我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

高 雪，趙體玉，黃德欽，徐 晨，陳艷波

互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)(網(wǎng)約護(hù)士服務(wù))是指依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，通過(guò)“線(xiàn)上申請(qǐng)、線(xiàn)下服務(wù)”的方式，由護(hù)士上門(mén)為群眾提供護(hù)理服務(wù)[1]。據(jù)預(yù)測(cè)，2050年全球老年人口將達(dá)20.2億人，其中我國(guó)老年人口約占全球的1/4[2]，為4.8億人。不斷增長(zhǎng)的老年人口使得其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求增加，加劇了醫(yī)療資源的緊張。加上二胎政策的出爐及圍生期知識(shí)的缺乏、慢性病發(fā)病率的上升等因素[3]加速了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開(kāi)展進(jìn)程。2019年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，確定北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省開(kāi)展為期1年的試點(diǎn)工作。2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，除原試點(diǎn)城市外，其他省份原則上至少確定1個(gè)城市。政策上的一步步推進(jìn)，足以表明國(guó)家對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的重視。目前，國(guó)外的上門(mén)醫(yī)護(hù)發(fā)展較為成熟[4]，病人需求量大，且市場(chǎng)占有率比較高，而我國(guó)的上門(mén)醫(yī)療服務(wù)由于起步較晚，發(fā)展尚未成熟。本文對(duì)近年來(lái)我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的學(xué)術(shù)研究現(xiàn)狀、實(shí)踐應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問(wèn)題與建議進(jìn)行分析，以期為相關(guān)研究及項(xiàng)目開(kāi)展提供文獻(xiàn)參考和理論支持。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 從業(yè)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 在2019年《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的政策解讀》[1]中指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)/平臺(tái)派出的注冊(cè)護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱(chēng)，且能夠在全國(guó)護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)中查詢(xún)。實(shí)際實(shí)施中，除北京地區(qū)要求為3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)[5]，大部分地區(qū)均按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 從業(yè)人員培訓(xùn)及考核 目前各地區(qū)培訓(xùn)方式及考核方式不同。在開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”前，部分醫(yī)院會(huì)根據(jù)上門(mén)服務(wù)的內(nèi)容、護(hù)士的意愿(培訓(xùn)健康教育、康復(fù)護(hù)理、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理、心理護(hù)理、法律法規(guī)、糾紛處理、不良事件處理等[6])或固定項(xiàng)目進(jìn)行公共課程、專(zhuān)科課程的脫產(chǎn)性質(zhì)崗前培訓(xùn)[7-9]，規(guī)范服務(wù)要求[10]。在開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過(guò)程中，定期培訓(xùn)及反饋[11]，交流及總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并每年進(jìn)行考核[9]。

1.3 應(yīng)用平臺(tái)及開(kāi)展模式 目前主要開(kāi)展模式為線(xiàn)上+線(xiàn)下模式，部分項(xiàng)目由醫(yī)院主導(dǎo)或參與。開(kāi)放平臺(tái)包括：“U護(hù)平臺(tái)”“醫(yī)護(hù)到家”“金牌護(hù)士”“健護(hù)寶護(hù)+”項(xiàng)目(“熙心養(yǎng)護(hù)”)、“護(hù)士到家”“護(hù)+”“共享護(hù)士”APP，醫(yī)院公眾號(hào)、微信平臺(tái)[12]等。另外，有為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”建立的移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)[13]。開(kāi)展模式/服務(wù)流程包括注冊(cè)、審核、下單、派單/搶單、護(hù)士出發(fā)、護(hù)士到達(dá)、服務(wù)及評(píng)價(jià)[8]。目前開(kāi)展的平臺(tái)較多、服務(wù)流程大體一致，但服務(wù)內(nèi)容及價(jià)格等存在差別。各平臺(tái)開(kāi)設(shè)項(xiàng)目包括：肌肉/皮下注射、靜脈采血、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)、新生兒經(jīng)皮膽紅素測(cè)定、更換胃管及鼻飼、普通換藥、更換膀胱造瘺管、女病人更換尿管、男病人更換尿管、霧化吸入、造口護(hù)理、灌腸等[8,10,14-16]。項(xiàng)目收費(fèi)方面，不同平臺(tái)定價(jià)不一，缺乏完整的價(jià)格體系及支付機(jī)制[11]。目前收費(fèi)項(xiàng)目可大致分為：計(jì)時(shí)收費(fèi)、按項(xiàng)目收費(fèi)[11,17]，另外可按照工作難易程度、地址遠(yuǎn)近、基本服務(wù)費(fèi)、職稱(chēng)、護(hù)理等級(jí)、管理費(fèi)、特需服務(wù)費(fèi)及材料費(fèi)等不同進(jìn)行收費(fèi)[8-9,11,18]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的研究現(xiàn)狀

