內(nèi)科住院病人VTE風(fēng)險評估及預(yù)防研究進(jìn)展

馬 萍

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞(PTE)和深靜脈血栓(DVT)，是目前院內(nèi)最常見的可預(yù)防的死亡原因之一[1]。內(nèi)科住院病人VTE具有發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，易被忽視，造成治療不及時，給病人帶來不良影響。因此，及時科學(xué)有效的評估內(nèi)科住院病人VTE風(fēng)險，從而對高風(fēng)險病人采取預(yù)防措施顯得尤為重要。隨著VTE臨床研究的不斷深入,人們對VTE的重視程度明顯提高,臨床醫(yī)務(wù)人員對VTE的認(rèn)識也逐步加深,同時不斷更新的診治策略也讓更多的病人受益[2]。VTE的危害不容小覷，因此VTE的預(yù)防至關(guān)重要，在臨床實際診療中，要注意個體化的評估與處理[3]，護(hù)士作為VTE風(fēng)險評估與預(yù)防的關(guān)鍵執(zhí)行者，通過評估找出個體差異，在防范住院病人血栓事件發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。本文將就內(nèi)科住院病人VTE相關(guān)風(fēng)險評估及預(yù)防進(jìn)行總結(jié)。

1 內(nèi)科住院病人VTE危險因素

VTE的發(fā)生機(jī)制是血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)，即Virchow三要素。流行病學(xué)調(diào)查表明，幾乎所有住院病人至少存在1個VTE發(fā)生的高危因素[4]。內(nèi)科住院病人發(fā)生VTE的危險因素主要包括3個方面：①緊急入院因素，如急性呼吸衰竭、腦卒中、急性心力衰竭、感染性疾病、急性心肌梗死(AMI)及其他導(dǎo)致活動受限(>3 d)的情況，急性應(yīng)激致使不同程度地存在血液高凝狀態(tài)；②基礎(chǔ)性和慢性病，如VTE病史、嚴(yán)重靜脈曲張、惡性腫瘤、偏癱、年齡>75歲、糖尿病、肥胖、慢性肺部疾病、膠原血管病及易栓癥等；③能增加VTE風(fēng)險的治療措施，如機(jī)械通氣、深靜脈置管、抗腫瘤藥物治療、永久性起搏器植入、激素替代治療等。同時存在兩項及以上危險因素的病人發(fā)生VTE的風(fēng)險更高。

2 內(nèi)科住院病人VTE風(fēng)險評估

2.1 正確理解使用評估工具 目前國內(nèi)外指南均推薦對所有內(nèi)科住院病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，并根據(jù)評估結(jié)果考慮是否需要進(jìn)行VTE預(yù)防。2015年發(fā)布的《內(nèi)科住院病人VTE預(yù)防的中國專家建議》也采用了Padua評估量表[5]。當(dāng)前針對內(nèi)科住院病人VTE風(fēng)險的評估標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同，其中Padua預(yù)測評分標(biāo)準(zhǔn)被大多數(shù)指南推薦，累計評分≥4分為VTE高危病人，需按照推薦的措施進(jìn)行VTE預(yù)防[6]。哈佛大學(xué)臨床研究所[7]研究肯定了Padua預(yù)測評分與內(nèi)科病人VTE的嚴(yán)重程度、發(fā)病率高度相關(guān)。Padua風(fēng)險評估模型包括11項危險因素[8]，具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：①活動期腫瘤(3分)；②既往有VTE(3分)；③臥床休息至少3 d，簡稱活動減少(3分)；④已有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，Leiden因子及凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征(3分)；⑤近1個月有創(chuàng)傷或外科手術(shù)史(2分)；⑥高齡>70歲(2分)；⑦心臟和(或)呼吸衰竭(2分)；⑧AMI和(或)缺血性卒中(2分)；⑨急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病(1分)；⑩肥胖(1分)；正在接受激素治療(1分)。Padua模型評分<4分者為低危病人，≥4分為高危病人。在對病人實施VTE風(fēng)險評估時，要在正確理解評估工具內(nèi)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行。目前VTE風(fēng)險評估工具多由國外專家制定引入國內(nèi)，因國內(nèi)外病人的個體差異性，對評估工具的解讀仍需不斷完善。王欣等[9]認(rèn)為Padua風(fēng)險評估模型并不適用于中國內(nèi)科住院病人。該模型中1項危險因素為Leiden V因子及凝血酶原G2021OA突變，其在高加索人群中發(fā)生率為1%～6%，而在中國人群中十分罕見[10-12]，該模型共11項危險因素，其中高齡、AMI缺血性卒中、肥胖、使用激素治療這4項在高危VTE病人及非VTE病人間無明顯差異，難以有效區(qū)分潛在VTE和非VTE病人，故難以準(zhǔn)確預(yù)測VTE的發(fā)生。

