實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)下經(jīng)直腸前列腺穿刺在疑似前列腺癌患者活檢中的應(yīng)用

張潤(rùn)，劉雙艷，姜飛，李伶俐

（遼陽(yáng)遼化醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽(yáng) 111003）

近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌（PCa）發(fā)病率迅速升高，已成為男性常見(jiàn)疾病[1]。準(zhǔn)確診斷前列腺疾病是制定臨床治療方案的關(guān)鍵，目前臨床多應(yīng)用前列腺穿刺活檢作為診斷和制定臨床決策的主要手段。但經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺后可能會(huì)出現(xiàn)血尿、血精、泌尿生殖系感染等并發(fā)癥[2]，危害患者身體健康，使其產(chǎn)生不良治療體驗(yàn)，因此，如何在現(xiàn)有常規(guī)診斷方式上進(jìn)行改進(jìn)已成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，超聲造影成像（CEUS）在肝癌、腎癌及甲狀腺癌等惡性腫瘤的診斷中具有重要作用。相關(guān)文獻(xiàn)[3]認(rèn)為，通過(guò)向血液注射造影劑可獲取描述血流灌注過(guò)程的動(dòng)態(tài)高對(duì)比度超聲圖像，利于提高超聲成像的診斷價(jià)值。因此，將CEUS成像與前列腺穿刺活檢相結(jié)合，可能在確保診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上減少穿刺針數(shù)，降低穿刺創(chuàng)傷?；诖?，本研究回顧性分析2016年1 月至 2018 年5 月本院收治的60 例疑似PCa 患者的臨床資料，旨在探究CEUS技術(shù)下經(jīng)直腸前列腺穿刺在PCa患者活檢中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月收治的60例疑似PCa患者的臨床資料，根據(jù)檢查方法不同分為造影組（n=30）和超聲組（n=30）。造影組年齡55～80歲，平均（65.25±10.31）歲；血清前列腺特異抗原（PSA）4.7～213 ng/mL，平均（29.64±6.29）ng/mL。超聲組52～82 歲，平均（67.97±11.96）歲，PSA 4.8～228 ng/mL，平均（27.46±7.46）ng/mL。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均于CEUS引導(dǎo)或常規(guī)超聲引導(dǎo)下行經(jīng)直腸前列腺穿刺，均已獲得病理檢查結(jié)果；年齡＞18 歲者；穿刺活檢前未經(jīng)放化療或手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能障礙者；有穿刺活檢禁忌證者；影像資料不全者。

1.2 方法 所有患者均使用菲利普IU22彩色多普勒超聲診斷儀、直腸凸陣探頭進(jìn)行檢查，穿刺前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，排空膀胱。常規(guī)超聲下穿刺活檢[4]：患者暴露臀部取左側(cè)臥位，雙腿并攏向腹部彎曲，安全套包裹超聲探頭，囑患者放松肛門，將探頭緩慢置入肛門，調(diào)整好探頭以清晰顯示前列腺圖像，在超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢，采用系統(tǒng)前列腺12 針穿刺活檢，并根據(jù)檢出的異常回聲結(jié)節(jié)，相應(yīng)增加穿刺針數(shù)。超聲造影下穿刺活檢[4]：先使用超聲掃查前列腺異?；芈暯Y(jié)節(jié)，造影劑為聲諾維，凍干粉加入0.9%氯化鈉溶液震蕩后形成乳狀微泡懸液，經(jīng)肘部淺靜脈注射2.4 mL 后快速推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液，觀察前列腺內(nèi)增強(qiáng)情況，注意異?；芈暯Y(jié)節(jié)區(qū)的增強(qiáng)情況，確定異常增強(qiáng)結(jié)節(jié)，根據(jù)異常區(qū)域大小選擇適量的活檢針數(shù)，如有異常結(jié)節(jié)相應(yīng)增加可疑區(qū)域穿刺針數(shù)，減少其他部位不必要的進(jìn)針，如無(wú)異常增強(qiáng)結(jié)節(jié)則采用前列腺6針穿刺。

1.3 評(píng)估方法 超聲影像結(jié)果由2 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師雙盲閱片，將影像結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)估兩組發(fā)現(xiàn)可疑PCa 結(jié)節(jié)數(shù)目、穿刺針數(shù)、病灶大??；比較兩組穿刺后并發(fā)癥（肉眼血尿、血便、肛區(qū)疼痛）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以“”表示，行t檢驗(yàn)或單因素F分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 本組60例患者中，PCa患者38例，其中造影組20例，超聲組18例；前列腺良性病變者22例，其中造影組10例，超聲組12例，兩組PCa率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.287，P=0.592），見(jiàn)表1。

表1 病理檢查結(jié)果Table 1 Pathological examination results

2.2 兩組發(fā)現(xiàn)可疑PCa 結(jié)節(jié)數(shù)目比較 超聲組發(fā)現(xiàn)PCa 可疑結(jié)節(jié)28個(gè)，其中19個(gè)結(jié)節(jié)（67.86%）檢出PCa；造影組發(fā)現(xiàn)PCa可疑結(jié)節(jié)36個(gè)，其中32個(gè)結(jié)節(jié)（88.89%）檢出PCa，造影組檢出可疑PCa結(jié)節(jié)率高于超聲組（χ2=4.304，P=0.038）。

2.3 兩組穿刺針數(shù)及陽(yáng)性率比較 造影組平均穿刺針數(shù)低于對(duì)照組，穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率高于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺針數(shù)及陽(yáng)性率比較Table 2 Comparison of the number of puncture needles and the posi‐tive rate between the two groups

