廣西赤腳醫(yī)生的興衰與歷史作用分析

李嘉緣，廖建夏

(廣西民族大學(xué) 民族學(xué)與社會學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530006)

0 引 言

廣西地處中國南疆，是一個氣候環(huán)境較為復(fù)雜的少數(shù)民族地區(qū)，常年氣候炎熱潮濕，再加上多丘陵山地，域內(nèi)林地廣布、植被茂盛，蚊子、蒼蠅等昆蟲也廣泛生存于山地林間和廣大農(nóng)村地區(qū)，容易滋生各種疫病。20世紀以來，廣西經(jīng)濟發(fā)展水平較低，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展相對滯后，民眾的居住環(huán)境差，加上不良的衛(wèi)生習(xí)慣，以及災(zāi)荒、戰(zhàn)亂等原因，農(nóng)村地區(qū)時常疫病橫行，極大危害人民生命健康。盡管民國時期廣西省政府曾經(jīng)在一些縣份進行過建設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)療點的嘗試，但由于財力和人力所限，政府無法為其提供必要的長期支持，這些醫(yī)療點多數(shù)自建立以后就面臨嚴重的資金、器械和藥品不足導(dǎo)致經(jīng)營困難，很多都自行關(guān)閉解散，人員或離開轉(zhuǎn)行或返回到上級醫(yī)療單位。1949年止，大多數(shù)官辦鄉(xiāng)村醫(yī)療點都已經(jīng)消失，全廣西僅剩187個公立衛(wèi)生事業(yè)機構(gòu)、1100多名衛(wèi)生技術(shù)人員和1930張病床，全省范圍內(nèi)專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育力量僅有一所醫(yī)學(xué)院和六所助產(chǎn)、護士學(xué)校，且普遍師資不足[1]，其培養(yǎng)的人員也多數(shù)服務(wù)于城市，能夠留駐農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生很少。因此，可以說在1949年12月廣西解放時農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)非常薄弱，從而使當(dāng)時的廣西農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系構(gòu)建幾乎是從零開始。

1 農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療力量的缺乏決定了赤腳醫(yī)生存在的必要性

從20世紀50年代到70年代的20多年里，廣西農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)盡管取得了相當(dāng)?shù)某晒?，但直?0年代以公社衛(wèi)生院為主的農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療力量無論是在人員、裝備還是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面的缺口依然較為嚴重，面對其服務(wù)的廣大農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生需求壓力極大。以1972年為例，當(dāng)時廣西全區(qū)82個縣(市)共有1 004個公社、12 583個大隊和180008個生產(chǎn)隊，有農(nóng)業(yè)人口26080762人，占全區(qū)總?cè)丝诘?9.98%[2]。盡管此時廣西已經(jīng)基本做到了每個公社都有衛(wèi)生院，但當(dāng)時全區(qū)的1021個公社衛(wèi)生院中，配置30人以上的只有101個，一般多數(shù)衛(wèi)生院為20人左右，10人以下的還有74個，而最小的衛(wèi)生院只有5人且沒有常設(shè)病床。全區(qū)平均每個衛(wèi)生院18.3人，病床12張，農(nóng)村人口與衛(wèi)生人員比例為0.63‰，人口與病床比例為0.47‰[2]，面對其所服務(wù)的龐大農(nóng)村人口和廣闊地域，衛(wèi)生院的人員、設(shè)備、房屋數(shù)量均不能滿足需要。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和人員培養(yǎng)能力都無法在短時間內(nèi)迅速提升，在廣大農(nóng)村普及合作醫(yī)療所需的醫(yī)療設(shè)施和人力如果只依靠配置和培養(yǎng)公社衛(wèi)生院等專業(yè)醫(yī)療力量在當(dāng)時顯然是不可能的。由于醫(yī)療人員短缺，不少農(nóng)村衛(wèi)生院所僅應(yīng)付日常門診就不堪重負，難有余力進一步深入基層開展衛(wèi)生防疫等其他工作，這也影響到了農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境改善和疾病防治成果保持等諸多方面。

