結(jié)直腸癌發(fā)病部位右移的評估：單中心回顧性研究

李楚蕎，郭蓮怡

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前已成為第三大最常見的惡性腫瘤和第二大癌癥死亡原因[1-2]。流行病學(xué)研究揭示了CRC發(fā)病率趨勢與經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)的變化：在高度發(fā)達(dá)國家，CRC發(fā)病率呈穩(wěn)定或下降趨勢，這可能得益于其早期篩查及干預(yù)措施；而在低收入和中等收入國家，CRC發(fā)病率仍在增加[3]。

相較于遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌，近端結(jié)腸癌因其惡性程度高、預(yù)后差及腸鏡檢查漏診可能性大等特點而備受關(guān)注[4]。在過去十余年中，部分西方研究發(fā)現(xiàn)CRC出現(xiàn)右移的趨勢，即近端結(jié)腸癌的比例顯著增加[5-7]。一些亞洲地區(qū)的研究也表明，CRC出現(xiàn)了向近端轉(zhuǎn)移的趨勢[8-9]。但同時，也不乏眾多研究并不支持上述發(fā)現(xiàn)，故目前關(guān)于CRC右移這一結(jié)論目前仍存在爭議。

隨著我國CRC發(fā)病率和死亡率的不斷上升，確定我國患者CRC的解剖分布是否發(fā)生變化顯得尤為重要，這一變化可能會對我國結(jié)直腸癌的篩查策略產(chǎn)生影響。目前國內(nèi)已有相關(guān)研究，但北方尤其是東北地區(qū)的相關(guān)研究與數(shù)據(jù)尚為缺乏。此外，年齡、性別與CRC解剖分布的關(guān)系也仍不明確。在本研究中，我們回顧了35 518名患者結(jié)腸鏡檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)，擬調(diào)查CRC解剖分布的時間趨勢及其與患者的年齡和性別的關(guān)系，旨在為臨床腸鏡篩查提供一定程度的指導(dǎo)與參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧分析了自2009年1月至2019年12月期間于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科門診及住院行結(jié)腸鏡檢查，并診斷為結(jié)直腸癌的患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次診斷為結(jié)腸癌，并有明確的電子腸鏡及活檢病理結(jié)果。排除有胃腸道手術(shù)史、腸道清潔差及行急診腸鏡檢查的患者[10]。所有患者行結(jié)腸鏡檢查前均簽署腸鏡檢查及組織活檢知情同意書，檢察前的腸道準(zhǔn)備均遵照統(tǒng)一方式進(jìn)行?；颊吣c道準(zhǔn)備情況依據(jù)波士頓腸道準(zhǔn)備量表(BBPS，范圍為0～9分)進(jìn)行評估，有37例患者BBPS評分<5分，即腸道準(zhǔn)備不足，囑其重復(fù)清腸至腸道情況符合結(jié)腸鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)[11]。所有的結(jié)腸鏡檢查均由經(jīng)驗豐富的臨床內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，對于可疑病變，于相應(yīng)位置取組織活檢。結(jié)腸鏡檢查的診斷以明確確診的(即排除高度疑診及活檢未確診的患者)組織活檢病理結(jié)果為依據(jù)。

1.2 臨床資料收集

根據(jù)腫瘤的解剖分區(qū)將CRC患者分為3組，將位于脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸的CRC患者歸為LC組，將位于肝曲、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸的CRC患者歸為RC組，而左側(cè)結(jié)、直腸和右側(cè)結(jié)腸同時發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者歸為SC組。收集在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科行結(jié)腸鏡檢查并住院的患者病歷資料中患者的胃腸道癥狀，其中便血、體重減輕、貧血、排便習(xí)慣改變、腹瀉、腹部腫塊、黑便(或便中帶血)為CRC預(yù)警癥狀[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 研究結(jié)果

2.1 參與研究患者的臨床基本特征

本研究共收集了35 518名接受完整結(jié)腸鏡檢查患者的臨床資料，平均年齡為(51.9 ± 15.6)歲。其中共有1030名(所占比例為2.9%)患者被診斷為結(jié)直腸癌；其中，LC組為634人、RC組為 391人、SC組為5人。上述3個組別的患者分別占CRC患者總數(shù)的61.6%、37.9%和0.5%。

2.2 不同性別組CRC的解剖分布

本研究期間內(nèi)收集了符合條件的接受結(jié)腸鏡檢查的17 688名男性和17 830名女性的患者資料，其中有567名男性和463名女性患者診斷為結(jié)直腸癌。我們的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，男性患者的結(jié)直腸癌檢出率明顯高于女性患者(3.2% vs 2.6%，P<0.05)。在所有CRC患者中，男性和女性LC分別占63.3%和59.4%(P>0.05); RC分別占36.3%和40.0%(P>0.05)。而男性和女性的SC比例相似，未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(0.4% vs 0.6%，P>0.05)，見表1。

