郭邦明,廖文娟,邱傳珍,劉鵬
(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江西 贛州 334100)
高血壓腦內(nèi)出血(HICH)是一種常見的臨床腦血管疾病,是由于血壓急劇上升而導致腦部病變血管破裂引起的一系列病癥[1]。該病臨床多伴有嗜睡、躁動、嘔吐及頭痛等癥狀,并有較高的致殘及致死率,且由于老年患者多伴有高血壓,為HICH高發(fā)人群,并隨著人口老化的加劇,發(fā)病率逐年上升,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。臨床治療HICH以挽救患者生命、減少神經(jīng)功能損傷及術(shù)后并發(fā)癥為目的[2]。HICH多采用手術(shù)治療,而去骨瓣減壓術(shù)是常用手術(shù)方式,可有效降低顱內(nèi)壓,改善腦灌注水平,進而減輕腦神經(jīng)損傷。但HICH患者易出現(xiàn)顱內(nèi)壓急性升高,顱內(nèi)腦水腫、腦梗死等,會升高顱內(nèi)壓,可導致患者病情進一步惡化。因此,有效的監(jiān)測患者顱內(nèi)壓在臨床HICH 治療中具有重要意義。有研究[3]指出,采用動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于判斷患者的病情變化情況,進而有效指導臨床進行降低顱內(nèi)壓治療,從而改善患者預后?;诖耍狙芯窟x取2018年1月至2020年1月于本院行去骨瓣減壓手術(shù)治療的60 例重度HICH 患者作為研究對象,旨在探討重度高血壓腦出血患者行去骨瓣減壓手術(shù)中采用動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測對日常生活能力量表(ADL)分級的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月于本院行去骨瓣減壓手術(shù)治療的60 例重度HICH 患者的臨床資料,根據(jù)干預方式不同分為對照組與觀察組,每組30例。對照組男18例,女12例;年齡52~75歲,平均(64.23±5.48)歲;血腫量52~125 mL,平均(86.04±20.18)mL;丘腦出血3 例,殼核出血12例,破入腦室出血11例,腦葉出血4例;格拉斯哥昏迷程度量表(GCS)評分5~8分,平均(6.21±0.31)分。觀察組男17例,女13例;年齡53~76歲,平均(64.46±5.74)歲;血腫量50~123 mL,平均(85.97±20.12)mL;腦葉出血4例,丘腦出血2例,殼核出血14例,破入腦室出血10例;GCS評分5~8分,平均(6.17±0.32)分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。
1.2 納入及排除標準 納入標準:符合相關(guān)診斷標準[4],經(jīng)頭顱CT 檢查證實;有明確高血壓病史;GCS 評分3~12 分;病例資料完整。排除標準:嚴重精神障礙;外傷導致腦出血;合并其他器質(zhì)性病變;因各種原因引起的凝血功能障礙;妊娠期或哺乳期女性;腦干出血。
1.3 方法 兩組均行去骨瓣減壓手術(shù),麻醉滿意后,患者取仰臥位,頭偏健側(cè)45°,經(jīng)翼點入路,將額顳部骨瓣減壓,在額顳部做一個大的文形切口,建立寬2 cm,長10~12 cm 的建模動脈瓣,切開時盡可能保留神經(jīng)分支,切開硬腦膜,經(jīng)顳中回清除血腫至島葉,放出腦脊液,電凝深處出血點,保留顳淺動脈,在無出血后,外側(cè)裂平鋪粘附顳部淺動脈下顳肌,縫合硬膜和顳肌,將引流管置于硬腦膜外,去除骨瓣,閉合顱骨。
1.3.1 對照組 對照組行常規(guī)監(jiān)測:根據(jù)患者的頭顱影像學資料分析患者病情,如患者出現(xiàn)瞳孔改變、骨窗內(nèi)壓力增加、意識狀態(tài)等,立即行頭顱CT作進一步處理,并靜脈滴注甘露醇(江蘇金塔藥業(yè)有限公司,國藥準字H20043761,規(guī)格250 mL∶50 g)125 mL 或靜脈推注呋塞米[葵花藥業(yè)集團(吉林)臨江有限公司,國藥準字H22021792,規(guī)格2 mL∶20 mg]20~40 mg,密切關(guān)注患者的血腫量及血腫位置、意識狀態(tài)及瞳孔改變,給予患者相應的治療,如在治療過程中出現(xiàn)腦疝,頭顱CT血腫量≥40 mL時立即行去骨瓣減壓手術(shù)。
1.3.2 觀察組 觀察組行動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測:采用美國INTEGRA公司生產(chǎn)的GF01顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)測顱內(nèi)壓,整個操作過程均嚴格無菌操作,并根據(jù)顱內(nèi)壓增高分為4個階段,分別為,①正常:顱內(nèi)壓增高0~14 mmHg;②輕度:顱內(nèi)壓增高15~20 mmHg;③中度:顱內(nèi)壓增高21~40 mmHg;④重度:顱內(nèi)壓增高>40 mmHg。如患者顱內(nèi)壓增高>20 mmHg持續(xù)5 min 且報警立即給予靜脈滴注甘露醇125 mL 或靜脈推注呋塞米20~40 mL,如在藥物治療后患者仍存在較好的高位震蕩,應復查患者頭部CT,如血腫量≥40 mL,并根據(jù)顱內(nèi)壓變化趨勢等情況,立即采用去骨瓣減壓手術(shù),術(shù)后對顱內(nèi)壓進行持續(xù)監(jiān)測,結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值適當減少甘露醇的使用次數(shù),如數(shù)值<20 mmHg,波動幅度較小,應減少甘露醇使用劑量。如在監(jiān)護室7 d后病情平穩(wěn),監(jiān)測數(shù)值持續(xù)<20 mmHg,即可拔除引流管。
1.4 觀察指標 比較兩組臨床指標,包括甘露醇使用劑量、住院時間及甘露醇使用時間;比較兩組并發(fā)癥(水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肺部感染、高熱)發(fā)生情況及術(shù)后3 個月的病死率;比較兩組術(shù)后3 個月的生活能力,采用日常生活能力量表(ADL)分級進行評估,Ⅰ級:患者的正常生活能力良好,日常生活可自理,不依賴他人;Ⅱ級:患者日常生活有輕微障礙,日常生活基本可自理;Ⅲ級:患者日常生活中度功能障礙,生活需他人幫助,活動需拄拐;Ⅳ級:患者日常生活重度功能障礙,生活顯著需他人幫助,但尚有意識;V級:完全依賴,植物生存或死亡。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以“”表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗,等級資料采用Z檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組臨床指標比較 觀察組甘露醇使用劑量低于對照組,住院時間及甘露醇使用時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床指標比較()Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups()