70年代以前廣西的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)中城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡也十分明顯。僅就最基本的房屋建設(shè)來說，從1953年到1967年的衛(wèi)生基建國家投資完成情況來看，廣西在這15年中累計完成的超過3000萬元衛(wèi)生基建國家投資中一半以上依然用在了城市，而縣及縣以下包括廣大農(nóng)村地區(qū)獲得的基建國家投資超過城市的年份僅有1957年、1959年、1963年和1964年這4年而已[3]。這種狀況不僅是由于當(dāng)時廣西地方財力有限，醫(yī)學(xué)人才與人口相比過少而且培養(yǎng)能力跟不上現(xiàn)實需要，只能先發(fā)展城市，也是由于基礎(chǔ)設(shè)施薄弱造成醫(yī)療設(shè)施建設(shè)難度大、成本高，一時難以覆蓋鄉(xiāng)村地區(qū)。盡管就當(dāng)時來說，由于資源有限，優(yōu)先發(fā)展經(jīng)濟條件較好而且交通便利、人口集中的城市也是近代以來中國醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的常態(tài)，但從結(jié)果來看，由于農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施原本就遠不如城市，這樣的發(fā)展結(jié)構(gòu)使得城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的差距進一步拉大。

以基礎(chǔ)建設(shè)方面的缺口為例，1972年廣西區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)對象州縣12個公社衛(wèi)生院和永?？h10個公社衛(wèi)生院的調(diào)查統(tǒng)計，平均每縣尚缺5712m2的建筑面積，估計全區(qū)82個縣(市)共缺468200m2，按造價35～40元/m2計算，共需基建投資1639～1673萬元，如能每年投資200萬～300萬元，也需要6～9年才能實現(xiàn)。由于公社衛(wèi)生院在農(nóng)村醫(yī)療保健體系中的作用，完善公社衛(wèi)生院的基建對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十分重要，但受到經(jīng)濟條件和生產(chǎn)能力的制約，這對當(dāng)時的廣西來說是一個相當(dāng)艱巨的任務(wù)。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生局的《1953年到1967年衛(wèi)生基建國家投資完成統(tǒng)計表》，從1953-1967年的15年里，廣西的衛(wèi)生基建國家投資完成總額為3 248.93萬元[3]，也就是說70年代初僅補上公社衛(wèi)生院的基建缺口所需就相當(dāng)于那15年投資總額的一半以上，以當(dāng)時廣西的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力來說，即使加上國家財政對于廣西的支援，要完成公社衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)仍然需要相當(dāng)長的時間，還不算配套的醫(yī)療設(shè)備和人員培養(yǎng)所需時間和成本，并不是能夠在短期內(nèi)解決的問題。

在農(nóng)村所需的專業(yè)醫(yī)療人員培養(yǎng)方面當(dāng)時也面臨較大的缺口，盡管自治區(qū)衛(wèi)生廳根據(jù)1960年衛(wèi)生部《為迅速培養(yǎng)農(nóng)村人民公社醫(yī)生支援農(nóng)業(yè)生產(chǎn)建設(shè)的通知》[4]要求從60年代初開始就盡力加大了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生分配時向農(nóng)村基層傾斜的力度，如1963年畢業(yè)的2 029名高、中等醫(yī)藥院校畢業(yè)生的分配原則就是：以加大力度支援農(nóng)業(yè)為主，大專畢業(yè)生擬分配80%到縣以下醫(yī)療機構(gòu)，中等醫(yī)藥學(xué)校畢業(yè)生擬分配90%到縣以下醫(yī)療機構(gòu)[5]，但距離滿足基層的需要仍有很大缺口。按照區(qū)衛(wèi)生局的設(shè)想，要使廣西在第四個五年計劃期末達到每千人口中至少有1名衛(wèi)生人員，且每個公社衛(wèi)生院有5～8名高級衛(wèi)生技術(shù)人員的目標(biāo)，還需要培養(yǎng)補充14067人，但當(dāng)時廣西的高、中等醫(yī)藥院校的培養(yǎng)能力與此需求相差甚遠，1972年全區(qū)醫(yī)藥院校招收大專生860人、中專生2500人，如每年按照此數(shù)進行培養(yǎng)，畢業(yè)后70%左右能分配給農(nóng)村，到1975年底也只能補充高級衛(wèi)生技術(shù)人員1100多人、中級衛(wèi)生技術(shù)人員4400多人。而全區(qū)農(nóng)村人口每年遞增預(yù)計為2.5%，現(xiàn)有衛(wèi)生人員每年還因年齡等因素存在自然減少，即使從1973年開始每年招收三年制大專生增至1700人、中專生3500人計算，也需要到至少1978年才能達到每千農(nóng)村人口能有一名接受過中、高級教育的衛(wèi)生人員[2]。而在專業(yè)醫(yī)療隊伍人數(shù)尚不能滿足需要之前，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作也必須要有人去做，普及合作醫(yī)療制度同樣需要大量可以常駐農(nóng)村基層的醫(yī)療衛(wèi)生人員，因此包括赤腳醫(yī)生在內(nèi)，只需要經(jīng)過短時間的培訓(xùn)就能滿足農(nóng)村日常所需的半農(nóng)半醫(yī)隊伍的存在也就成為了一種必然而現(xiàn)實的選擇，至少能夠部分解決農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏的問題。

