老年癡呆認(rèn)知干預(yù)方案構(gòu)建理論及應(yīng)用進(jìn)展

謝娟娟，沈鑫華，錢蝶蝶，崔艷秋，費(fèi)丁家，張立秀

老年癡呆是一種神經(jīng)退行性疾病，臨床上表現(xiàn)為記憶力、定向力、計(jì)算力、理解、命名等認(rèn)知功能減退、性格改變和精神異常[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)全球老年癡呆病人約有5 000萬例，2050年將達(dá)到1.52億例[2]。隨著癡呆人口增加，給家庭和社會(huì)帶來巨大照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采取積極綜合干預(yù)延緩癡呆進(jìn)展和提高病人生活質(zhì)量是關(guān)鍵。老年癡呆認(rèn)知干預(yù)分藥物和非藥物干預(yù)，藥物治療以乙酰膽堿酯酶抑制劑為主，僅僅能控制癥狀，無法改變疾病的進(jìn)程，存在胃腸不適、便秘、暈厥、跌倒、心律失常和錐體外系癥狀等副作用[3]，并且價(jià)格昂貴。因此非藥物療法成為首選，根據(jù)美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)將其劃分為認(rèn)知導(dǎo)向治療、行為導(dǎo)向治療、情感導(dǎo)向治療和感覺導(dǎo)向治療[4]。但個(gè)別干預(yù)措施對(duì)老年癡呆病人作用有限，因此部分學(xué)者轉(zhuǎn)向多模式、綜合干預(yù)。綜合干預(yù)方案構(gòu)建必須有科學(xué)依據(jù)，來源具體的理論基礎(chǔ)。因此，本文對(duì)在老年癡呆認(rèn)知干預(yù)方案構(gòu)建中的相關(guān)理論及應(yīng)用進(jìn)行綜述，為臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 相關(guān)理論在老年癡呆認(rèn)知干預(yù)方案構(gòu)建中的應(yīng)用

1.1 依戀理論 依戀理論由英國Bowlby[5]在1958年提出，認(rèn)為個(gè)體為了獲取安全感去尋求和親近他人的傾向。依戀理論最初主要用于兒童心理學(xué)研究，Miesen將該理論應(yīng)用在老年癡呆中并對(duì)其進(jìn)行深入研究。由于癡呆病人中晚期記憶減退和日常生活能力下降，導(dǎo)致脆弱和孤獨(dú)感增加，從而促使其向親屬及照護(hù)者產(chǎn)生依賴、尋求親近行為，獲得安全感。病人依戀需求得到滿足能增加病人主觀幸福感，緩解病人焦慮和激越行為，減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)。目前基于依戀理論的干預(yù)研究有模擬在場療法[6]、玩偶療法[7]、動(dòng)物輔助治療[8]。Woods等[6]對(duì)27例老年癡呆病人進(jìn)行基于依戀理論的模擬在場療法干預(yù)，通過觀看錄制的病人親密家屬個(gè)性化問候視頻，使病人獲得情感支持，滿足依戀需求，改善病人激越行為。此干預(yù)方法的關(guān)鍵要點(diǎn)是家庭視頻作為其依戀對(duì)象。陳夢(mèng)婷[9]基于依戀理論針對(duì)癡呆病人激越行為構(gòu)建了模擬在場視頻制作方案，模擬在場視頻制作通過訪談法評(píng)估病人的依戀對(duì)象，然后選取2個(gè)或3個(gè)主題錄制病人喜愛的視頻(家人陪伴、美好回憶事件、個(gè)人喜好等)。對(duì)癡呆病人進(jìn)行基于iPad模擬在場療法干預(yù)，每周5次，每次15～20 min，持續(xù)4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此療法可改善癡呆病人的激越行為及情感淡漠，減少照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。目前干預(yù)時(shí)間和周期沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常2～4周，每周5次，每次15～30 min。Vaccaro等[7]將對(duì)養(yǎng)老院癡呆病人進(jìn)行基于依戀理論的玩偶療法干預(yù)，在專業(yè)護(hù)理人員的帶領(lǐng)下，每天接受1 h DT，干預(yù)1個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人因記憶減退對(duì)周圍陌生環(huán)境產(chǎn)生緊張情緒或有激越行為時(shí)，借著與玩偶交談、擁抱等接觸和互動(dòng)，使其獲得安全感而趨于平靜，改善了激越行為。玩偶療法是基于其柔軟舒適的觸感、逼真的形象以及與病人的互動(dòng)，使其成為病人依戀對(duì)象。Christine Olsen等[8]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)28例老年癡呆病人進(jìn)行基于依戀理論的動(dòng)物輔助療法干預(yù)，每周2次，每次30 min，為期12周，通過與動(dòng)物觸摸、喂食、玩耍和交談等形式，與動(dòng)物建立信任和依戀關(guān)系，使病人的情緒和生活質(zhì)量得到明顯改善。然而動(dòng)物輔助治療存在安全隱患(抓傷、咬傷等)，需由專業(yè)人員實(shí)施干預(yù)。模擬在場療法、玩偶療法、動(dòng)物輔助治療是基于病人喜好和偏愛基礎(chǔ)上的具有個(gè)性化和特殊性的干預(yù)方法，較適合個(gè)體。模擬在場療法需要借助病人或家屬的回憶適合輕中度癡呆病人，中重度癡呆病人存在高度依戀需求比較適合玩偶療法和動(dòng)物輔助療法。

