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      腭裂術(shù)后腭瘺的分類及其修復(fù)研究進(jìn)展

      2021-12-31 08:54:42艾皮孜古麗亞庫普亞爾肯阿吉許輝
      口腔疾病防治 2021年2期
      關(guān)鍵詞:硬腭腭裂骨膜

      艾皮孜古麗·亞庫普, 亞爾肯·阿吉, 許輝

      1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊(830011); 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊(830011); 3. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊(830011)

      腭瘺又稱口鼻瘺,是腭裂術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為0.8%~60%[1]。腭瘺不僅導(dǎo)致食物鼻腔反流,影響口鼻腔衛(wèi)生及聽力,而且說話時(shí)氣流從瘺孔溢出,不能在口腔積聚氣壓,從而產(chǎn)生各種各樣的腭裂語音,給患者身心健康帶來了負(fù)面影響[2]。目前國內(nèi)外同行間缺乏對(duì)腭瘺較一致的定義,對(duì)腭瘺的分類方法中也存在差異。本文就腭瘺的定義、分類及其修復(fù)方式進(jìn)行概述。

      1 腭瘺的概念

      Jodeh 等[3]將腭瘺定義為真正腭瘺和前端腭瘺,其中真正腭瘺指位于繼發(fā)腭上的瘺,前端腭瘺包括齒槽瘺和口鼻前庭瘺。Ballestas 等[4]對(duì)腭瘺的定義中不包括牙槽突裂所致的瘺及未經(jīng)修復(fù)的切牙孔前端的瘺。石冰等[5]將腭瘺定義為腭裂修復(fù)術(shù)后仍遺留在腭部的瘺孔,表現(xiàn)為從牙槽突至懸雍垂某一結(jié)構(gòu)區(qū)域內(nèi)口-鼻腔貫通的組織缺損。

      2 腭瘺對(duì)語音的影響

      2.1 腭瘺的位置對(duì)語音的影響

      腭瘺可發(fā)生于腭部的任何位置。位置靠前的腭瘺,患者表現(xiàn)為將舌頭伸至腭瘺之前試圖用舌頭堵腭瘺,使雙唇音、舌尖音、舌面前音受到影響;位置靠后的腭瘺,表現(xiàn)為舌后縮上臺(tái),從而出現(xiàn)后置構(gòu)音即發(fā)音部位后移到腭瘺之后;口鼻前庭瘺時(shí)患者表現(xiàn)為有瘺這一側(cè)的上唇幾乎無動(dòng)度,試圖用上唇堵住該處的腭瘺,導(dǎo)致雙唇音及唇齒音發(fā)音受影響[6]。這些不良發(fā)音習(xí)慣都因舌頭及上唇的位置及運(yùn)動(dòng)異常而影響語音清晰度。

      2.2 腭瘺對(duì)腭咽閉合功能的影響

      暫時(shí)性堵住腭瘺前后分別檢測(cè)軟腭和咽側(cè)壁的動(dòng)度,發(fā)現(xiàn)暫時(shí)性堵住腭瘺后咽側(cè)壁動(dòng)度明顯提高甚至恢復(fù)正常[7]。研究者對(duì)271 例腭裂術(shù)后患者分析發(fā)現(xiàn),腭瘺會(huì)使腭咽閉合不全(velopharyngeal insufficiency,VPI)發(fā)生率增加3 倍[8]。

      2.3 其他影響

      患者因口鼻腔衛(wèi)生不良造成感染,引起中耳疾病,致聽力下降,從而出現(xiàn)語音發(fā)育遲緩,養(yǎng)成不良發(fā)音習(xí)慣[9]?;颊邽榱司S持正常音所需的口內(nèi)氣壓,努力使得聲帶振動(dòng),導(dǎo)致聲帶質(zhì)地及結(jié)構(gòu)發(fā)生一定改變,患者發(fā)音容易疲勞,伴嘶啞聲、氣息聲等嗓音問題[10]。此外,患者為了減少鼻漏氣,可出現(xiàn)不自主的鼻周肌肉收縮,重者可出現(xiàn)皺眉、嘟唇及肩部一起參與發(fā)音等不良發(fā)音動(dòng)作[11]。

