楊美瓊,謝重駒,陳孟循,馬文敏
(廣東省佛山市婦幼保健院生殖中心,廣東 佛山 528000)
卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)指在控制性超速排卵過程中,卵巢對(duì)外源性促性腺激素的反應(yīng)較低。有研究[1]顯示,近年來,我國(guó)POR患者呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì),由于患者卵巢對(duì)外源性促性腺激素的反應(yīng)較低,增加了臨床治療難度。如何幫助卵巢低反應(yīng)患者獲得數(shù)量適中、質(zhì)量較優(yōu)的卵子及胚胎,是體外受精-胚胎移植術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治療成功的關(guān)鍵。有研究[2]認(rèn)為,比較理想的控制性超排卵方案是對(duì)卵巢進(jìn)行藥物刺激進(jìn)而得到數(shù)量適中、質(zhì)量較優(yōu)的卵子,且患者用藥后,其機(jī)體內(nèi)的內(nèi)分泌環(huán)境、子宮等均能較好的適應(yīng)胚胎的著床、生長(zhǎng)及發(fā)育需求。對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者,較理想的控制性超排卵方案為超短方案、自然周期、長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案、微刺激、拮抗劑方案等[3]?;诖?,本研究旨在探究3 種促排卵方案在卵巢低反應(yīng)患者體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月于本院接受助孕治療的卵巢低反應(yīng)患者522例作為研究對(duì)象,根據(jù)治療方式的不同分為A組(n=228)、B組(n=108)和C組(n=186)。3 組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合POR 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且經(jīng)臨床確診。排除標(biāo)準(zhǔn):任何一方染色體異常;甲狀腺功能異常;合并生殖系統(tǒng)疾病。
表1 3組臨床資料比較()
表1 3組臨床資料比較()
注:BMI:體重指數(shù);bFSH:基礎(chǔ)促卵泡激素
組別A組B組C組F值P值bFSH(mIU/mL)9.16±3.56 8.76±3.23 8.94±3.34 0.916>0.05例數(shù)228 108 186年齡(歲)36.1±4.0 35.5±3.8 35.6±3.7 0.706>0.05 BMI(kg/m2)21.42±2.85 21.77±2.82 21.69±2.76 0.858>0.05不孕年限(年)6.8±4.4 6.6±4.4 6.5±4.3 0.697>0.05
1.2 方法 A 組采用微刺激方案。從患者月經(jīng)周期第2或3天開始,給予患者克羅米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107)口服治療,每天100 mg,加用注射用尿卵泡刺激素或人絕經(jīng)期促性腺激素。當(dāng)患者1~2個(gè)卵泡平均直徑>14 mm時(shí),對(duì)患者行陰道超聲及血清激素水平監(jiān)測(cè),若血清黃體生成激素(LH)>10 IU/L時(shí),加用拮抗劑,當(dāng)主導(dǎo)卵泡有1個(gè)直徑達(dá)18 mm時(shí),給予重組人絨毛膜促性素注射液(human chorionic gonadotrophin,HCG)(默克雪蘭諾有限公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):S20130091,規(guī)格:250 μg/支)250 μg皮下注射,36~38 h后于陰道超聲指導(dǎo)下取卵,取卵后測(cè)量患者的子宮內(nèi)膜厚度,如子宮內(nèi)膜厚度<8 mm,取消移植,全胚冷凍。
B 組采用長(zhǎng)方案。從前一月經(jīng)周期的第21 天給予患者長(zhǎng)效GnRH激動(dòng)劑達(dá)菲林(法國(guó)益普生生物技術(shù)公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20110290)1.25 mg 注射,降調(diào)節(jié)14~18 d達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后[子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm,血清促卵泡生成素(FSH)<5 mIU/mL,促黃體生成素(LH)<5 mIU/mL,雌二醇(E2)<50 pg/mL],開始肌肉注射促性腺激素(Gn):注射用尿卵泡刺激素或人絕經(jīng)期促性腺激素,同時(shí)監(jiān)測(cè)血清LH、E2及孕酮(P)水平,主導(dǎo)卵泡有1個(gè)直徑達(dá)18 mm 時(shí),當(dāng)晚給予HCG,方法同A組。
C組采用拮抗劑方案。從月經(jīng)開始的第2天,給予患者注射用Gn:尿卵泡刺激素或人絕經(jīng)期促性腺激素,4~5 d后陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜,同時(shí)監(jiān)測(cè)血清LH、E2及P水平,當(dāng)最大卵泡直徑達(dá)12~14 mm或血清LH升高時(shí),加用醋酸西曲瑞克GnRH-ant(瑞士默克,規(guī)格:0.25 mg/支)至HCG使用日。當(dāng)晚給予HCG,方法同A組。