1.2 癡呆需求代償行為理論 該理論由Algase等[10]于1996年提出,闡述了癡呆病人異常行為是內(nèi)在的需求表達(dá)，如果需求得到滿足，則會(huì)改善其行為，提高生活質(zhì)量。癡呆病人生理和心理需求未滿足則會(huì)導(dǎo)致病人焦慮、徘徊等激越行為，所以重視病人的需求能改善癡呆需求代償行為。目前基于癡呆需求代償行為理論的干預(yù)研究有模擬在場療法[11]和休閑療法[12]。O′Connor等[11]對(duì)血管性癡呆病人實(shí)施基于癡呆需求代償行為理論的模擬在場療法，通過播放病人親密家屬視頻來勸慰病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)減少病人對(duì)護(hù)理抵觸，有利于病人康復(fù)，使生理需求得到滿足。癡呆老人雖然認(rèn)知下降，但在精神娛樂方面仍存在需求。休閑療法借助游戲、藝術(shù)、運(yùn)動(dòng)、園藝、音樂等娛樂活動(dòng)滿足病人在精神方面的需求，豐富病人的精神世界。Fitzsimmons等[12]研究將該理論結(jié)合家庭娛樂療法對(duì)居住在社區(qū)的癡呆老人進(jìn)行2周的每日個(gè)體化娛樂治療干預(yù)，滿足病人娛樂需求，結(jié)果顯示病人被動(dòng)和躁動(dòng)的水平都有顯著下降，改善了病人的激越行為。模擬在場療法和休閑療法需要病人具有一定理解力、判斷力和想象力，適合輕中度癡呆病人。

1.3 奧瑞姆自護(hù)理論 該理論是由美國的Orem在1971年提出，認(rèn)為護(hù)理對(duì)象根據(jù)自身自護(hù)缺陷采取相應(yīng)護(hù)理措施，來提高自護(hù)能力[13]。護(hù)理系統(tǒng)理論是該理論的核心概念，由完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)三部分組成。老年癡呆因病情變化無法滿足自理需求，產(chǎn)生自護(hù)缺陷，可根據(jù)需求提供不同程度的護(hù)理，滿足病人需求。研究表明采用奧瑞姆自護(hù)理論研究干預(yù)能改善病人認(rèn)知和日常生活能力，促進(jìn)病人自理能力恢復(fù)，提高病人的滿意度。羅永勤等[14]基于奧瑞姆自護(hù)理論構(gòu)建老年癡呆護(hù)理模式，主要結(jié)合老年癡呆的3個(gè)病程，即遺忘期、混亂期和極度癡呆期采取相應(yīng)的支持與教育系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和全補(bǔ)償系統(tǒng)，在日常生活、改善認(rèn)知和思維障礙、安全護(hù)理和心理護(hù)理方面提供不同護(hù)理。例如在遺忘期采取支持教育系統(tǒng)側(cè)重指導(dǎo)病人為主，在混亂期采取部分補(bǔ)償系統(tǒng)側(cè)重協(xié)助病人，在極度癡呆期采取全補(bǔ)償系統(tǒng)側(cè)重全方面照顧病人。但該研究僅是方案的構(gòu)建，干預(yù)效果未進(jìn)行探討。宋艷平[15]研究基于奧瑞姆自護(hù)理論對(duì)24例癡呆病人進(jìn)行Orem自理模式干預(yù)，具體措施包括完全補(bǔ)償系統(tǒng)的護(hù)理(皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)的護(hù)理(認(rèn)知訓(xùn)練和自我照顧)、睡眠護(hù)理和安全護(hù)理，使病人根據(jù)病情選擇不同方式護(hù)理，結(jié)果有效降低了老年癡呆并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高了病人的生活質(zhì)量。朱建中等[16]基于奧瑞姆自護(hù)理論將Orem模式應(yīng)用在血管性癡呆病人治療康復(fù)中，制定康復(fù)護(hù)理方案，持續(xù)6周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改善了病人精神行為癥狀。奧瑞姆自護(hù)理論在臨床應(yīng)用廣泛，貼近臨床實(shí)際情況，考慮到癡呆病人自理能力和自護(hù)需要，為臨床提供個(gè)性化護(hù)理。在社區(qū)和居家護(hù)理應(yīng)用較少，今后可在社區(qū)和居家護(hù)理進(jìn)一步探索。