公社衛(wèi)生院以下到大隊一級的衛(wèi)生室普及度在70年代以前仍然不高，廣西多山地丘陵的地理條件使得農(nóng)村居民點在一些地方較為分散，尤其是在多山地區(qū)，一個公社的居民可能散布于多個山坳，由于大隊和生產(chǎn)隊尚未普及衛(wèi)生室和醫(yī)療人員，人們必須翻山越嶺到公社衛(wèi)生院所在地就醫(yī)，或者由衛(wèi)生院醫(yī)生花費大量時間翻山越嶺的出診，使得原本就不足的醫(yī)療人手狀況雪上加霜。以百色地區(qū)德保縣足榮區(qū)衛(wèi)生所(后來的足榮公社中心衛(wèi)生院)為例，根據(jù)德?？h人民政府衛(wèi)生局后來的報告，在其成立之初僅有藥箱和聽診器各一個，幾只注射器和少量常用藥品，配置一名醫(yī)士和兩名護理員，工作場地是一間茅草屋，卻要負責(zé)散布于周圍山坳的21個生產(chǎn)大隊的醫(yī)療需求，條件十分困難[6]。這種在德保縣足榮公社出現(xiàn)過的困難并非個案，在廣西各地山區(qū)十分普遍。而且在后來合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度正式形成以前，已經(jīng)建立的農(nóng)村基層醫(yī)療點很多由于是在“大躍進”等政治運動的推動下建立，尚未在所有地方都找到可持續(xù)的方案解決維持其長期運營所必須的人員培訓(xùn)以及穩(wěn)定的資金和藥品供應(yīng)問題，不少醫(yī)療點很快難以為繼，無法有效分擔(dān)衛(wèi)生院的壓力。因此，如何在農(nóng)村較為貧困的經(jīng)濟條件下建立并穩(wěn)定維持一套讓廣大農(nóng)民群眾能夠承受其必要負擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)，并為其提供足夠的醫(yī)療人員，這在當(dāng)時是一個急待解決的問題。

