加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用體會

楊明，李興杰，張丹妮，高玉鳳，王鵬

（北京朝陽中西結(jié)合急診搶救中心普通外科，北京 100020）

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥，以轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐為典型表現(xiàn)。目前臨床上以腹腔鏡闌尾切除術(shù)為主。因腹腔鏡闌尾切除術(shù)相對簡單，因此，臨床上關(guān)于應(yīng)用加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）干預(yù)的研究較少。但急性闌尾炎手術(shù)患者仍存在手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此，多學(xué)科綜合理論引導(dǎo)下的ERAS干預(yù)對于患者具有重要意義。基于此，本研究選取本院2017年4月至2019年12月收治的行腹腔闌尾切除術(shù)患者130例作為研究對象，旨在探究加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017 年4 月至2019 年12 月收治的行腹腔闌尾切除術(shù)患者130 例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組65 例。觀察組男37 例，女28 例；年齡18～70 歲，平均年齡（38.06±14.7）歲。對照組男30 例，女35例；年齡18～68歲，平均年齡（38.66±15.55）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有代謝性疾病或免疫疾?。挥刑悄虿』蛱悄土慨惓?；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；術(shù)前有胃排空障礙或腸梗阻；年齡＞70歲；闌尾周圍膿腫；有腹部手術(shù)史；嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；伴有血液、心腦血管疾病者；妊娠期、哺乳期女性；存在精神類疾病者。

1.2 方法 兩組均采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，觀察組在圍手術(shù)期予以多學(xué)科綜合理論引導(dǎo)下的ERAS干預(yù)。

對照組：術(shù)前常規(guī)宣教，告知手術(shù)風(fēng)險，禁食12 h，禁飲4 h，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，全身麻醉。術(shù)中不常規(guī)采取保溫措施，不嚴(yán)格限制液體入量，常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止吐藥，出現(xiàn)嘔吐癥狀后再用藥，隨患者意愿下地活動。

觀察組：術(shù)前詳細(xì)介紹病情，疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，圍手術(shù)期可能出現(xiàn)情況及處理措施，告知快速康復(fù)理念和流程，消除患者不良情緒，取得患者及家屬的配合。術(shù)前6 h時禁食，術(shù)前2 h給予10%注射用葡萄糖400 mL，之后禁飲（術(shù)前充分與麻醉醫(yī)師溝通），不留置導(dǎo)尿管，全身麻醉，切口皮下注射羅哌卡因。術(shù)中保溫毯保溫，液體量一般＜500 mL，液體加熱。根據(jù)術(shù)中情況、腹腔感染情況，酌情放置引流管。術(shù)后予以非甾體類藥物鎮(zhèn)痛，常規(guī)應(yīng)用托烷司瓊止吐，術(shù)后半臥位，6 h后督促患者下地活動，術(shù)后6 h少量多次飲溫水，無不適癥狀后改進(jìn)流食。在中醫(yī)師指導(dǎo)下，由護(hù)士進(jìn)行以下操作：①耳穴壓豆，主穴位取神門、心、賁門、皮質(zhì)下、交感、胃、大腸、小腸等，根據(jù)癥候適當(dāng)加減，術(shù)后6 h 開始，每天2次；②中藥穴位貼敷，術(shù)后6 h給予足三里、大腸腧、闌尾穴、阿是穴等中藥貼敷，灸熱治療，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括首次進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、術(shù)后24 h疼痛評分、住院時間；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)用數(shù)字分級法（NRS）評估患者術(shù)后24 h疼痛程度。以0～10代表不同程度的疼痛：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，疼痛可忍，不干擾正常生活及睡眠；4～7分為中度疼痛，疼痛明顯，要求服藥止痛，干擾睡眠；8～10分為重度疼痛。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 兩組執(zhí)行相同的出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征正常；無痛或輕微疼痛；能經(jīng)口進(jìn)食，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹；術(shù)后至少有1 次排便；無任何引流管；可自由活動；無術(shù)后并發(fā)癥。出院后1個月電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups()

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值住院時間（d）4.7±1.2 7.9±2.4 6.55＜0.05例數(shù)65 65術(shù)后24 h疼痛評分（分）3.6±1.2 5.3±1.7-5.59＜0.05首次進(jìn)食時間（h）12.2±3.1 30.5±4.3 16.13＜0.05首次排氣時間（h）22.1±6.4 31.2±8.8 11.35＜0.05首次下床時間（h）6.4±1.5 18.7±2.9 6.43＜0.05首次排便時間（h）26.4±9.3 35.2±11.1 14.03＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組惡心嘔吐、腹脹、腸梗阻、切口感染、泌尿系感染、盆腔膿腫并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