2.2 連續(xù)與動態(tài)評估內(nèi)科住院病人的VTE形成風(fēng)險 病人在住院過程中，因為疾病本身的發(fā)展加之各種治療的干預(yù)，VTE風(fēng)險程度會隨之發(fā)生變化。目前普遍采取的評估時機(jī)包括：入院或轉(zhuǎn)入后2 h內(nèi)進(jìn)行首次評估，病情變化時隨時評估。對于內(nèi)科住院病人雖然不會有較大創(chuàng)傷性手術(shù)，但對于局部穿刺置管引流術(shù)，如內(nèi)科胸腔鏡術(shù)、腹腔穿刺引流術(shù)等仍需做好術(shù)前術(shù)后評估。麻醉方式、手術(shù)時長、手術(shù)方式以及術(shù)后疼痛、活動受限也會增加VTE風(fēng)險。當(dāng)病人出院時，仍需再次評估風(fēng)險等級，指導(dǎo)其居家進(jìn)行VTE預(yù)防[13]。

2.3 計算機(jī)決策系統(tǒng)推動VTE風(fēng)險評估 醫(yī)院VTE信息管理系統(tǒng)對提高醫(yī)療安全、緩解醫(yī)患矛盾和減少社會保障醫(yī)療費(fèi)用具有重要的社會意義[14]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會曾經(jīng)發(fā)布的第9版《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》推薦使用計算機(jī)決策系統(tǒng)進(jìn)行評估、審核，以提高執(zhí)行VTE預(yù)防、規(guī)范診療流程的依從性。在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)基礎(chǔ)上，將VTE風(fēng)險評估、預(yù)防策略以及藥物預(yù)防后出血風(fēng)險評估等建立在臨床信息管理系統(tǒng)中，與臨床醫(yī)護(hù)信息系統(tǒng)融合，達(dá)到實時收集分析數(shù)據(jù)采取恰當(dāng)措施的目的。內(nèi)科住院病人VTE風(fēng)險評估系統(tǒng)可收錄分析病人性別、年齡、體重、住院時間等信息，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)疾病種類和個體特征(如重要的既往史)等分別選擇相應(yīng)的評估量表，系統(tǒng)自動計算分值并顯示評估等級，為VTE預(yù)防治療提供標(biāo)準(zhǔn)措施和方案[15-17]。臨床護(hù)士在病人VTE的風(fēng)險評估、預(yù)防宣教和隨訪監(jiān)控等方面起著重要作用，護(hù)理信息化作為醫(yī)院信息化的重要組成部分[18]，通過風(fēng)險評估數(shù)據(jù)分析，結(jié)合病人個體化差異進(jìn)行綜合評價，醫(yī)生可在VTE風(fēng)險評估界面直接接收護(hù)士評估數(shù)據(jù)。除此之外，系統(tǒng)除支持病人入院自動評估之外，在入院第7天及第10天再次進(jìn)行自動評估[19]，保證評估的有效性及連續(xù)性。

3 內(nèi)科住院病人VTE預(yù)防

3.1 內(nèi)科住院病人VTE預(yù)防現(xiàn)狀 國際急癥內(nèi)科住院病人VTE調(diào)查結(jié)果顯示，住院VTE高危病人中僅39%～40%進(jìn)行了預(yù)防。我國內(nèi)科VTE高危病人接受預(yù)防的僅為13.0%～20.2%，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重病人VTE預(yù)防率為26.6%[20]。Cionac Florescu等[21]調(diào)查顯示，在需要預(yù)防VTE的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人中，有31.2%的病人接受了藥物預(yù)防，44.2%病人接受了藥物聯(lián)合物理預(yù)防。一項對全國60家醫(yī)院13 609例住院病人的調(diào)查顯示，高達(dá)45.2%的病人為VTE高風(fēng)險人群，其中接受了任何預(yù)防形式措施的病人占14.3%，外科預(yù)防率為19.0%，內(nèi)科預(yù)防率為 9.3%，而接受恰當(dāng) VTE 預(yù)防的病人比例為10.3%[22]。我國住院病人VTE預(yù)防實施率較低，這與臨床醫(yī)務(wù)人員對VTE管理意識及有效預(yù)防能力不足有關(guān)。

3.2 VTE預(yù)防方法

3.2.1 方法推薦 建議對所有高風(fēng)險內(nèi)科住院病人進(jìn)行預(yù)防。根據(jù)具體情形在基礎(chǔ)預(yù)防的基礎(chǔ)上選擇一種機(jī)械預(yù)防和(或)一種藥物預(yù)防，一般需6～14 d，目前沒有臨床證據(jù)表明需延長預(yù)防時間。藥物預(yù)防需在充分權(quán)衡出凝血風(fēng)險后使用，并在實施過程中嚴(yán)密觀察血栓與出血的平衡問題。整個預(yù)防過程中仍需對病人VTE和出血風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估。

3.2.2 機(jī)械性預(yù)防 機(jī)械預(yù)防包括分級加壓彈力襪、間歇性充氣加壓裝置和足底靜脈泵等。對機(jī)械預(yù)防禁忌證者不能采用，單純機(jī)械預(yù)防尚不能替代藥物預(yù)防[6]。機(jī)械預(yù)防禁忌證：嚴(yán)重下肢動脈硬化、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT(GCS除外)、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、?yán)重畸形等。無機(jī)械性預(yù)防禁忌證的病人建議用以下方法預(yù)防VTE：①無抗凝藥物應(yīng)用禁忌建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；②出血性疾病或有出血風(fēng)險時，建議單用機(jī)械預(yù)防；③患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)械預(yù)防措施的可以在對側(cè)肢體實施預(yù)防。