2 廣西赤腳醫(yī)生的發(fā)展歷程

2.1 廣西赤腳醫(yī)生的產(chǎn)生

2.1.1 赤腳醫(yī)生的由來與其經(jīng)濟成本優(yōu)勢

關(guān)于“赤腳醫(yī)生”這一名稱，根據(jù)前人的研究最早是出現(xiàn)在上海，源自上海郊區(qū)農(nóng)民對不脫產(chǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)療工作者的稱呼，而真正廣為人知是在1968年，當(dāng)時上?！段膮R報》發(fā)表了一篇關(guān)于上海市郊江鎮(zhèn)公社的調(diào)查報告，其中首次使用了“赤腳醫(yī)生”這一稱呼。同年9月，毛澤東同志看到這一報告后十分贊同，親自做出批示，并要求《紅旗》雜志發(fā)表，在9月當(dāng)期的《紅旗》雜志刊出《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命的方向——上海市的調(diào)查報告》一文，《人民日報》隨后轉(zhuǎn)載?！俺嗄_醫(yī)生”的稱呼開始為全國人民所知，幾乎與此同時合作醫(yī)療制度也得到了政府更有力的支持進一步在全國農(nóng)村推廣，1968年12月人民日報發(fā)表了《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》一文，報道了湖北長陽縣樂園公社以杜家村大隊為代表的合作醫(yī)療的成果和經(jīng)驗，此后合作醫(yī)療制度進一步得到中央的肯定，很快興辦合作醫(yī)療的熱潮在全國掀起，赤腳醫(yī)生制度則成為合作醫(yī)療能夠在全國各地快速興辦并持續(xù)運作的重要支撐。

赤腳醫(yī)生是選自農(nóng)村基層、不脫離農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)過一段時間的專門培訓(xùn)具有一定的醫(yī)療衛(wèi)生基本技術(shù)，又能夠使用本地中草藥材處理農(nóng)村多數(shù)常見多發(fā)病和輕度外傷的醫(yī)療人員，完全切合了當(dāng)時農(nóng)村地區(qū)的需求，因此赤腳醫(yī)生制度的產(chǎn)生和推廣條件已經(jīng)成熟。赤腳醫(yī)生群體來自當(dāng)?shù)厍矣苫鶎油七x，與當(dāng)?shù)卮迕裆鐔T十分熟悉，又了解當(dāng)?shù)刈匀坏乩項l件，有利于各項工作的開展，他們一邊行醫(yī)一邊兼顧務(wù)農(nóng)，既能安心常駐農(nóng)村基層又不會造成基層農(nóng)業(yè)勞動力的減少，能把醫(yī)療服務(wù)送到廣大農(nóng)民的家門口。而且由于其人數(shù)和配置的密度遠高于公社衛(wèi)生院的醫(yī)療人員，因此可以在不影響門診工作的情況下輪流上門出診解決農(nóng)民的急迫醫(yī)療需求，通過計算工分以及鼓勵使用中草藥降低其醫(yī)療成本，依靠農(nóng)民自愿繳納的合作醫(yī)療基金運行，在基本不需要國家增加撥款的情況下在農(nóng)村地區(qū)的最基層建起了一套有效的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，其運行成本也是當(dāng)時的農(nóng)村居民可以承受的。赤腳醫(yī)生制度這些優(yōu)勢在很長一段時間內(nèi)都是不可替代的，也為農(nóng)村解決了醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)最底層的覆蓋問題，是我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中一種行之有效的創(chuàng)舉。