1.4 蒙特梭利教育理論 蒙特梭利教育理論由意大利教育家 Maria Montessori創(chuàng)立，該理論結(jié)合日常生活，利用教具反復(fù)引導(dǎo)兒童進(jìn)行感官訓(xùn)練，以提升綜合能力。Camp等[17]首次將其應(yīng)用于癡呆病人的照護(hù)上，通過刺激病人感官的教具進(jìn)行針對(duì)性反復(fù)的訓(xùn)練，指導(dǎo)老年癡呆病人參與精細(xì)運(yùn)動(dòng)，建立互動(dòng)。杜紅娣等[18]基于蒙特梭利教育理論對(duì)48例輕中度老年癡呆病人進(jìn)行蒙特梭利教育理論的干預(yù)，每周5次，持續(xù)12個(gè)月，干預(yù)包括有準(zhǔn)備的環(huán)境、活動(dòng)材料和選擇適宜的活動(dòng)三大元素，活動(dòng)內(nèi)容分為感官教育、生活教育、語言教育、數(shù)學(xué)教育和科學(xué)文化教育。干預(yù)方式以一對(duì)一、小組和大組方式進(jìn)行，過程需要照顧者共同參與，干預(yù)者給病人做演示和引導(dǎo)，鼓勵(lì)病人重復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年癡呆病人的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量得到改善。Lin等[19]對(duì)29例在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)癡呆病人進(jìn)行基于蒙特梭利理論干預(yù)，每周3次，每次30 min，共8周。干預(yù)內(nèi)容包括手眼協(xié)調(diào)(五指抓黑豆和三指抓餅干)、舀(舀小西紅柿、舀葡萄柚)、倒(倒豆、倒汁、倒豆?jié){)、擠(筷子夾糖果、用筷子夾米飯、餅干)、配對(duì)(配對(duì)健康食物)等5個(gè)方面的進(jìn)食訓(xùn)練活動(dòng)。通過反復(fù)訓(xùn)練，改善了病人進(jìn)食能力和營養(yǎng)狀況。Sheppard等[20]針對(duì)癡呆病人實(shí)施蒙特梭利干預(yù)14篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示通過蒙特梭利教育理論可以減少飲食困難，改善病人認(rèn)知功能，特別是注意力和記憶力，對(duì)病人情感有積極作用。該理論干預(yù)強(qiáng)調(diào)與病人的互動(dòng)，可以提前了解病人的喜好，盡量鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人參與活動(dòng)中，該干預(yù)方法比較適合輕中度癡呆病人。

