Quadrant通道下經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療脊柱爆裂性骨折的效果及對神經(jīng)功能指標(biāo)的影響

【摘要】 目的 觀察Quadrant通道下開展經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療脊柱爆裂性骨折的效果。方法 選取2017至2019年丹陽市人民醫(yī)院接收的78例脊柱爆裂性骨折患者為對象，均行Quadrant通道下開展經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療。分析術(shù)后患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間，術(shù)后副反應(yīng)，以及手術(shù)開展前后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況、Cobb角、VAS評分和骨折椎前緣高度比、JOA評分。結(jié)果 患者術(shù)中出血量為（141.17±21.49）ml，手術(shù)時間為（98.11±9.24）min，住院時間為（6.78±1.05）d。術(shù)后副反應(yīng)：伴間歇性腰背痛1例，伴肺部感染1例。術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于術(shù)前（Plt;0.05）。術(shù)前患者的Cobb角大于術(shù)后，VAS評分高于術(shù)后，骨折椎前緣高度比低于術(shù)后（Plt;0.05）。術(shù)前患者JOA評分低于術(shù)后（Plt;0.05）。結(jié)論 對脊柱爆裂性骨折患者選擇實(shí)施Quadrant通道下開展經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療，效果佳，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，操作便捷，可有效降低患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)神經(jīng)功能、腰椎功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；Quadrant通道；治療結(jié)果

【中圖分類號】 R 683.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

Effect of Intramuscular Internal Fixation Under Quadrant Channel in the Treatment of Spinal Burst Fracture and Its Effect on Neurological Indexes ZHANG Huajun，WANG Yaowei，WU Shuhua

Department of Orthopedics，Danyang People's Hospital，Danyang 212300，China

【Abstract】 Objective Taking patients with burst fractures of the spine as the object，the effects of transmuscular approach internal fixation under the Quadrant channel were analyzed and observed.Methods A total of 78 patients with spinal burst fractures received in Danyang People's Hospital from January 2017 to 2019 were selected as subjects，and the selected cases were treated under the Quadrant channel to carry out transmuscular approach internal fixation. To explore and analyze the amount of intraoperative blood loss，operation time，hospital stay，postoperative side effects，and the recovery of neurological function of patients before and after the operation，Cobb angle，VAS score，ratio of fractured vertebral anterior height，JOA score.Results The patient's intraoperative blood loss was （141.17±21.49） ml，the operation time was （98.11±9.24） min，and the hospital stay was （6.78±1.05） days. Among the postoperative side effects，there was 1 case with intermittent low back pain and 1 case with lung infection. Taking before and after surgical treatment as the judgment time，in the comparison of neurological function recovery，the neurological function recovery of postoperative patients was due to preoperative（Plt;0.05）. The Cobb angle of preoperative patients was greater than that of postoperative patients，the VAS score was higher than that of postoperative patients，and the ratio of the height of the anterior edge of the fractured vertebrae was lower than that of postoperative patients （Plt;0.05）. In the comparison of JOA scores，the results of preoperative data scores were lower than those of postoperative patients （Plt;0.05）. Conclusion For patients with spinal burst fractures，choose to implement transmuscular approach internal fixation under the Quadrant channel. The effect is good，it has the advantages of fast recovery，less trauma，and convenient operation，which can effectively reduce the patient's postoperative pain，promote nerve function，and lumbar spine Functional restoration.

【Key words】 Spinal fractures；Fracture fixation，internal；Quadrant channel；Treatment outcome

T11～L2（胸腰段）骨折在脊柱損傷中屬于常見疾病，發(fā)生率高，在脊柱骨折中占50%左右［1］，易引發(fā)后凸畸形、腰背疼痛等癥狀。因此為避免影響患者機(jī)體健康和生活質(zhì)量，及早開展有效合理的臨床治療非常重要。手術(shù)療法是目前臨床治療此疾病的常用方法，不但能有效矯正患者骨折部位畸形問題，而且還能使椎體高度提高，對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的恢復(fù)有重要作用［2］。在手術(shù)治療中，經(jīng)肌間隙入路是臨床常用的入路方法，無需將椎旁肌剝離，能有效降低對周圍組織的損傷，使患者術(shù)后腰背痛發(fā)生率降低。但要注意的是，就部分需要椎管減壓患者而言，單純應(yīng)用該手術(shù)入路困難較大，而且其拉鉤無法均勻擴(kuò)張肌間隙［3］。所以，本研究開展經(jīng)肌間隙入路的同時采取Quadrant，通過將通道擴(kuò)張可有效實(shí)現(xiàn)對術(shù)野的擴(kuò)張，將手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，保證操作的開展更具便捷性?，F(xiàn)就對Quadrant通道下開展經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療的效果進(jìn)行進(jìn)一步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017至2019年丹陽市人民醫(yī)院收治的78例脊柱爆裂性骨折患者為研究對象，男46例，女32例；20～66歲，平均年齡（42.5±3.2）歲；發(fā)病原因：工地墜落傷、交通事故、摔傷分別為15例、53例、10例；骨折椎體：T11、T12、L2、L1分別為14例、27例、25例、12例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均已經(jīng)影像學(xué)檢查（CT檢查、X線檢查和MR檢查）確診，AO分型顯示為A3型；患者均簽署知曉同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴病理性骨折病癥者，如結(jié)核病、腫瘤病等；伴椎間滑脫、退行性椎管狹窄者；伴手術(shù)治療禁忌證者；精神功能嚴(yán)重障礙者；對研究不配合者。