2.4 兩組穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組肉眼血尿、血便和肛區(qū)疼痛發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications after puncture between the two groups[n(%)]

2.5 CEUS 影像學(xué)表現(xiàn) 造影組中PCa 20 例，良性病變10例。20例PCa中12例前列腺CEUS異常結(jié)節(jié)呈均勻高增強(qiáng)，時(shí)間-增強(qiáng)參數(shù)曲線為快進(jìn)快出；6例前列腺CEUS異常結(jié)節(jié)呈不均勻高增強(qiáng)，增強(qiáng)后造影劑快速消退，時(shí)間-增強(qiáng)參數(shù)曲線為快進(jìn)快出；2例呈不均勻低增強(qiáng)，時(shí)間-增強(qiáng)參數(shù)曲線為慢進(jìn)快出。10例良性病變CEUS異常結(jié)節(jié)以等增強(qiáng)、高增強(qiáng)為主，但增強(qiáng)程度明顯低于PCa，增強(qiáng)均勻，結(jié)節(jié)邊界清晰，與周圍正常前列腺組織呈同步灌注同步消退，其中3例經(jīng)病理檢查確診為PCa。

3 討論

經(jīng)直腸超聲檢查能清晰顯示前列腺內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，同時(shí)，能探查前列腺結(jié)節(jié)的回聲特征，且具有費(fèi)用低、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，是PCa 診斷的主要影像學(xué)檢查方法[5]。但有研究[6]指出，部分隱匿型PCa患者超聲圖像也可表現(xiàn)為前列腺包膜光整，形態(tài)正常，邊界與內(nèi)外腺界線較清晰，前列腺內(nèi)部血流信號(hào)分布與內(nèi)部回聲均勻，且無(wú)明顯結(jié)節(jié)，與正常前列腺或前列腺增生的圖像相似。這部分患者如不進(jìn)行進(jìn)一步穿刺活檢，易漏診，延誤患者診療時(shí)機(jī)，因此，目前對(duì)于可疑PCa 患者，即使無(wú)明顯直腸超聲異常也提倡積極行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。但穿刺活檢屬于創(chuàng)檢查方式，限制了其臨床應(yīng)用。且有研究[7]顯示，穿刺針數(shù)＞10 針時(shí)可明顯提高診斷陽(yáng)性率，因此，臨床醫(yī)生多選擇10 針以上穿刺法，盡管可提高診斷準(zhǔn)確率，但也增加患者痛苦和穿刺后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而CEUS 引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢在PCa 中的應(yīng)用，可提高病灶檢出率，從而提高患者穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率，降低不必要穿刺針數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，造影組檢出可疑PCa結(jié)節(jié)率高于超聲組（P＜0.05）。造影組平均穿刺針數(shù)低于對(duì)照組，穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率高于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明CEUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢應(yīng)用于PCa 診斷較超聲引導(dǎo)效率更高，可避免不必要的多次穿刺，與徐鑫等[8]研究結(jié)果一致。PCa是富血供腫瘤，相關(guān)文獻(xiàn)[9]表明，PCa患者病灶內(nèi)微血管密度增加，且PCa組織的微血管密度的增強(qiáng)與腫瘤的分級(jí)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后存在相關(guān)性。CEUS 檢查中使用的造影劑與0.9%氯化鈉溶液混合震蕩后會(huì)釋放出大量微氣泡，而微氣泡在外周靜脈中行走，在毛細(xì)血管內(nèi)停留，與紅細(xì)胞充分接觸后，形成許多血液氣泡界面，通過(guò)對(duì)超聲波的反射、吸收、折射，可使微氣泡所在部位的回升信號(hào)加強(qiáng)，從而改變回聲的信噪比，凸顯腫瘤，以加強(qiáng)檢測(cè)效果[10]。彩超中顯示的血流信號(hào)難以區(qū)分良惡性病灶，而CEUS顯示微血管密度這一效應(yīng)較彩超血流信號(hào)價(jià)值更高，因此，在CEUS 引導(dǎo)下對(duì)CEUS 顯示異常區(qū)域進(jìn)行穿刺，更可能與病灶所在區(qū)域重合，有利于提高穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率。

由于前列腺穿刺活檢屬于有創(chuàng)檢查方式，因此存在一定機(jī)體損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，造影組穿刺后肉眼血尿、血便和肛區(qū)疼痛發(fā)生率均低于超聲組，但兩組發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與造影組平均穿刺次數(shù)更少這一結(jié)論不符?？紤]與本研究樣本量較少，不足以顯示組間并發(fā)癥發(fā)生率的顯著差異有關(guān)。在CEUS 影像學(xué)表現(xiàn)中，多數(shù)PCa異常結(jié)節(jié)可觀察到均勻或不均勻增強(qiáng)，而良性病變?cè)鰪?qiáng)強(qiáng)度則低于PCa。同時(shí)良惡性病灶在時(shí)間-增強(qiáng)曲線方面也存在差異，PCa 多以快進(jìn)快出為主，提示CEUS 時(shí)間-增強(qiáng)曲線也能為PCa 鑒別診斷提供有效信息。但受限于樣本量，本研究未對(duì)時(shí)間-增強(qiáng)曲線進(jìn)行定量分析，未來(lái)可增加樣本量深入研究。

綜上所述，造影組檢出PCa 可疑結(jié)節(jié)效率高于超聲組，造影組平均穿刺針數(shù)低于對(duì)照組，且穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率更高，CEUS下經(jīng)直腸前列腺穿刺在診斷疑似PCa患者活檢中具有較高應(yīng)用價(jià)值。