2.3 不同年齡組CRC的解剖分布

本研究收集的符合條件的接受結(jié)腸鏡檢查患者中，分別有13 071名中青年患者(年齡<50歲)和22 447名老年患者(年齡≥50歲)。其中，中青年患者中LC的比例較老年患者稍高，分別為62.5%和61.4%(P>0.05)；而老年患者的RC比例則略高于中青年(38.2% vs 36.6%，P>0.05)。兩組間SC比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(0.9% vs 0.4%，P>0.05)，見表1。

2.4 不同檢出時間CRC的解剖分布

2009—2013年和2014—2019年間分別共有7959和27 523名患者接受了結(jié)腸鏡檢查(見表1)。據(jù)我們收集的數(shù)據(jù)顯示，在2014—2019年期間，CRC患病率較前降低(3.8% vs 2.6%，P<0.001)。LC的比例從59.1%升高至62.6%(P>0.05)，而RC的比例則從40.6%下降至36.8%。SC的患病率在2009—2013、2014—2019年期間基本保持穩(wěn)定(0.3% vs 0.6%，P>0.05)。

表1 基于不同性別、年齡和檢出時間的CRC解剖分布(n，%)

2.5 不同性別的患者在不同檢出時間的CRC解剖分布

男性患者的CRC檢出率在2009—2013年至2014—2019年間呈下降趨勢(4.2% vs 2.9%，P<0.001)。其中，LC的比例從60.6%上升至64.5%，而RC的比例從39.4%下降至35.0%(P>0.05，見表2)。

女性患者的CRC檢出率也從3.5%下降到2.3%(P<0.001)。LC的比例從56.5%上升到60.6%，而RC的比例從42.8%降至38.8%，在上述兩個時間段內(nèi)，SC的比例保持穩(wěn)定(0.7% vs 0.6%，P>0.05)，見表2。

表2 不同性別的患者在不同檢出時間的CRC解剖分布(n，%)

2.6 不同年齡段、不同時期患者CRC的解剖分布

在年齡小于50歲的中青年患者中，從2009—2013年至2014—2019年，CRC檢出率下降(1.1% vs 0.7%，P<0.001)。在研究期間，中青年患者LC的比例從57.9%升至65.2%(P>0.05)，而RC的比例從39.5%降至34.8%(P>0.05)，見表3。

年齡大于等于50歲的老年患者CRC檢出率由6.1%下降至3.6%(P<0.001)。其中LC的比例呈上升趨勢(59.3%升至62.3%)，而RC的比例則為下降趨勢(40.7%降至37.1%，P>0.05)，見表3。

表3 不同年齡段的患者在不同檢出時間的CRC解剖分布(n，%)

2.7 不同預(yù)警癥狀患者CRC的解剖分布

共收集了677例于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科行結(jié)腸鏡檢查并住院的患者的病歷資料，其中有445例(65.7%)患者出現(xiàn)預(yù)警癥狀，這些患者中，LC有301例，RC為142例，SC為2例。通過統(tǒng)計各組患者不同預(yù)警癥狀的出現(xiàn)比例，我們發(fā)現(xiàn)左、右兩側(cè)結(jié)直腸癌的預(yù)警癥狀存在顯著不同：與RC患者相比，LC患者的預(yù)警癥狀主要表現(xiàn)為：便血(34.7% vs 5.9%，P<0.001)、排便習(xí)慣改變(19.2% vs 5.5%，P<0.001)以及腹瀉(14.9% vs 4.7%，P<0.001)；而RC患者則主要表現(xiàn)為：體重減輕(11.8% vs 2.1%，P<0.001)、貧血(20.9% vs 3.1%，P<0.001)、腹部腫塊(11.8% vs 1.9%，P<0.001)及黑便(12.9% vs 6.7%，P<0.001)，見表4。

表4 不同預(yù)警癥狀患者的CRC解剖分布(n，%)

3 討 論

過去人們普遍認(rèn)為，CRC在西方國家較東方國家更為常見。然而，由于近幾十年來中國經(jīng)濟(jì)的平穩(wěn)快速增長，我國CRC的患病率已呈持續(xù)增長趨勢[13-14]。我國是人口大國，總?cè)丝诩s占世界人口的22%，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的研究數(shù)據(jù)顯示，全球約有28%的CRC病例發(fā)生在中國[9]。一項我國的權(quán)威研究顯示，CRC是中國第五大常見癌癥，約占所有確診癌癥的8.8%，占癌癥死亡率的6.1%[15]。因此，分析我國人群CRC的流行病學(xué)特征至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)了我國北方城市錦州一單中心機(jī)構(gòu)的一些CRC流行病學(xué)方面較有特點的變化。在整個研究期間，CRC的患病率為2.9%，與中國南方的患病率(3.0%)大致相當(dāng)[16]。并且我們發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，CRC的患病率呈顯著降低趨勢，從3.8%降至2.6%。而且性別因素對CRC的患病率也有一定影響，我們統(tǒng)計的結(jié)果顯示，女性患者比男性患者更容易發(fā)生右側(cè)結(jié)腸癌，這與Siegel等人在2012年的研究結(jié)果一致[17]。

