單發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌超聲特征與對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究

郭玲玲，何秀麗，王克，陳昱

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000)

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，也是近年來發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，每年的平均發(fā)病率是6.2%，呈逐年上升趨勢(shì)[1]。其中，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最為常見，占總數(shù)的80%，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步以及體檢意識(shí)的提高，PTC的發(fā)病率顯著增加[2]。有研究指出，在臨床淋巴結(jié)陰性(clinical lymph node negative，cN 0)的PTC患者中，中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(central lymph node metastasis，CLNM)的發(fā)病率為30%～60%[3]，但超聲對(duì)CLNM的診斷敏感性低，部分患者不僅同側(cè)CLNM，也存在對(duì)側(cè)CLNM，因此對(duì)單發(fā)性的cN 0 PTC患者是否應(yīng)進(jìn)行常規(guī)行預(yù)防性全中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃尚存在爭(zhēng)議[4]。本研究通過回顧性分析我院139例sPTC 患者臨床資料及超聲特點(diǎn)，探討對(duì)側(cè)CLNM的危險(xiǎn)因素，為臨床診治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院甲狀腺外科于2018年1月至2020年10月行甲狀腺全切和雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的單發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌(solitary papillary thyroid carcinoma，sPTC)患者139例的臨床資料及超聲參數(shù)，進(jìn)行回顧性分析，男40例，女99例；年齡20～76(38.6±12.5)歲；病灶位于甲狀腺右葉68例，左葉側(cè)71例，以術(shù)后病理是否出現(xiàn)CLNM分為轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組。排除患者有其他腫瘤病史及有甲狀腺手術(shù)史。所選研究對(duì)象均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意備案。

cN 0定義為不存在任何暗示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征：最大縱向直徑和橫向直徑之比≤2；沒有淋巴門、鈣化、囊性變、局灶性皮質(zhì)增厚、皮質(zhì)內(nèi)高回聲團(tuán)及周圍血流信號(hào)增多。

1.2 儀器、方法與超聲參數(shù)

使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀器，高頻線陣探頭，超聲條件設(shè)置為淺表器官甲狀腺模式下，囑患者仰臥位，頭向上仰，使頸部充分暴露，探頭在頸前方掃查，多切面掃查甲狀腺區(qū)。記錄超聲特征：病灶位置、大小、數(shù)目、邊界、縱橫比、是否侵犯包膜、有否鈣化及類別。并與術(shù)后病理及轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行對(duì)比，分析超聲參數(shù)與對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，超聲參數(shù)及臨床特征與對(duì)側(cè)CLNM的關(guān)系，采用單因素分析；計(jì)量資料組間比較行χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析sPTC 患者對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果

sPTC患者發(fā)生對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的性別(男)、病灶直徑、病灶位置(下極)及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而年齡、病灶數(shù)目、邊界、鈣化與對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 sPTC患者超聲特征與對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.2 對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素

性別(男性)、位置(病灶位于下級(jí))、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，(P<0.05)，見表2。

表2 sPTC超聲特征多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 sPTC 患者對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸模型

139例sPTC患者發(fā)生CLNM危險(xiǎn)因素回歸模型：男性(OR:4.368，P<0.01)、位置(OR:3.194，P<0.05)、患側(cè)淋巴結(jié)(OR:8.858，P<0.01)為PTMC患者發(fā)生對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線下面積0.772，其敏感性為83.35%，特異性為87.69%，CI：0.679～0.92。

3 討 論

甲狀腺腫瘤作為頭頸外科最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率增長(zhǎng)迅速。PTC治療后生存率較高，但患者同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其預(yù)后效果不理想，患者具有二次手術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的生存質(zhì)量[5]。PTC是常見的甲狀腺腫瘤，PTC的多數(shù)患者采用手術(shù)治療，而是否進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，目前仍然沒有定論。有研究表明，無論術(shù)前是否出現(xiàn)頸部CLNM，有無轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，都應(yīng)該進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者是能夠承受的，并且PTMC發(fā)生CLN轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以減少腫瘤復(fù)發(fā)，二次手術(shù)的危險(xiǎn)[6]。有文獻(xiàn)證實(shí)PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為48.1%，死亡率為0%～0.4%，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微癌不屬于早期癌癥。由于預(yù)后較好與轉(zhuǎn)移率較高產(chǎn)生矛盾，不同地區(qū)和研究者對(duì)于sPTC的治療方式不同，特別是對(duì)于是否接受手術(shù)以及手術(shù)方式的觀點(diǎn)，產(chǎn)生了較大差異[7]。如何讓sPTC患者在手術(shù)前得到更加準(zhǔn)確的治療，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是急需解決的一大問題，除了進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢來確定腫瘤的病理結(jié)果。通過評(píng)估對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況與sPTC患者的超聲聲像圖特征的關(guān)系，提高對(duì)病灶的對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，為臨床治療和手術(shù)方式提供可靠的技術(shù)支持。

由于臨床檢查對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有一定的局限性，對(duì)于病情進(jìn)程的評(píng)估，仍需要更精確的評(píng)估方法，超聲簡(jiǎn)單、便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)成為了最主要的診斷方法。有研究表明，年齡較大的女性患者sPTC發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較高，青少年和男性頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率較小，同時(shí)認(rèn)為年齡的大小，性別和是否存在鈣化是發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)[8]。有研究認(rèn)為PTMC的CLN轉(zhuǎn)移率與男性相關(guān)，本文得出一致的結(jié)論，分析這可能與男性的代謝水平和激素分泌有關(guān)[9]。本研究表明，sPTC的較高危險(xiǎn)度與對(duì)側(cè)CLNM相關(guān)，表明術(shù)前超聲的充分評(píng)估可用于單發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌患者的對(duì)側(cè)CLNM。

2015年ATA指南把腫瘤突出包膜看做是具有侵襲性的表現(xiàn)，證明腫瘤容易直接侵犯周圍組織[10]。此外，外科手術(shù)治療甲狀腺癌，手術(shù)方案的制定與病灶的大小息息相關(guān)，有多個(gè)研究數(shù)據(jù)表明，當(dāng)病灶直徑大于1 cm時(shí)，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，sPTC對(duì)側(cè)CLNM與更大的腫瘤直徑，侵犯包膜相關(guān)，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)、外研究結(jié)果相符合[12]。CLNM通常首先發(fā)生在同側(cè)中央?yún)^(qū)，然后擴(kuò)散到對(duì)側(cè)中央和同側(cè)側(cè)頸部，單發(fā)cN 0 PTC患者是否需要對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃則存在爭(zhēng)議[13]。本文顯示，單發(fā)性cN 0 PTC患者約有48.2%發(fā)生同側(cè)CLNM，而有23.7%的患者患有對(duì)側(cè)CLNM，這與Sun等人的研究相似[14]。Hu等發(fā)現(xiàn)單側(cè)病灶是PTC發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，清掃頸部淋巴結(jié)的數(shù)目與淋巴結(jié)發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[15]。因此，我們認(rèn)為應(yīng)常規(guī)進(jìn)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。同時(shí)，根據(jù)對(duì)側(cè)CLNM的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分層很重要，并且對(duì)側(cè)CLMN的高?；颊邞?yīng)進(jìn)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以減少?gòu)?fù)發(fā)和再次手術(shù)的可能性。

綜上所述，病灶直徑超過1 cm、男性同時(shí)伴有同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的sPTC患者，需要特別注意對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，及時(shí)了解此類病人病情，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，必要時(shí)進(jìn)行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃，以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)率以及再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。