1.5 豐富環(huán)境 豐富環(huán)境的概念最早是1947年由Hebb提出，后來研究定義為社會(huì)刺激與無生命物的復(fù)合體，通常設(shè)置為多感官刺激、自愿物理運(yùn)動(dòng)、社會(huì)性刺激及相互交往的增多的環(huán)境，是一種行為學(xué)干預(yù)模式[21]。該理論在認(rèn)知神經(jīng)系統(tǒng)疾病中受到廣泛關(guān)注。高潔[22]研究應(yīng)用豐富環(huán)境理論對(duì)老年癡呆病人在認(rèn)知、情緒和行為方面進(jìn)行6個(gè)月的心理綜合干預(yù)，每周1次，干預(yù)形式主要是在社區(qū)良好物理環(huán)境下，通過親切關(guān)懷，通過關(guān)心病人起居、生活習(xí)慣、喜好、獲得的榮譽(yù)和美好的回憶等方式營造溫馨和諧的家庭環(huán)境，在子女陪同下外出旅游，去公園、商店、超市等公共場所，增加社會(huì)交往，讓病人感受尊重和關(guān)心。干預(yù)過程要求家屬參與陪伴，予以情感上支持。結(jié)果發(fā)現(xiàn)能緩解病人的激越行為、抑郁情緒，從而延緩病情進(jìn)展。雖然是個(gè)案護(hù)理，但是在對(duì)癡呆病人居家護(hù)理中可以借鑒。范馨月[23]研究的老年癡呆癥病人康復(fù)花園設(shè)計(jì)策略研究也是基于該理論，將醫(yī)療與環(huán)境相結(jié)合，為癡呆病人設(shè)計(jì)步行空間、交往空間、休閑空間等。通過樹木、各種氣味花草、噴泉和鳥類營造多種感官刺激的自然環(huán)境，病人在無障礙人性化的步行空間可以散步和進(jìn)行戶外活動(dòng)。通過暖色調(diào)座椅、色彩艷麗植物布置交往空間，適合病人社會(huì)交往和觀賞。在休閑空間布置康體設(shè)施，病人可以進(jìn)行身體鍛煉。但該研究僅是方案的構(gòu)建，干預(yù)效果未進(jìn)行探討。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老年康復(fù)醫(yī)院可以借鑒康復(fù)花園設(shè)計(jì)策略，為癡呆病人提供專門空間，有益于病人康復(fù)。

1.6 持續(xù)理論 持續(xù)理論(continuity theory)是由Atchley[24]在1989年提出，主要研究老年人晚年生活行為受到社會(huì)文化約束時(shí)，個(gè)體的身體、心理和人際關(guān)系會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的調(diào)整。當(dāng)個(gè)體進(jìn)入老年期時(shí)，習(xí)慣用以往的經(jīng)驗(yàn)作為應(yīng)對(duì)正常衰老變化的適應(yīng)策略。懷舊療法是基于持續(xù)理論對(duì)老年癡呆病人的干預(yù)療法，注重老年人的個(gè)體差異性。病人因認(rèn)知減退和日常生活能力下降產(chǎn)生無助感，自我概念完整性受到影響，老年癡呆病人雖然近期記憶受損，但遠(yuǎn)期記憶可以保留。懷舊療法通過回憶過往病人美好、成就感的經(jīng)歷，幫助病人找回自己，增加自我認(rèn)同感，有利于適應(yīng)環(huán)境變化。趙銀華等[25]對(duì)37例阿爾茨海默病病人實(shí)施基于持續(xù)理論的懷舊療法，干預(yù)步驟分為引入、回憶往事、回顧與體驗(yàn)、評(píng)價(jià)與分析4個(gè)步驟。干預(yù)前自我介紹和回憶之前干預(yù)作為引入，干預(yù)前結(jié)合病人和家屬的訪談確立懷舊主題，包括童年回憶、上學(xué)時(shí)光、戀愛和婚姻經(jīng)歷、工作和家庭生活、老家習(xí)俗、喜愛的電影和音樂、娛樂活動(dòng)等。用視頻和提問形式引導(dǎo)病人回憶講述往事并對(duì)此意義展開討論，激發(fā)病人對(duì)美好回憶的積極情緒，從而增加病人的自我認(rèn)同感。干預(yù)以一對(duì)一形式，每周2次，每次40～60 min，持續(xù)4周。研究結(jié)果表明懷舊療法能改善病人的記憶力和語言等認(rèn)知功能，提高病人學(xué)習(xí)能力。來自O(shè)′ Philbin等[26]對(duì)16項(xiàng)薈萃分析結(jié)果進(jìn)一步論證懷舊療法能改善病人的認(rèn)知功能、溝通能力、生活質(zhì)量和情緒。在懷舊療法實(shí)施過程中，如何更好觸發(fā)病人回憶需要事先了解病人的個(gè)性愛好和生活經(jīng)歷。由于懷舊療法需要病人對(duì)以前發(fā)生的事件保留記憶適合輕中度癡呆病人。