      3 腭瘺的分類

      3.1 按部位進(jìn)行分類

      Cohen 等[12]按部位將腭瘺分類為:①腭垂瘺;②軟腭瘺;③軟硬腭交界瘺;④硬腭瘺;⑤硬腭前端瘺;其分類方法中不包括切牙孔之前硬腭前端瘺及口鼻前庭瘺。

      Smith 等[13]分類法包括7 種類型:①懸雍垂瘺;②軟腭瘺;③軟硬腭交界瘺;④硬腭瘺;⑤原始繼發(fā)腭交界瘺;⑥齒槽瘺;⑦口鼻前庭瘺。

      目前腭瘺按部位進(jìn)行分類中前庭瘺和牙槽瘺該不該歸入腭瘺的范疇尚無較統(tǒng)一的結(jié)論。

      3.2 按形態(tài)進(jìn)行分類

      Richardson 等[14]按腭瘺的類型分為:①縱向瘺,其寬度不超過5 mm、寬度/長度≤1/3、面積<100 mm2;②橫向瘺,其橫徑較寬,寬度/長度>1/3,橫向瘺再根據(jù)面積進(jìn)一步細(xì)分為:小(面積<50 mm2)、中(面積為50~100 mm2)、大(面積>100 mm2)。

      3.3 按大小進(jìn)行分類

      Cohen 等[12]將腭瘺按大小分為:小腭瘺(1~2 mm)、中等腭瘺(3~5 mm)及大腭瘺(>5 mm)。

      腭瘺按形態(tài)進(jìn)行分類其意義不大,腭瘺的影響主要跟其位置和大小有關(guān)。目前按腭瘺的大小分類進(jìn)行量化分析的研究較少,故尚沒有統(tǒng)一的按大小進(jìn)行的分類方法。腭瘺對(duì)語音的影響及其修復(fù)方式的選擇主要取決于腭瘺的位置及其大小,故腭瘺的分類需同時(shí)兼顧腭瘺的位置和大小,以上分類方法都比較單一,不能全面反映腭瘺的特點(diǎn)。

      3.4 腭瘺分類新方法

      Fayyaz 等[15]根據(jù)腭瘺的部位及其大小提出了新的腭瘺分類方法。將腭部正中央寬1 cm 的區(qū)域稱為中央?yún)^(qū);當(dāng)腭瘺直徑的50%以上落在此中央?yún)^(qū),稱為中央?yún)^(qū)腭瘺;中央?yún)^(qū)腭瘺再由前向后分為6 個(gè)區(qū)M1~M6,分別代表牙槽瘺、硬腭前1/2 瘺、硬腭后1/2 瘺、軟硬腭交界瘺、軟腭瘺、懸雍垂瘺;當(dāng)腭瘺直徑的50%以上落在中央?yún)^(qū)以外,則屬于側(cè)方腭瘺;側(cè)方腭瘺再由前向后分為3 個(gè)區(qū)a、b、c 分別代表硬腭前1/2、硬腭后1/2 和軟腭[15]。此分類方法很詳細(xì),位置分類更具體,能更清楚、準(zhǔn)確地反映腭瘺的詳細(xì)特點(diǎn)。但該分類比較繁瑣需稍作簡化,以便普遍用于臨床。

      4 腭瘺的修復(fù)

      4.1 鄰近瓣

      對(duì)于較小的瘺孔,利用周邊的鄰近瓣,就地取材修復(fù)腭瘺是較常用的方法。受瘢痕條索的限制,腭黏膜骨膜瓣缺乏彈性,不容易轉(zhuǎn)位。因此,瓣應(yīng)該稍大于瘺孔,這樣才能完全覆蓋且能達(dá)到無張力下縫合的目的[16]。局部翻轉(zhuǎn)齦瓣或黏骨膜瓣修復(fù)裂隙的鼻腔側(cè),口腔側(cè)采用兩瓣法;基于腭部腭大動(dòng)脈的局部雙側(cè)黏骨膜瓣修復(fù)腭瘺是一個(gè)較為合適的選擇;還有全上腭黏骨膜瓣對(duì)于大的穿孔有較好的封閉作用,可用于直徑<1 cm的穿孔[11]。

      4.2 帶蒂瓣

      4.2.1 頰肌黏膜瓣 當(dāng)瘺孔較大,鄰近組織瘢痕明顯、彈性差、組織難以分離時(shí),可用局部黏骨膜瓣結(jié)合頰肌黏膜瓣修復(fù)瘺孔,其局部黏骨膜瓣修復(fù)鼻腔側(cè),頰肌黏膜瓣修復(fù)口腔側(cè)。對(duì)于稍大的瘺孔修復(fù),選用改良的折疊頰肌黏膜瓣,頰肌黏膜瓣血供較豐富且瓣可以靈活設(shè)計(jì),瓣的長度可以設(shè)計(jì)3~4 cm 長,可同時(shí)關(guān)閉瘺孔的雙側(cè)創(chuàng)面,不需要二次手術(shù)斷蒂,可有效地封閉腭瘺[17]。