目前，結(jié)腸鏡檢查對于降低CRC的患病率和死亡率已得到廣泛認(rèn)可，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)5年的精準(zhǔn)篩查可使其患病率下降[18-19]。有前期研究顯示，息肉切除術(shù)后5年內(nèi)晚期腫瘤的檢出率很低[20]。雖然目前研究發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸惡性腫瘤的發(fā)病率更高，但已有研究表明晚期的鋸齒狀病變(一種癌前病變)更可能發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸[21]。

CRC發(fā)病部位的近端轉(zhuǎn)移最初是由Ottenheimer等人于1955年發(fā)現(xiàn)的[22]。本研究也回顧和總結(jié)了近幾十年的一些相關(guān)研究(表5)，其中幾項研究顯示了過去幾十年來CRC的近端移位趨勢[23-25]，然而也不乏很多西方研究指出，CRC的解剖分布相當(dāng)穩(wěn)定，沒有證據(jù)表明其向近端轉(zhuǎn)移[26-28]。另外，也有研究提出引人思考的假說：CRC的近端轉(zhuǎn)移或并非歸因于右側(cè)CRC發(fā)生率的真正增加，遠(yuǎn)端CRC發(fā)生率的降低和人口老齡化都是造成其右移的可能原因[29]。這使年齡這一因素成為了影響CRC發(fā)病率的又一個研究切入點。Holli等人經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，50歲以下的人群中，近端和遠(yuǎn)端結(jié)腸癌的發(fā)生率相似，而在50歲及以上的人群中，結(jié)腸癌主要發(fā)生在遠(yuǎn)端[30]。而近期一項研究顯示，老年患者尤其是75歲及以上年齡組的患者右側(cè)結(jié)腸癌發(fā)病率更高[7]81-89。與其相一致，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)老年患者的右側(cè)結(jié)腸癌比例高于中青年。在環(huán)境因素與我們更為相似的一些亞洲國家，有發(fā)現(xiàn)CRC的右移趨勢，尤其是在日本[8,31]269-276。然而，也有很多研究數(shù)據(jù)支持并未出現(xiàn)CRC的近端轉(zhuǎn)移[16,32-33]1668-1673。我國一些研究中的CRC解剖分布趨勢，結(jié)果也存在爭議，這可能與地理環(huán)境、城市發(fā)展和生活方式的差異有關(guān)。

表5 有關(guān)CRC解剖亞部位的研究綜述

了解CRC在本地人群中的解剖分布，有助于為患者選擇最合適、最經(jīng)濟(jì)的CRC篩查方法。根據(jù)我們的研究結(jié)果，約有60%的病變位于左側(cè)結(jié)腸。因此，我們大膽推測，糞便潛血檢測和乙狀結(jié)腸鏡檢查可以作為中國北方人群中，特別是在醫(yī)療資源有限地區(qū)的CRC常規(guī)篩查方法。然而，在條件允許的情況下，完整結(jié)腸鏡檢查仍然推薦作為CRC的首選篩查方法[39-40]。挪威一項歷時15年的臨床研究表明，乙狀結(jié)腸鏡檢查可使男性結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別降低34%和37%，而對女性結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率幾乎沒有影響。因此，全結(jié)腸鏡檢查具有較高的篩查效率，且可能更適合女性患者[41]。

除了前文中提到的性別和年齡之外，仍然有許多因素影響不同解剖部位特異性CRC的發(fā)生和發(fā)展[42]。例如，收入較低的人群患近端結(jié)腸癌的風(fēng)險較高，提示CRC的不同亞型可能與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)[43]。西方飲食模式和紅肉的攝入導(dǎo)致了左側(cè)CRC的風(fēng)險增加[44]；反之，咖啡的飲用與左側(cè)CRC的風(fēng)險成反比[45]；吸煙和糖尿病與右側(cè)CRC的風(fēng)險增加相關(guān)[46-47]。

但我們的研究仍存在一些局限性。首先，本研究的設(shè)計是分析性、觀察性和回顧性的。其次，本研究是在中國進(jìn)行的單中心研究，可能受到地理因素的影響，從而導(dǎo)致選擇偏差。而且，針對本地區(qū)CRC檢出率下降的原因，并未進(jìn)行進(jìn)一步的探究，這里我們初步認(rèn)為其原因可能與本地區(qū)應(yīng)用的篩查方法有關(guān)。然而，也有更多的其他因素影響CRC的檢出率，比如我國人群日益增長的健康意識、飲食方式的改善、體育活動的增加等。不同生活方式對CRC的影響尚需進(jìn)一步的深入研究和探索。

綜上所述，過去10年內(nèi)，在中國北方地區(qū)城市錦州的單中心研究中，未發(fā)現(xiàn)CRC的右移趨勢，反而遠(yuǎn)端結(jié)腸腫瘤的發(fā)生率較高。目前我國還需要更多不同的研究來確定CRC的分布趨勢，為CRC的管理和篩查提供更多的參考依據(jù)。