目前對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的研究除了實(shí)踐效果及評(píng)價(jià)研究外還包括對(duì)其前期開(kāi)展的可行性、病人及醫(yī)護(hù)人員參與的醫(yī)院意愿及影響因素、運(yùn)行出現(xiàn)問(wèn)題的處理措施研究等方向。

對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的可行性研究采用的方法主要為態(tài)勢(shì)分析[19](優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇、挑戰(zhàn))4個(gè)方面進(jìn)行分析。主要的優(yōu)勢(shì)在于促進(jìn)護(hù)理人員的價(jià)值實(shí)現(xiàn)及減輕臨床護(hù)理人員短缺的壓力?？尚行灾饕ǎ孩傥覈?guó)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展較為成熟，并在醫(yī)療領(lǐng)域得到一定應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已形成一條產(chǎn)業(yè)鏈；②可借鑒國(guó)外較為成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)；③國(guó)家相關(guān)政策支持，目前國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已發(fā)布兩項(xiàng)相關(guān)通知；④護(hù)士較高的參與意愿，為相關(guān)項(xiàng)目開(kāi)展提供較好的人力資源基礎(chǔ)；⑤我國(guó)老年化發(fā)展，老年人護(hù)理需求的增加。對(duì)病人及護(hù)士參與意愿的調(diào)查顯示，73.4%病人參與使用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[20]，38.0%～76.8%[7,14-15,20-24]的護(hù)士愿意接受上門(mén)護(hù)理服務(wù)，對(duì)于護(hù)士參與意愿及影響因素的調(diào)查可以更好地了解影響病人/護(hù)士參與的因素，采取適當(dāng)?shù)拇胧岣邊⑴c率。另外，還有前期探索過(guò)程中具體問(wèn)題的研究，譬如護(hù)士提供上門(mén)服務(wù)的安全問(wèn)題研究、醫(yī)療廢物處理方法等。而關(guān)于理論框架方面的研究則包括參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士核心能力調(diào)查[25]、服務(wù)滿(mǎn)意度指標(biāo)體系的構(gòu)建[26]等，探索相關(guān)核心指標(biāo)及體系，更好地指導(dǎo)實(shí)踐發(fā)展。

3 不足及建議

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)踐應(yīng)用方面 新醫(yī)改背景下，我國(guó)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)順勢(shì)發(fā)展，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可滿(mǎn)足人民群眾就醫(yī)需要，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)人力資源的合理利用[27]。為了促進(jìn)全民健康戰(zhàn)略實(shí)施，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也成為護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的必然。國(guó)外研究表明[28-30]，居家醫(yī)療服務(wù)可縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療資源、促進(jìn)傷口及疾病恢復(fù)、提升病人滿(mǎn)意度。在國(guó)家相關(guān)政策支持下，目前我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施也展露出一定的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，如：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿(mǎn)足了病人的健康需求，病人滿(mǎn)意度為98%～100%；增加了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感及靈活度；提高了護(hù)士的社會(huì)地位和人力資源使用率；規(guī)范了護(hù)理服務(wù)的行為；緩解了醫(yī)療資源的不足；有利于學(xué)科的發(fā)展[8,10-11,31]。但由于我國(guó)尚處于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”探索的初期階段，缺乏健全的法律、法規(guī)等管理文件，系統(tǒng)及平臺(tái)尚未建立完善的監(jiān)管機(jī)制，同時(shí)護(hù)理人力資源缺乏，在實(shí)施開(kāi)展過(guò)程中仍然存在一些問(wèn)題。