2.1.2 廣西合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生的產(chǎn)生

廣西赤腳醫(yī)生的發(fā)展軌跡也是與合作醫(yī)療制度的興衰緊密相連的，1968年隨著合作醫(yī)療制度得到中央的肯定開始在全國推廣，廣西的廣大農(nóng)村普及合作醫(yī)療的工作也很快鋪開，逐步構(gòu)建能覆蓋到最基層的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，廣西的赤腳醫(yī)生隊伍隨之產(chǎn)生并發(fā)展壯大。由于合作醫(yī)療的普及需要大量能夠常駐在農(nóng)村基層的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在廣大農(nóng)村地區(qū)尤其是偏遠地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療人員能輪流到生產(chǎn)隊開展工作或不定期巡診的縣級醫(yī)療單位的醫(yī)療人員畢竟是很少部分，大多數(shù)常駐各個生產(chǎn)隊醫(yī)療人員是當(dāng)?shù)氐摹鞍朕r(nóng)半醫(yī)”人員。在赤腳醫(yī)生制度化以前，這些不脫產(chǎn)的保健員、衛(wèi)生員和接生員多數(shù)只接受過短期醫(yī)療“培訓(xùn)”，其數(shù)量和醫(yī)療技術(shù)均無法滿足“普及合作醫(yī)療”的需要。在只靠專業(yè)醫(yī)療力量無法滿足普及合作醫(yī)療制度所需的龐大的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員缺口的現(xiàn)實面前，赤腳醫(yī)生作為一種培養(yǎng)和運行成本都相對較低、但又比原有的半農(nóng)半醫(yī)衛(wèi)生員平均素質(zhì)和醫(yī)療能力更高的不脫產(chǎn)的基層醫(yī)療人員，能在不影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的情況下最大限度的快速建立一支能夠安心扎根于本地的常駐醫(yī)療力量，在當(dāng)時具有不可替代的價值。隨著1969年廣西各地全面開始合作醫(yī)療建設(shè)，以及其所需的大量基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的現(xiàn)實需要，廣西各級醫(yī)療單位同時開始了對于赤腳醫(yī)生的大規(guī)模培養(yǎng)工作，廣西的赤腳醫(yī)生群體也隨之正式出現(xiàn)并得到了快速的發(fā)展。赤腳醫(yī)生主要配置于生產(chǎn)大隊的合作醫(yī)療衛(wèi)生所，以此為基地開展門診值班和出診工作，當(dāng)時廣西的合作醫(yī)療衛(wèi)生所主要有大隊辦、公社辦、生產(chǎn)隊聯(lián)合以及社隊聯(lián)辦4種形式，以大隊辦為主[7]，赤腳醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)平時則主要由當(dāng)?shù)毓缧l(wèi)生院負責(zé)組織和指導(dǎo)，其參與集體生產(chǎn)勞動的任務(wù)和報酬計算則由公社和大隊負責(zé)，兼顧醫(yī)療工作的同時盡量不減少農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人手。

2.2 廣西赤腳醫(yī)生的快速發(fā)展

廣西的多數(shù)縣份從1969年開始全面推廣建立合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度，1972年發(fā)布了《廣西壯族自治區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度試行草案》[8]進一步推進此項工作。20世紀60年代末到70年代初，廣西農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展十分迅速，到70年代中期基本覆蓋全區(qū)。作為其制度主要執(zhí)行者和醫(yī)療人力支撐的赤腳醫(yī)生群體得到了快速的發(fā)展，赤腳醫(yī)生數(shù)量也隨著合作醫(yī)療在全區(qū)的普及而迅速增長，同時還培訓(xùn)了數(shù)量更多的不脫產(chǎn)衛(wèi)生員作為輔助，以1972年為例，廣西全區(qū)當(dāng)時有8080個大隊辦起合作醫(yī)療，有赤腳醫(yī)生27714人，生產(chǎn)隊不脫產(chǎn)衛(wèi)生員144600人[9]，全區(qū)的赤腳醫(yī)生在1974年又增加到34801人[10]。到1975年，全區(qū)12 616個生產(chǎn)大隊中已經(jīng)有98.2%的大隊實行了合作醫(yī)療，有赤腳醫(yī)生38295人，平均每個大隊有3名赤腳醫(yī)生[7]，到了1977年廣西赤腳醫(yī)生人數(shù)達到頂峰，有48000多名赤腳醫(yī)生工作于全區(qū)各地，當(dāng)年全區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率達到98.7%，大隊普遍設(shè)立了合作醫(yī)療衛(wèi)生所，大部分生產(chǎn)隊建立了衛(wèi)生室。