1.7 華生人性照護(hù)理論 華生人性照護(hù)理論是由華生提出，該理論認(rèn)為在臨床護(hù)理活動(dòng)中要重視人文性，這是護(hù)理實(shí)踐的核心和本質(zhì)，護(hù)理工作者在臨床實(shí)踐中可以將藝術(shù)、人文科學(xué)和社會(huì)科學(xué)等應(yīng)用到照護(hù)和康復(fù)中。Marckx[27]最先將華生的人性護(hù)理理論應(yīng)用于療養(yǎng)院老年癡呆病人的護(hù)理，以改善癡呆病人癥狀，縮短了病人的住院時(shí)間，并降低了醫(yī)療保健成本。Mason等[28]對(duì)老年癡呆照顧者進(jìn)行基于華生人性護(hù)理理論的電話干預(yù)，結(jié)果表明電話支持減輕了照顧者的負(fù)擔(dān)。陳英[29]引用華生人文關(guān)懷理論理念進(jìn)行臨床護(hù)理，并將華生人文關(guān)懷理論中照護(hù)要點(diǎn)制作成卡片形式，發(fā)放給醫(yī)務(wù)人員，使人文關(guān)懷能落實(shí)在臨床操作護(hù)理中，以此改善病人的認(rèn)知。戚秀梅等[30]對(duì)88例阿爾茨海默病住院病人進(jìn)行基于華生理論的人文關(guān)懷護(hù)理，通過理論課程、情景模擬和每周經(jīng)驗(yàn)交流的培訓(xùn)方案對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，將理念融入護(hù)理工作中，為病人提供溫馨的病房環(huán)境、生活護(hù)理、治療環(huán)境、團(tuán)體活動(dòng)、情緒干預(yù)和家庭支持，注重與病人交流，結(jié)果發(fā)現(xiàn)提高了病人的總體認(rèn)知能力。華生人性照護(hù)理論在老年癡呆病人護(hù)理上普遍適用，可以針對(duì)不同病情程度病人，具體如何應(yīng)用可以深入研究。

2 展望

目前，通過對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)癡呆病人干預(yù)研究理論基礎(chǔ)比較豐富，本文對(duì)依戀理論、癡呆需求代償行為理論、奧瑞姆自護(hù)理論、蒙特梭利教育理論、豐富環(huán)境、持續(xù)理論和華生人性照護(hù)理論進(jìn)行綜述，其中持續(xù)理論、豐富環(huán)境理論和蒙特梭利教育理論適用輕中度癡呆病人，依戀理論、癡呆需求代償行為理論、奧瑞姆自護(hù)理論和華生人性照護(hù)理論適用對(duì)象范圍較為廣泛。目前依戀理論、持續(xù)理論和豐富環(huán)境理論干預(yù)效果側(cè)重滿足病人情感需求從而達(dá)到改善認(rèn)知和精神行為癥狀，癡呆需求代償行為理論、奧瑞姆自護(hù)理論和蒙特梭利教育理論大部分聚焦改善病人日常生活能力，理論干預(yù)效果在減輕照顧者負(fù)擔(dān)方面研究較少。各個(gè)理論研究存在些許不足：理論在癡呆病人中應(yīng)用模式局限，樣本量少，高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少；干預(yù)方案具體如何實(shí)施應(yīng)用不夠詳細(xì)、干預(yù)方案缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和具體流程；研究對(duì)象較局限，針對(duì)癡呆不同類型未深入研究。建議今后理論干預(yù)研究可以結(jié)合我國國情建立科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化流程，方便在臨床實(shí)施和推廣。干預(yù)對(duì)象可以針對(duì)不同癡呆類型進(jìn)行深入研究，觀察干預(yù)效果差異。此外可以在臨床開展多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，為臨床提供可靠依據(jù)。