急性闌尾炎是外科常見病之一，主要是由于淋巴濾泡增生、糞石嵌頓、炎性狹窄等原因?qū)е碌墓芮还Ｗ杷?，絕大多數(shù)急性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療[1]。首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)是由德國醫(yī)生Semm 開展，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，該術(shù)式具有術(shù)后疼痛小、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，同時，還兼具診斷和治療雙重功能，較少發(fā)生漏診和誤診情況[2]。但也存在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間長、腸麻痹、胃腸功能紊亂、闌尾殘端瘺、腹壁切口感染等風(fēng)險[3]。ERAS一詞最早由丹麥學(xué)者Kehiet[4]于1997年提出，該理論的核心思想是圍手術(shù)期在患者配合的基礎(chǔ)上依靠外科、麻醉科、營養(yǎng)科、心理科、護(hù)理等多學(xué)科的共同協(xié)作，多模式干預(yù)控制患者病理生理變化，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而加速患者術(shù)后的康復(fù)[5-6]。2007年南京軍區(qū)總醫(yī)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）率先在我國開展ERAS理念在胃腸外科的臨床應(yīng)用，獲得了滿意的療效[7-9]。ERAS 在我國經(jīng)歷十多年的臨床實踐，已在胃腸外科、結(jié)直腸外科、肝膽胰外科、婦科、泌尿外科、骨科等多個外科領(lǐng)域成功實施，效果確切，尤其在胃腸外科療效顯著[10-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次進(jìn)食時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后24 h 疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐、腹脹、腸梗阻、切口感染、泌尿系感染、盆腔膿腫并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明腹腔闌尾切除術(shù)在ERAS干預(yù)下可減輕手術(shù)痛苦，縮短住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，分析原因為，①術(shù)前充分評估手術(shù)及麻醉風(fēng)險，醫(yī)療和護(hù)理的細(xì)致宣教，有助于取得患者的認(rèn)同及配合，消除患者對手術(shù)產(chǎn)生的焦慮、恐懼等不良情緒，減少不良應(yīng)激反應(yīng)造成生理病理變化，從而促進(jìn)患者康復(fù)。②為減少術(shù)中誤吸的發(fā)生，傳統(tǒng)觀點建議術(shù)前12 h 禁食，4 h 禁飲，而有研究[14]表明，對術(shù)前無明顯胃腸動力障礙的患者，麻醉前6 h 允許進(jìn)食，2 h 前允許進(jìn)水，與傳統(tǒng)術(shù)前長時間禁飲食方案相比，縮短禁飲食時間并不會明顯增加術(shù)后誤吸等麻醉風(fēng)險的發(fā)生率。曹戰(zhàn)江等[15]報道麻醉前口服天碳水化合物，可降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，改善術(shù)后血糖水平，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。③術(shù)中保溫措施，如控制室溫、醫(yī)用加熱毯、液體加入等，可減少因低體溫導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和嚴(yán)重心血管疾病[16]。術(shù)中根據(jù)患者生命體征，適當(dāng)控制液體入量，可減輕心肺負(fù)荷，減少水鈉潴留造成的腸壁水腫，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。術(shù)中采用羅哌卡因局部浸潤麻醉手術(shù)切口，術(shù)后首選非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，減少胃腸刺激，減輕術(shù)后疼痛，有利于患者早期下床活動，改善全身循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，從而減少因臥床導(dǎo)致的肺部感染、泌尿系感染、靜脈血栓形成、腸間隙膿腫、腸粘連的發(fā)生，同時幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。④術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止吐藥，可減輕術(shù)后因麻醉藥物及胃腸道刺激引起的惡心嘔吐癥狀，緩解患者不良情緒，有助于患者盡早恢復(fù)飲食。⑤肛門排氣是臨床上判斷患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，患者肛門排氣后方可進(jìn)食。ERAS 理念則認(rèn)為，術(shù)后無胃腸道梗阻表現(xiàn)，條件允許，早期進(jìn)食可刺激胃腸蠕動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸道菌群移位及腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。⑥中醫(yī)認(rèn)為急性闌尾炎屬“腸癰”范疇，因飲食不節(jié)，寒溫不適，致腸道傳化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐，而成癰，治療以通腑泄熱為主[18]。本研究在ERAS中加入中醫(yī)特色療法，在治療過程中組織中醫(yī)科會診，通過中醫(yī)辨證，制定治療方案，由接受過系統(tǒng)中醫(yī)理論及操作培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)實施，開展耳穴壓豆、中藥穴位貼的等治療，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，腹腔闌尾切除術(shù)在ERAS 干預(yù)下，可減輕患者手術(shù)痛苦，縮短住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。