赤腳醫(yī)生和他們所服務(wù)的合作醫(yī)療制度在當(dāng)時不僅解決了常駐醫(yī)療點覆蓋到農(nóng)村最基層的問題，讓廣大農(nóng)民能在家門口就醫(yī)、用藥、解決常見疾病和傷痛，減輕了公社衛(wèi)生院的診療壓力，同時，用很低的成本解決了農(nóng)民就醫(yī)用藥問題。由于不脫產(chǎn)的赤腳醫(yī)生和衛(wèi)生員隊伍的存在，加上大力推廣使用本地自產(chǎn)自制的中草藥來替代成本較高的西藥以及以藥養(yǎng)醫(yī)，使得這一覆蓋至農(nóng)村基層的醫(yī)療保健系統(tǒng)的運作成本降到最低，農(nóng)民只需每年繳納幾角到幾元不等的合作醫(yī)療基金就可以享受看病用藥部分乃至全部的費用減免，即使對于當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療所難以處理必須向上轉(zhuǎn)送的病患，合作醫(yī)療基金也能對其治療費用進行部分的報銷，大幅減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)，解決了自古以來困擾廣西農(nóng)村的“看病難，看病貴”問題。赤腳醫(yī)生隊伍的存在也從人力方面完善了基層醫(yī)療保障體系，面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，赤腳醫(yī)生們能在第一時間就展開處理，盡管只靠赤腳醫(yī)生等半農(nóng)半醫(yī)人員也許不一定能完全解決問題，很多時候還是要等待上級醫(yī)療單位派來專業(yè)醫(yī)療人員和相應(yīng)的設(shè)備、藥品，但赤腳醫(yī)生們的努力通?？梢栽诔跗诰陀行Ф糁埔咔榈臄U大，為專業(yè)醫(yī)療隊的到來爭取了時間，并在其到來后作為協(xié)助力量，使得各項工作能夠更更快開展，從危機中搶救了不少農(nóng)村群眾的生命。一直到改革開放以后新培養(yǎng)的專業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)療人員能夠覆蓋到最基層為止，赤腳醫(yī)生隊伍的存在在這些方面的作用都是無可替代的。

2.3 廣西赤腳醫(yī)生的衰落

1978年改革開放以后，廣西的赤腳醫(yī)生制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療一起走向衰落，這種變化是與當(dāng)時的政治經(jīng)濟環(huán)境變化緊密相連的，隨著人民公社解體，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制在農(nóng)村的普及和隨之而來的市場化改革影響到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，合作醫(yī)療制度失去了其經(jīng)濟基礎(chǔ)和政策支持，走向衰落解體。廣西合作醫(yī)療的停辦從1979年開始，到1980年全區(qū)僅剩6339個大隊還在實行合作醫(yī)療，約占總數(shù)的46%，依然在工作的赤腳醫(yī)生加上新培養(yǎng)的專業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生共32252人，邊遠山區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)合作醫(yī)療解體的比例則顯著高于全區(qū)平均數(shù)[7]。從各地地方志的記載來看，廣西各縣份的合作醫(yī)療普遍到1983年左右就已經(jīng)解體。而與合作醫(yī)療緊密相關(guān)，作為其主要執(zhí)行者并依賴其制度獲得經(jīng)濟回報的赤腳醫(yī)生群體也隨之走向衰落。雖然也有一部分赤腳醫(yī)生在經(jīng)過自己的努力以后獲得了鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，晉升為一名專業(yè)醫(yī)療人員繼續(xù)行醫(yī)，但總的來說20世紀80年代以后赤腳醫(yī)生退出歷史舞臺讓位于新的鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展趨勢已經(jīng)不可避免，“赤腳醫(yī)生”這一名稱也最終在1985年在全國范圍內(nèi)停止使用，成為一個歷史名詞。