表1 兩組臨床指標比較()Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups()
住院時間(d)25.89±4.96 22.24±4.64 2.943 0.005組別對照組(n=30)觀察組(n=30)t值P值甘露醇使用時間(min)7.07±3.12 4.52±2.03 3.752 0.000甘露醇使用劑量(g)1 450.85±125.12 652.13±73.95 30.100 0.000
2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%,低于對照組的46.67%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義,見表2。
表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較[n(%)]Table 2 Comparison of complication rate and mortality rate between the two groups[n(%)]
2.3 兩組ADL分級比較 觀察組ADL分級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組ADL分級比較[n(%)]Table 3 Comparison of ADL classification between the two groups[n(%)]
HICH是一種常見的臨床腦血管疾病,該病發(fā)病較急,進展較快,具有較高的致殘致死率。隨著臨床醫(yī)學的進步,手術(shù)治療腦出血取得一定療效。其中,去骨瓣減壓術(shù)能徹底清除顱內(nèi)血腫,并行全面減壓術(shù),有效改善患者腦血流灌注,減少神經(jīng)組織損傷[5]?;颊哳A后不僅受手術(shù)效果影響,術(shù)后因顱內(nèi)壓水平的波動,繼發(fā)性的對患者的腦功能造成損傷也同樣影響患者預后。因此,給予動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可及時了解患者的病情變化,并早期準確的進行干預,可改善預后效果。
本研究結(jié)果顯示,觀察組甘露醇使用劑量低于對照組,住院時間及甘露醇使用時間均短于對照組(P<0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%,低于對照組的46.67%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組ADL 分級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明行去骨瓣減壓手術(shù)重度HICH 患者給予動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)病情變化,減少甘露醇使用劑量,提升日常生活能力,減少并發(fā)癥發(fā)生。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測通過放置在顱腔中的微型壓力傳感器,通過動態(tài)變化將患者的顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)換成電信號,可準確、及時地反映患者的顱內(nèi)壓,廣泛應用于腦出血的治療中。如動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓改變,應及時采取應對測試,可有效避免顱內(nèi)壓升高繼發(fā)損傷患者的顱腦組織,進而減少并發(fā)癥的發(fā)生。甘露醇是術(shù)后降低顱內(nèi)壓的有效方法,但如果廣泛應用甘露醇,會導致患者電解質(zhì)紊亂,損傷患者的腎功能,在一定程度上影響患者的預后。而采用動態(tài)顱內(nèi)壓進行檢測,可提供合理的甘露醇使用方法,階梯式的控制甘露醇的應用水平,并減少甘露醇使用劑量及時間,避免過度使用甘露醇造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生,在動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測中合理應用甘露醇劑量[6-7]。同時,采用顱內(nèi)壓監(jiān)測可為手術(shù)時機提供可靠的臨床依據(jù),當出現(xiàn)血腫擴大時,患者對瞳孔變化和意識狀態(tài)的判斷滯后,手術(shù)時間延遲。雖能有效地挽救患者的生命,但不能從根本上改善患者的預后[8-9]。此外,動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可在患者顱內(nèi)壓上升至一定警戒值時采取相應的治療和手術(shù)干預措施,及時發(fā)現(xiàn)并進行處理,避免患者病情惡化,促進患者日常生活能力恢復[10-12]。
去骨瓣減壓手術(shù)的主要并發(fā)癥為顱內(nèi)感染及出血,其中顱內(nèi)感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞升高、腦脊液炎性改變等,在術(shù)中應嚴格遵守無菌操作原則,術(shù)后常規(guī)采用抗生素預防感染,監(jiān)測探頭不易留置過久,一般≤7 d,一旦發(fā)生感染,應立即拔出探頭,及時給予患者敏感抗生素干預,并行腰大池置管持續(xù)引流腦液脊流[8]。但鑒于本研究樣本量較小,隨訪時間較短,后期應大樣本,延長隨訪時間,進一步分析結(jié)論的可靠性。
綜上所述,行去骨瓣減壓手術(shù)重度HICH患者給予動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)病情變化,減少甘露醇使用劑量,提升日常生活能力,減少并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣應用。