鮮胚移植的患者于取卵當(dāng)天給予黃體酮注射液(河南科倫藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41021493)肌肉注射,每次60 mg,每天3次,從胚胎移植當(dāng)天至14 d后,檢測(cè)患者血清HCG,確定妊娠情況,在胚胎移植后的28 d 采用B 超檢查,如宮腔內(nèi)可見孕囊回聲則可診斷為臨床妊娠。
1.3 觀察指標(biāo) 比較3組取消周期情況,取消原因包括卵泡發(fā)育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植、全胚冷凍。比較3 組Gn 使用情況、HCG 日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN受精率、優(yōu)胚率及臨床結(jié)局。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“”表示,多組比較采用F分析,計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 3 組取消周期情況比較 A 組全胚冷凍率高于B 組、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組卵泡發(fā)育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。
表2 3組取消周期情況比較[n(%)]
2.2 3 組 Gn 使用情況、HCG 日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN 受精率、優(yōu)胚率及臨床結(jié)局比較 A組Gn用量均少于B組、C組,Gn 使用時(shí)間均短于B 組、C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A組臨床妊娠率均低于B組、C組,但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。
表3 3組Gn使用情況、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、2PN受精率、優(yōu)胚率及臨床結(jié)局比較
卵巢低反應(yīng)是臨床對(duì)不孕患者進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療較難解決的問題之一,卵巢低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局較差,其發(fā)病機(jī)制臨床上尚未明確,可能與高齡、FSH受體結(jié)構(gòu)異常、FSH功能異常、機(jī)體內(nèi)存在FSH抗體、有卵巢手術(shù)史、有輸卵管手術(shù)史等因素有關(guān)[5]。如何在卵巢低反應(yīng)患者有限的卵泡儲(chǔ)備中得到較多質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)的卵子,為體外受精提供支持,已成為目前臨床上治療卵巢低反應(yīng)患者的主要目標(biāo)[6-7]。不孕患者在接受IVF-ET 助孕治療過程中,控制性超排卵方案直接影響臨床妊娠率,保證輔助生殖技術(shù)治療的成功率,需選擇合適的控制性超排卵方案,獲得優(yōu)質(zhì)的卵子及胚胎,且促使子宮內(nèi)膜達(dá)到胚胎生長(zhǎng)及發(fā)育條件[8-9]。微刺激方案在卵巢低反應(yīng)患者的IVF-ET 助孕治療中發(fā)揮了重要作用,但由于克羅米芬具有拮抗雌激素的功能,影響子宮內(nèi)膜腺體生長(zhǎng),從而顯著削弱子宮內(nèi)膜的容受性,降低胚胎移植率,因此,通常情況下還需進(jìn)行冷凍胚胎移植[10-11]。本研究結(jié)果顯示,A組全胚冷凍率高于B組、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組卵泡發(fā)育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果還顯示,A組Gn用量均少于B組、C組,Gn使用時(shí)間均短于B組、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A 組臨床妊娠率均低于B 組、C組,但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)方案主要是調(diào)節(jié)黃體期,對(duì)卵巢的抑制作用較強(qiáng),但對(duì)用藥時(shí)間、獲卵數(shù)量等影響較小[12]。本研究結(jié)果顯示,接受長(zhǎng)方案治療及拮抗劑方案治療的臨床妊娠率較高。也有研究[13]顯示,長(zhǎng)方案能明顯改善卵巢低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局[14],這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)效GnRH的治療有效增強(qiáng)子宮內(nèi)膜的容受性,增加胚胎種植率。
綜上所述,采用長(zhǎng)方案和拮抗劑方案治療卵巢低反應(yīng)患者均能有效提高IVF-ET 臨床妊娠率,且移植周期取消率低于微刺激方案,臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況,選擇適宜的治療方案。