赤腳醫(yī)生的衰落和消失是由多種內(nèi)外因素決定的，包括其自身的局限性。隨著對外交往的增加和時代的發(fā)展，國家醫(yī)療系統(tǒng)也日益向?qū)I(yè)化、規(guī)范化發(fā)展，這一改變很快擴展到了農(nóng)村醫(yī)療領(lǐng)域，鄉(xiāng)村醫(yī)療人員所需要的行醫(yī)資格考核也變得越來越專業(yè)規(guī)范。赤腳醫(yī)生的文化程度不高，自學(xué)或深造能力有限，只接受過短時間的培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)的赤腳醫(yī)生自然無法跟上時代的變化，無法繼續(xù)從事醫(yī)療工作。專業(yè)醫(yī)療力量的素質(zhì)和技術(shù)能力始終是赤腳醫(yī)生所不能取代的，即使在赤腳醫(yī)生制度的鼎盛時期也是如此，每當(dāng)國家和地方開展大規(guī)模的傳染病防治、生活衛(wèi)生環(huán)境系統(tǒng)性整治或處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，主要還是要依靠上級專業(yè)醫(yī)療防疫人員前來組織基層醫(yī)療力量開展，赤腳醫(yī)生雖然在其中也發(fā)揮了作用，但主要還是作為人力補充和早期應(yīng)急力量，無法完全替代專業(yè)醫(yī)療人員的知識和技術(shù)在這些工作中的位置，而且由于赤腳醫(yī)生平日所用的醫(yī)療用具比較簡單，藥品主要也是中草藥，因此在這些行動中所需的那些特殊專業(yè)醫(yī)療器械和制劑藥品、疫苗等也都要依靠上級醫(yī)療單位調(diào)撥或由工作隊帶來。在面對一些較為嚴重或危險的特殊病患時，同樣只能依靠上級單位設(shè)備齊全的專業(yè)醫(yī)療力量，赤腳醫(yī)生們在面對這類病患時往往只能作為輔助力量展開早期應(yīng)急處理，為專業(yè)醫(yī)療力量接手爭取時間，因為這些疾病往往超出了赤腳醫(yī)生的專業(yè)知識水平和醫(yī)療處理能力。比如對疑似的麻風(fēng)病病患，根據(jù)廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)情報研究所1979年8月出版的《廣西赤腳醫(yī)生(內(nèi)部刊物)》第四期中的內(nèi)容，對于可能是麻風(fēng)病人的患者，赤腳醫(yī)生應(yīng)向上級醫(yī)療部門報告，等待專業(yè)醫(yī)生檢查確診，如果確診為麻風(fēng)病患者則應(yīng)配合進行衛(wèi)生宣傳、思想安慰和醫(yī)療保健工作[11]，不可擅自決定處置或在專業(yè)醫(yī)生尚未進行診斷之前就將病情泄露給患者。

新中國成立初期，廣西區(qū)的經(jīng)濟和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展較為落后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)面臨的困難也比較大，直到20世紀70年代初，廣西農(nóng)村的專業(yè)醫(yī)療力量無論從基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、裝備水平還是人才培養(yǎng)方面都還存在很大缺口，而且當(dāng)時的經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了彌補這些缺口需要相當(dāng)長的時間，現(xiàn)有專業(yè)醫(yī)療隊伍及其配套設(shè)施的建設(shè)速度無法在短期內(nèi)滿足農(nóng)村社會日益增長的醫(yī)療保健需求，只依靠建設(shè)專業(yè)醫(yī)療力量來健全當(dāng)時農(nóng)村的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)并完成合作醫(yī)療的普及在短時間內(nèi)是不現(xiàn)實的。因此赤腳醫(yī)生等半農(nóng)半醫(yī)隊伍盡管存在不足和局限性，但由于其能夠在當(dāng)時農(nóng)村的經(jīng)濟條件可以承受的范圍內(nèi)較為快速的建成，并能夠處理農(nóng)民多數(shù)的日常診療所需，對于當(dāng)時正在普及合作醫(yī)療、健全醫(yī)療保健網(wǎng)的廣西乃至中國農(nóng)村來說就是一種必然的選擇，也確實在專業(yè)醫(yī)療力量在農(nóng)村的缺口被經(jīng)濟社會的發(fā)展所填補之前發(fā)揮了不可替代的作用，其產(chǎn)生和發(fā)展皆有深厚的歷史和現(xiàn)實原因，具有一定的歷史必然性。但反過來說，這也意味著當(dāng)專業(yè)和規(guī)范化的醫(yī)療力量已經(jīng)開始覆蓋農(nóng)村地區(qū)以后，赤腳醫(yī)生逐漸退出歷史舞臺同樣是一種歷史的必然。