1.3 方法 入院后即指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)體位過伸復(fù)位，實(shí)施氣管插管全身麻醉，C臂機(jī)透視定位傷椎，并以其皮膚投影為中心，于傷椎棘突兩側(cè)旁開1.5cm入路，做2～3 cm縱向切口，切開胸背深筋膜，用手指鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，在上位椎椎板外緣處將Quadrant套筒逐級置入，固定自由臂后，與冷光源連接。采用“人字嵴”方法螺釘入點(diǎn)進(jìn)行定位，依次置入螺釘（6枚、傷椎置釘），調(diào)整手術(shù)床于過伸位、安裝連接桿、適度撐開、把頂絲擰緊。同時，術(shù)前對骨折塊大小、位置進(jìn)行觀察，若患者經(jīng)MR和CT檢查后發(fā)現(xiàn)椎體骨折塊后移而出現(xiàn)椎管占位情況，在椎弓根置釘后可做小切口于傷椎后正中位置，同樣通過Quadrant工作套管行微創(chuàng)減壓通道構(gòu)建及擴(kuò)張，推擠復(fù)位椎管內(nèi)骨折塊，如果經(jīng)透視復(fù)位顯示良好，再固定釘棒系統(tǒng)。本研究中有31例選擇開展椎管減壓，結(jié)合復(fù)位與椎體塌陷情況對雙側(cè)或單側(cè)植骨進(jìn)行確定，將嚴(yán)重塌陷側(cè)椎弓根釘卸下，可通過椎弓根把同種異體骨適量置入椎體內(nèi)，以夯實(shí)骨折椎且將腔隙撐開為準(zhǔn)，待植骨完成后對釘棒系統(tǒng)重新安裝，本研究中有26例患者選擇植骨。隨后再次通過透視明確患者骨折畸形矯正情況與復(fù)位良好情況，予以引流管留置，縫合切口。術(shù)后常規(guī)予以抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)治療，2 d后根據(jù)患者具體情況鼓勵佩戴支具、引導(dǎo)患者早期下床，避免長期臥床并發(fā)癥，支具保護(hù)應(yīng)不低于3個月?；颊叱鲈汉?，叮囑其定期到醫(yī)院復(fù)查，并對其進(jìn)行為期1年的隨訪觀察。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)治療前后，應(yīng)用美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，標(biāo)準(zhǔn)等級為I～V級。在骶段S4～S5無任何運(yùn)動與感覺功能保留，則表示為I級；包括S4～S5的神經(jīng)平面以下伴噶虐功能，但不存在運(yùn)動功能，則表示II級；神經(jīng)平面以下伴運(yùn)動功能，且平面以下至少gt;1/2的關(guān)節(jié)肌肌力lt;3級，則表示III級；神經(jīng)平面以下伴運(yùn)動功能，平面以下至少gt;1/2的關(guān)節(jié)肌肌力≥3級，則表示IV級；運(yùn)動功能和感覺功能正常，則表示V級。等級越高表示患者神經(jīng)功能越好［4］。

手術(shù)治療前后采用視覺疼痛模擬評分法（VAS）評估患者疼痛情況，以無痛、輕度疼痛、重度疼痛和劇烈疼痛的標(biāo)準(zhǔn)劃分，總分0～10分，評分越高說明患者疼痛感越明顯［5］。

手術(shù)治療前后選用日本骨科協(xié)會腰椎功能評分（JOA）評估患者腰椎功能，包括主觀癥狀（9分）、客觀體征（6分）和日?；顒酉拗魄闆r（14分），評分越高說明患者腰椎功能越好。