3.1.1 老年群體缺乏足夠網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用能力 2020年6月,中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心(CNNIC)發(fā)布了第46次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》指出[32],截至2020年6月，我國(guó)網(wǎng)民規(guī)模為9.4億，其中50～60歲、60歲及以上網(wǎng)民占比分別為12.5%、10.3%。老年人對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)及APP的應(yīng)用能力較低[33-34]，影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推廣及應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)應(yīng)增加宣傳力度[33-34]，同時(shí)簡(jiǎn)化操作平臺(tái)[35]，如醫(yī)院滾動(dòng)播放宣傳內(nèi)容、發(fā)放宣傳手冊(cè)、提供電話(huà)預(yù)約方式、APP展示操作流程、在報(bào)刊或雜志等渠道及其他老年聚集的地方宣傳[35]等措施；APP界面進(jìn)行簡(jiǎn)化及開(kāi)發(fā)語(yǔ)音操作等功能。綜合運(yùn)用各種宣傳方式及提升手段幫助老年人及操作不便的人士提高他們應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)的能力。

3.1.2 隱私、安全問(wèn)題 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)便利的基礎(chǔ)上，仍存在一定的安全隱患[15,18,33-34,36-37]，包括：①病人的人身安全；②護(hù)士的人身安全(參與的護(hù)士多為女性)；③醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；④個(gè)人隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)。安全問(wèn)題是開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目的關(guān)鍵與核心，積極防范執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的主要措施包括：①上門(mén)前對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行全面評(píng)估，建立加密型信息共享系統(tǒng)[38]；②對(duì)護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)；③對(duì)開(kāi)展的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估、公開(kāi)；④為護(hù)士提供手機(jī)APP定位跟蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，一鍵報(bào)警、延時(shí)預(yù)警等裝置，開(kāi)展警護(hù)協(xié)作；⑤購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、人身意外傷害險(xiǎn)等；⑥制定工作應(yīng)急處置預(yù)案，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，保障醫(yī)療安全；⑦定時(shí)電話(huà)隨訪(fǎng)[8]；⑧設(shè)置服務(wù)對(duì)象黑名單；⑨簽訂安全協(xié)議；⑩建立互評(píng)/監(jiān)督機(jī)制[35,39]等措施來(lái)減少安全風(fēng)險(xiǎn)等事情的發(fā)生。

3.1.3 護(hù)理人力資源不足 開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)護(hù)士的資質(zhì)要求較高，缺少足夠護(hù)士參與到活動(dòng)中來(lái)，這造成了人力資源緊張[11]。人力資源是第一資源。對(duì)于此，醫(yī)院可整合各科室護(hù)理人才，優(yōu)化護(hù)理資源配置，提高人員利用率[40]。研究開(kāi)展所需的新知識(shí)、新技能進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，可擴(kuò)展其他可利用資源填補(bǔ)空缺，保質(zhì)保量地開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)及項(xiàng)目。

3.1.4 缺乏法律、法規(guī) 我國(guó)目前缺少相應(yīng)的法律、法規(guī)。建立健全相關(guān)法律法規(guī)及監(jiān)督機(jī)制，可保證上門(mén)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[11,19,37]。此外，目前《護(hù)士條例》對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍、職責(zé)劃分不明確[41]，影響護(hù)士責(zé)任界定等問(wèn)題。法律、法規(guī)的健全可規(guī)范平臺(tái)，保障病人、醫(yī)務(wù)人員安全。