      4.2.2 舌瓣 舌瓣根據(jù)供區(qū)分為舌背黏膜瓣和舌側(cè)緣黏膜瓣;根據(jù)蒂的位置分為前置瓣和后置瓣;根據(jù)瓣的厚度分為薄層瓣和厚層瓣[18-19]。目前蒂在前的薄層舌背黏膜瓣是最常用的修復(fù)方法[18,20]。舌瓣的優(yōu)點(diǎn)有:①血供十分豐富,成活率高;②組織量較大,在長度、寬度及厚度方面可靈活設(shè)計(jì),最大可制造8.0 cm × 5.0 cm 的組織瓣,其厚度可為0.75~3 mm[21];③對(duì)供區(qū)代價(jià)較小,研究發(fā)現(xiàn)舌瓣修復(fù)腭瘺后患者舌部形態(tài)、咀嚼及語音功能未見明顯損害,亦未見味覺喪失[22];④舌瓣是口腔中的組織,抗感染能力及對(duì)口腔環(huán)境的適應(yīng)能力強(qiáng)。缺點(diǎn)是舌瓣術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性舌感覺、味覺、運(yùn)動(dòng)、語言障礙,因舌水腫可能引起呼吸道阻塞,需要二次手術(shù)斷蒂,舌體變窄等[23]。

      4.2.3 面動(dòng)脈瓣 面動(dòng)脈瓣是前端大腭瘺合并牙槽突裂時(shí)首選的治療方法。面動(dòng)脈肌黏膜瓣比舌瓣手術(shù)時(shí)間短,對(duì)患者開口說話和進(jìn)食無明顯障礙,疼痛癥狀較輕。但其缺點(diǎn)是需要有將皮瓣移植到腭部瘺孔處的牙槽裂縫作為通道,否則患者必須使用咬合塊來避免咬傷瓣的蒂,臨床上主要用于大的前端腭瘺、合并牙槽嵴裂的大瘺及復(fù)發(fā)寬大的瘺[24]。

      4.3 游離瓣

      血管化游離瓣可用于所有類型的腭瘺。由于其手術(shù)較復(fù)雜、費(fèi)時(shí),臨床上主要適用于頑固性及復(fù)雜腭瘺的修復(fù),因其周圍組織瘢痕明顯,局部組織量少,鄰近瓣和帶蒂都難以修復(fù),此時(shí)用游離組織瓣修復(fù)有助于提高手術(shù)成功率[25]。文獻(xiàn)報(bào)道可用于修補(bǔ)腭瘺的游離瓣:前臂皮瓣、腹直肌肌皮瓣、肩胛皮瓣股外側(cè)肌瓣、第二腳趾骨皮膚游離瓣等,修復(fù)頑固性及復(fù)雜腭瘺效果良好[26-27]。文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)制闊筋膜游離皮瓣也是一個(gè)好的選擇,可為腭瘺的修復(fù)提供柔軟、薄覆蓋、無需二次干預(yù)的可靠修復(fù)基礎(chǔ)[28]。

      4.4 膜輔助腭瘺修補(bǔ)

      由于大的腭瘺修復(fù)過程比較繁瑣,術(shù)中鼻腔側(cè)或口腔側(cè)可能產(chǎn)生新的創(chuàng)面,如術(shù)中植入生物膜,形成3 層封閉有助于減少創(chuàng)口復(fù)裂[29]。對(duì)于頑固的腭瘺,使用再生組織基質(zhì)(人造真皮)作為輔助封閉穿孔口腔層,有助于提高手術(shù)成功率[30]。有研究報(bào)道Bio-guide 膜能促進(jìn)引導(dǎo)組織再生,該膜價(jià)格低廉,容易獲得,能起到再生組織基質(zhì)膜同樣的作用,可以使穿孔修復(fù)的過程簡化[31]。Sharif等[32]報(bào)道一種用于治療腭瘺的等離子體功能化電紡復(fù)合聚合物膜,通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該生物膜具有促血管生成作用,生物相容性好,無細(xì)胞毒性,并且具有良好的延展性以適應(yīng)口腔黏膜的彈性,故不影響頜面部的生長發(fā)育,有待成為治療腭瘺的最佳選擇材料。

      5 存在問題及展望

      綜上所述,腭瘺是腭裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥。腭瘺對(duì)患者的口腔衛(wèi)生、語言功能和心理健康有較大影響。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)其發(fā)生原因、修復(fù)方法做了大量的研究,并通過各種方式的預(yù)防,使腭瘺的發(fā)生率有所下降。目前缺少對(duì)腭瘺較一致的定義及能全面反映腭瘺特點(diǎn)的分類法。腭瘺對(duì)語音的影響研究中按大小分類進(jìn)行量化分析的研究較少,等離子體功能化電紡復(fù)合聚合物膜在人體上的安全性尚未證實(shí),故這些方面仍需進(jìn)一步研究。

      【Author contributions】Aipiziguli YKP collected the references,wrote the article. Yaerken AJ,Xu H revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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