觀察患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間，以及術(shù)后副反應(yīng)情況、Cobb角和骨折椎前緣高度比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，治療前后比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后副反應(yīng)情況 患者的術(shù)中出血量為（141.17±21.49）ml，手術(shù)時間為（98.11±9.24）min，住院時間為（6.78±1.05）d。術(shù)后副反應(yīng)：伴間歇性腰背痛1例，未予以特殊處理，14 d后自動消退；伴肺部感染1例，經(jīng)采取抗感染治療痊愈；未有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如內(nèi)固定失效、螺釘斷裂等。

2.2 手術(shù)前后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況 術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 手術(shù)前后患者Cobb角、VAS評分和骨折椎前緣高度比 術(shù)前患者的Cobb角大于術(shù)后，VAS評分高于術(shù)后，骨折椎前緣高度比低于術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 JOA評分 患者術(shù)前JOA評分（13.37±1.73）低于術(shù)后（26.95±1.32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對=55.115，P=0.001）。

3 討論

針對脊椎爆裂性骨折患者，在開展臨床治療時多需開展釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定方法，其目的是使脊柱穩(wěn)定性得以恢復(fù)，若患者伴嚴(yán)重的椎體塌陷，則建議開展椎體植骨，對于骨折塊凸入椎管者，臨床應(yīng)根據(jù)復(fù)位情況對骨折塊人工復(fù)位或椎管減壓合理選擇［6］。以往傳統(tǒng)后正中入路的手術(shù)由于對多裂肌廣泛牽拉及剝離，容易造成肌肉壞死與缺血，或?qū)ι窠?jīng)支配產(chǎn)生影響，使脊柱穩(wěn)定性受嚴(yán)重破壞，容易造成不同程度的功能障礙與腰背痛的殘留［7］。

伴隨近幾年醫(yī)療研究的深入及技術(shù)水平的提升，對于脊柱骨折或退行性病變患者開展多裂肌、最長肌間隙進(jìn)入治療等應(yīng)用愈發(fā)常見，其能避免傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥［8-9］。另外，有報道指出，伴隨Quadrant通道技術(shù)在臨床中的應(yīng)用愈發(fā)普遍，其不僅能均勻擴(kuò)張軟組織，同時配套擋板系統(tǒng)為手術(shù)治療的開展提供了便捷［10-11］。本研究結(jié)果顯示，通過采取Quadrant通道下開展經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療，能有效縮短患者住院時間，減少患者術(shù)后副反應(yīng)情況發(fā)生，而且還能提高術(shù)后Cobb角，降低術(shù)后疼痛感，加快神經(jīng)功能、腰椎功能恢復(fù)，由此說明，對于脊柱爆裂性骨折患者，選擇應(yīng)用此手術(shù)療法進(jìn)行治療，能獲取較好的減壓效果與內(nèi)固定效果，而且還能縮短手術(shù)用時，降低患者手術(shù)創(chuàng)傷性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有較好臨床應(yīng)用價值。分析原因可能為，實(shí)施Quadrant通道下開展經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療，經(jīng)通道下和冷光源連接，便于操作者在直視狀態(tài)下操作，可有效保證術(shù)野的清晰性，降低操作難度，便于更好地掌握；該通道通過均勻擴(kuò)張肌間隙，能有效降低肌肉牽拉受損發(fā)生率［12-13］；其配套的固定裝置和側(cè)方擋板系統(tǒng)，便于節(jié)省人力資源，對擋板裝置的調(diào)整能有效保證操作視野［14］。雖然術(shù)中部分患者傷椎椎體高度復(fù)位滿意，但針對爆裂性骨折患者，若患者有嚴(yán)重椎體塌陷情況，可能會留下空隙，即“蛋殼樣”變化，加大愈合難度，無法對椎體高度有效且長期維持［15-16］。所以，本研究通過椎弓根行傷椎椎體內(nèi)植骨，能使椎體高度丟失情況發(fā)生有效減少。除此之外，術(shù)前通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎體后緣骨折移位致椎管明顯占位的情況，可經(jīng)Quadrant通道對微創(chuàng)減壓通道另做，開展椎管減壓，將骨折塊以人為推擠的方式復(fù)位，而且也對恢復(fù)神經(jīng)功能與脊髓起到較好保護(hù)作用。

總而言之，對脊柱爆裂性骨折患者選擇實(shí)施Quadrant通道下開展經(jīng)肌間隙入路內(nèi)固定治療，效果佳，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，操作便捷，可有效降低患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)神經(jīng)功能、腰椎功能恢復(fù)，可推廣。

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（本文編輯：崔莎）