3.1.5 定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 定價(jià)主要包含：定價(jià)及醫(yī)療支付兩部分。不同平臺(tái)定價(jià)不一，可支付方式選擇不一。2020年12月衛(wèi)生健康委員會(huì)的進(jìn)一步通知中要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作時(shí)探索價(jià)格和支付政策。各地衛(wèi)生健康行政部門(mén)要主動(dòng)協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”新業(yè)態(tài)的特點(diǎn)和服務(wù)形式，建立完善有利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作發(fā)展的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和醫(yī)保支付政策。有研究建議：定價(jià)需參考各地物價(jià)水平[40]，積極進(jìn)行物價(jià)申報(bào)及審批。據(jù)報(bào)告“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”可穩(wěn)步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試行[19]。合理的定價(jià)及支付方式是病人使用的前提。開(kāi)展機(jī)構(gòu)/平臺(tái)應(yīng)不斷根據(jù)政策引導(dǎo)及要求，探索各種“新方式”“新方法”，實(shí)現(xiàn)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，支付無(wú)憂(yōu)，使“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開(kāi)展能夠延伸到經(jīng)濟(jì)收入較低的家庭。

3.1.6 醫(yī)療廢物處理問(wèn)題 國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)上門(mén)護(hù)理服務(wù)存在一定程度的醫(yī)療廢物處理問(wèn)題，包括：①缺少相應(yīng)的管理制度；②垃圾分類(lèi)處理配套設(shè)施不全；③網(wǎng)約護(hù)士的醫(yī)療垃圾處理知識(shí)不足[42-43]。處理對(duì)策[42]：完善相關(guān)管理制度、研發(fā)新型便攜醫(yī)療廢物處理箱、加強(qiáng)網(wǎng)約護(hù)士的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等等。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物處理的管理可提高病人滿(mǎn)意度，同時(shí)減少對(duì)環(huán)境的污染，符合我國(guó)生態(tài)文明建設(shè)的發(fā)展要求。

3.1.7 平臺(tái)缺乏細(xì)化管控 服務(wù)開(kāi)展目前存在如何推進(jìn)就近派醫(yī)、加強(qiáng)平臺(tái)監(jiān)管[35]、強(qiáng)化平臺(tái)認(rèn)證[44]等問(wèn)題。平臺(tái)需與醫(yī)院對(duì)接/合作進(jìn)行開(kāi)展，保證護(hù)士執(zhí)行護(hù)理操作項(xiàng)目的質(zhì)量。針對(duì)不便操作的病人，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)、簡(jiǎn)化操作流程、提供更多服務(wù)模式選擇。因此，需通過(guò)醫(yī)工深度合作，促進(jìn)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)更加順利、快速實(shí)施。建設(shè)我國(guó)高水平的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”學(xué)術(shù)研究方面 同國(guó)外研究相比，國(guó)內(nèi)有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的應(yīng)用及研究還處于初期，存在多種開(kāi)展方式，如護(hù)理服務(wù)與出院隨訪(fǎng)相結(jié)合等，方法不一。2019年起國(guó)家正式出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)于定義及內(nèi)涵進(jìn)行細(xì)化明確并試點(diǎn)展開(kāi)。針對(duì)性、區(qū)域性研究成果出現(xiàn)。筆者認(rèn)為后續(xù)可繼續(xù)開(kāi)展大樣本、多中心、縱向研究探討互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的實(shí)際效果，摸索完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展的相關(guān)措施及標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建。

4 展望

目前我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展符合老齡化社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療及護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也將成為必然。未來(lái)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的研究可側(cè)重于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中多中心應(yīng)用效果的研究，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題的解決方案研究(如定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一、缺乏細(xì)化監(jiān)管等問(wèn)題、平臺(tái)優(yōu)化)，研究并出臺(tái)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。通過(guò)這些細(xì)化管理措施以期提高和建設(shè)好符合現(xiàn)代化發(fā)展需要的“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)系統(tǒng)”，使之成為醫(yī)療衛(wèi)生的有力補(bǔ)充[45]，為病人提供更全面的護(hù)理服務(wù)。