3.2.3 藥物性預(yù)防 對存在VTE危險因素的內(nèi)科住院病人實施藥物預(yù)防前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險。一項全球多中心研究，納入5 963例已接受依諾肝素起始治療10 d的內(nèi)科病人，分為依諾肝素40 mg/d或安慰劑治療28 d，結(jié)果顯示，依諾肝素抗凝療效獲益，但顯著加大出血風(fēng)險[23]。此外，注射劑居家應(yīng)用不方便，不利于院外VTE預(yù)防。因此口服藥物越來越被重視，如利伐沙班、阿哌沙班、貝曲沙班等。Choen等[24-25]的研究均是全球多中心的隨機(jī)、雙盲、對照研究?；谶@兩項研究，2019年10月美國FDA批準(zhǔn)利伐沙班的新適應(yīng)證——適用于因中等或重度活動受限及其他 VTE 危險因素，而處于血栓栓塞并發(fā)癥高風(fēng)險，且非出血高風(fēng)險的成人內(nèi)科住院病人，住院期間及出院后預(yù)防VTE和VTE相關(guān)事件。

3.2.4 基礎(chǔ)預(yù)防 由于內(nèi)科住院病人的VTE風(fēng)險因素特點，積極采取基礎(chǔ)預(yù)防也是十分必要的。①保持居室內(nèi)空氣流通，環(huán)境整潔。②適當(dāng)多飲水，沒有心功能障礙者每日飲水1 500～2 000 mL，術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液、避免脫水。③飲食清淡易消化，增加富含膳食纖維的食物，保持大便通暢。④戒煙限酒，控制血糖、血脂。⑤規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液，避免同一部位反復(fù)穿刺，減少靜脈壁損傷。⑥ 臥床病人下肢抬高20°～30°，避免下肢或腘窩單獨(dú)墊枕。⑦主動運(yùn)動：臥床清醒病人，指導(dǎo)病人踝泵運(yùn)動(向上勾腳尖至最大限度，保持10 s,再向下繃腳尖維持10 s，最后以踝關(guān)節(jié)為中心做繞環(huán)動作)，每天10組，每組10次。⑧被動運(yùn)動：對無自主活動能力者，從足跟到大腿擠壓比目魚肌、腓腸肌，并給予踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，每次5 min，每天6～8次[26]。

3.3 一些特殊情況下的VTE預(yù)防

3.3.1 惡性腫瘤 對于腫瘤無手術(shù)指證的內(nèi)科病人，建議常規(guī)實施VTE預(yù)防措施；因腫瘤本身及化療因素、PICC置管等因素均增加了VTE發(fā)生率及致死率。而在早期采用以低分子肝素為基礎(chǔ)的初級預(yù)防可顯著減少腫瘤相關(guān)性血栓事件。

3.3.2 AMI AMI病人一般不需進(jìn)行常規(guī)預(yù)防。因為AMI病人雖存在較高的VTE風(fēng)險，但其治療中已包括充分的抗凝治療?？裳娱L低分子量肝素(LMWH)治療時間至2周，也可聯(lián)合機(jī)械預(yù)防措施。

3.3.3 COPD急性加重 疾病本身具有紅細(xì)胞增多高凝傾向，加之合并感染、臥床、心力衰竭、使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，如無絕對禁忌均應(yīng)使用肝素或LMWH抗凝預(yù)防血栓形成，療程7～10 d。

3.3.4 急性腦卒中 應(yīng)盡早考慮低劑量普通肝素(LDUH)或LMWH并聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防，前提是充分權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險。對出血性腦卒中病人仍建議使用機(jī)械性預(yù)防措施。

3.3.5 腎功能不全 腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險，優(yōu)先選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝措施。對肌酐清除率<30 mL/min的病人，如用低分子肝素，建議減量使用，每1 d或2 d監(jiān)測凝血因子Xa水平1次，依次調(diào)整計量。

4 小結(jié)

內(nèi)科住院病人VTE發(fā)生率高，如不及時發(fā)現(xiàn)采取預(yù)防措施將給病人帶來危害，應(yīng)重視VTE風(fēng)險評估，并對高危人群采取適當(dāng)?shù)腣TE預(yù)防措施。本文總結(jié)了內(nèi)科住院病人VTE危險因素，風(fēng)險評估及預(yù)防。目前普遍使用的內(nèi)科住院病人VTE風(fēng)險評估量表多為國外引進(jìn)，難免有不符合國內(nèi)住院病人的情況存在。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，依據(jù)我國人群特點，編制適用于我國人群的高敏感性和特異性量表。盡管VTE預(yù)防工作已不斷推進(jìn)，但臨床預(yù)防的執(zhí)行力并不可觀，期望內(nèi)科住院病人VTE預(yù)防能被更完善地寫入指南，以為臨床方便實施且有效執(zhí)行提供有力支撐。