3 結(jié)語

在近現(xiàn)代中國醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的歷史中，國內(nèi)外普遍認為中國農(nóng)村的醫(yī)療保健制度在20世紀60年代后期到80年代之前是發(fā)展最好的時期之一，在廣大農(nóng)村地區(qū)從無到有建立起縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，合作醫(yī)療覆蓋率達到90%以上。在廣西，這個數(shù)字在70年代中后期曾達到98%以上。赤腳醫(yī)生隊伍的存在及他們在工作中與各級政府組織和醫(yī)療單位緊密配合展開的成功實踐，為合作醫(yī)療的普及和鞏固發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。這一過程中大力鼓勵使用中草藥，盡管最初是出于節(jié)約成本的考慮，但最終結(jié)果是推動了中醫(yī)和民族醫(yī)藥資源的發(fā)掘和發(fā)展。隨著有關(guān)合作醫(yī)療運行成本、基層醫(yī)療人才培訓(xùn)和藥品供應(yīng)的一系列問題在實踐中得到解決，廣西合作醫(yī)療的運行在六七十年代鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的過程中取得了有目共睹的成果，有史以來第一次為廣西農(nóng)村地區(qū)的各族農(nóng)民群眾提供了一種最基本的醫(yī)療保障，緩解了自古以來農(nóng)村缺醫(yī)少藥的情況，顯著提高了農(nóng)村居民能夠獲得的基本醫(yī)療保健服務(wù)水平。

合作醫(yī)療制度符合當(dāng)時廣西農(nóng)村的社會現(xiàn)實，并在經(jīng)濟條件能夠承受的前提下為廣大農(nóng)民提供了過去從未有過的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，而赤腳醫(yī)生作為曾經(jīng)合作醫(yī)療體系中不可或缺的一環(huán)和制度的重要執(zhí)行者為當(dāng)時廣西農(nóng)村的各項醫(yī)療衛(wèi)生工作做出了很大貢獻，挽救了無數(shù)生命的同時也在改善農(nóng)村的衛(wèi)生環(huán)境和保護農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力方面成果卓著，諸多長期困擾廣西農(nóng)村的傳染病、多發(fā)病在這一時期得到遏制或被消滅，覆蓋到最基層的醫(yī)療隊伍也成為農(nóng)村地區(qū)包括諸多邊遠少數(shù)民族地區(qū)在面對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時的堅固防線。盡管赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療制度一樣并非十全十美，仍然存在一些隨著時代發(fā)展不得不面對的問題，但依然是符合當(dāng)時農(nóng)村客觀現(xiàn)實的創(chuàng)舉，也是廣西乃至中國醫(yī)療衛(wèi)生歷史上的重要一頁。也正是因此，世界衛(wèi)生組織和世界銀行曾經(jīng)將合作醫(yī)療譽為“以最小投入獲得最大健康收益的中國模式”而給予高度評價?？梢哉f合作醫(yī)療及作為其重要組成部分的赤腳醫(yī)生制度確實符合那個時代廣西農(nóng)村的社會和經(jīng)濟現(xiàn)實，有效填補了當(dāng)時有限的經(jīng)濟發(fā)展水平、財政能力以及人才培養(yǎng)條件下專業(yè)醫(yī)療力量不足在農(nóng)村造成的醫(yī)療保障空缺，在客觀條件的制約下最大限度的實現(xiàn)了醫(yī)療公平，盡管也還存在著一些局限性，但總的來說合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度在其運作期間基本上達到了制度設(shè)計者的期望，滿足了那個時期的現(xiàn)實需要，也具有深遠的歷史意義。

在赤腳醫(yī)生和傳統(tǒng)合作醫(yī)療退出歷史舞臺以后，其歷史影響依然延續(xù)到今天的農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)，對那些至今仍缺乏足夠財力在農(nóng)村普及醫(yī)療體系化的發(fā)展中國家也許有借鑒作用。中國經(jīng)過改革開放40多年的發(fā)展，新的醫(yī)療保障制度和專業(yè)醫(yī)療體系已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，農(nóng)村地區(qū)能夠得到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力超過了以往任何一個時代。中國用數(shù)十年時間建立起來的鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系在這次新冠肺炎疫情期間和城市醫(yī)療系統(tǒng)一樣經(jīng)受住了考驗，以極高的基層組織力和專業(yè)素質(zhì)迅速遏制了疫情在鄉(xiāng)村地區(qū)的傳播并有效阻止了疫情反彈。在新冠肺炎疫情依然肆虐于全球尤其是很多發(fā)展中國家的農(nóng)村地區(qū)之際，中國依然是世界上疫情控制得最好的國家之一，這也許是對過去數(shù)十年鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)成效的最佳證明。