痛效果和理化性質(zhì)上均優(yōu)于傳統(tǒng)嗎啡，對于體弱的小兒和老年患者有一定優(yōu)勢。相關研究結果顯示，鞘內(nèi)注射鹽酸氫嗎啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡比較更優(yōu)，藥物可直接到達背角神經(jīng)元，縮短了鎮(zhèn)痛起始時間，和芬太尼及嗎啡比較不良反應發(fā)生率明顯減少，以降低對呼吸道抑制風險。相關研究證實，氫嗎啡酮鞘內(nèi)注射劑量ED90為75 μg，該劑量不會產(chǎn)生阿片類不良反應，與本次研究鞘內(nèi)注射劑量接近。確定有效劑量或濃度的經(jīng)典方法為上下序貫法，半數(shù)有效劑量接近試驗劑量，利用較少的樣本數(shù)量就能確定半數(shù)有效量。臨床推薦羅哌卡因用于腰麻劑量在5～10 mg，而有研究表明，脊椎硬膜外聯(lián)合阻滯用于老年患者手術7.5 mg為安全有效劑量，故本次研究患者首選輕比重羅哌卡因7.5 mg蛛網(wǎng)膜下腔給藥。判斷實驗是否成功可采用客觀條件，在15 min內(nèi)阻滯平面是否固定在T10～12，且滿足給藥后2 h內(nèi)完成手術。脊髓T12～L5是下肢和尿道等內(nèi)生殖器所支配，手術神經(jīng)阻滯固定目標平面在T10～12則可保證下肢手術時麻醉效果令人滿意，減少神經(jīng)平面阻滯而導致的循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，減少術后麻醉原因留置導尿管的情況，可減少客觀和主觀原因引起的不適。

綜上所述，羅哌卡因7.5 mg用于老年患者下肢手術單側腰麻用藥量少，手術時間短，對患者循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，術中管理安全、有效、簡單，適用于自身合并高危肺、心肌病下肢手術患者，可作為臨床使用依據(jù)。

參考文獻

米勒. 米勒麻醉學（第8版）［M］. 鄧小明，曾因明，黃宇光，主譯. 北京：北京大學醫(yī)學出版社，2017，8：1552-1579.

張郃，龍超，董文理. 鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮對羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)半數(shù)有效量及麻醉效果的影響［J］. 實用藥物與臨床，2017，6（20）：672-676.

時君，陳躍波，袁力勇. 老年患者全髖關節(jié)置換術時腰麻羅哌卡因的ED50［J］. 實用藥物與臨床，2015，18（8）：933-935.

呂霞. 小劑量輕比重羅哌卡因在老年髖關節(jié)置換術中的應用［J］. 中國實用醫(yī)藥，2015，31（13）：132-133.

朱小勇. 羅哌卡因單側腰麻在高齡患者下肢手術中的安全性與有效性評價［J］. 中國醫(yī)藥導報，2015，12（10）：110-113.

SVIGGUM H P，ARENDT K W，JACOB A K，et al. Intrathecal hydromorphone and morphine for postcesarean delivery analgesia：determination of the ED90 using a sequential allocation biasedcoin method［J］. Anesth Analg，2016，123（3）：690-697.

鄧小明，姚尚龍，于布為，等. 現(xiàn)代麻醉學［M］. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1144-1166.

劉汝，胡嘯玲，易漢，等. 鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究進展［J］. 中國處方藥，2014，12（3）：119-121.

王佳，徐濤，李世忠. 羅哌卡因腰麻用于中老年患者膝關節(jié)置換術的半數(shù)有效量［J］. 實用醫(yī)學雜志，2012，28（4）：645-646.

（本文編輯：楊允利）