腭裂術(shù)后腭瘺的分類及其修復(fù)研究進(jìn)展

艾皮孜古麗·亞庫普， 亞爾肯·阿吉， 許輝

1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830011）； 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830011）； 3. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830011）

腭瘺又稱口鼻瘺，是腭裂術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8%～60%［1］。腭瘺不僅導(dǎo)致食物鼻腔反流，影響口鼻腔衛(wèi)生及聽力，而且說話時(shí)氣流從瘺孔溢出，不能在口腔積聚氣壓，從而產(chǎn)生各種各樣的腭裂語音，給患者身心健康帶來了負(fù)面影響［2］。目前國內(nèi)外同行間缺乏對(duì)腭瘺較一致的定義，對(duì)腭瘺的分類方法中也存在差異。本文就腭瘺的定義、分類及其修復(fù)方式進(jìn)行概述。

1 腭瘺的概念

Jodeh 等［3］將腭瘺定義為真正腭瘺和前端腭瘺，其中真正腭瘺指位于繼發(fā)腭上的瘺，前端腭瘺包括齒槽瘺和口鼻前庭瘺。Ballestas 等［4］對(duì)腭瘺的定義中不包括牙槽突裂所致的瘺及未經(jīng)修復(fù)的切牙孔前端的瘺。石冰等［5］將腭瘺定義為腭裂修復(fù)術(shù)后仍遺留在腭部的瘺孔，表現(xiàn)為從牙槽突至懸雍垂某一結(jié)構(gòu)區(qū)域內(nèi)口-鼻腔貫通的組織缺損。

2 腭瘺對(duì)語音的影響

2.1 腭瘺的位置對(duì)語音的影響

腭瘺可發(fā)生于腭部的任何位置。位置靠前的腭瘺，患者表現(xiàn)為將舌頭伸至腭瘺之前試圖用舌頭堵腭瘺，使雙唇音、舌尖音、舌面前音受到影響；位置靠后的腭瘺，表現(xiàn)為舌后縮上臺(tái)，從而出現(xiàn)后置構(gòu)音即發(fā)音部位后移到腭瘺之后；口鼻前庭瘺時(shí)患者表現(xiàn)為有瘺這一側(cè)的上唇幾乎無動(dòng)度，試圖用上唇堵住該處的腭瘺，導(dǎo)致雙唇音及唇齒音發(fā)音受影響［6］。這些不良發(fā)音習(xí)慣都因舌頭及上唇的位置及運(yùn)動(dòng)異常而影響語音清晰度。

2.2 腭瘺對(duì)腭咽閉合功能的影響

暫時(shí)性堵住腭瘺前后分別檢測(cè)軟腭和咽側(cè)壁的動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)暫時(shí)性堵住腭瘺后咽側(cè)壁動(dòng)度明顯提高甚至恢復(fù)正常［7］。研究者對(duì)271 例腭裂術(shù)后患者分析發(fā)現(xiàn)，腭瘺會(huì)使腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）發(fā)生率增加3 倍［8］。

2.3 其他影響

患者因口鼻腔衛(wèi)生不良造成感染，引起中耳疾病，致聽力下降，從而出現(xiàn)語音發(fā)育遲緩，養(yǎng)成不良發(fā)音習(xí)慣［9］?；颊邽榱司S持正常音所需的口內(nèi)氣壓，努力使得聲帶振動(dòng)，導(dǎo)致聲帶質(zhì)地及結(jié)構(gòu)發(fā)生一定改變，患者發(fā)音容易疲勞，伴嘶啞聲、氣息聲等嗓音問題［10］。此外，患者為了減少鼻漏氣，可出現(xiàn)不自主的鼻周肌肉收縮，重者可出現(xiàn)皺眉、嘟唇及肩部一起參與發(fā)音等不良發(fā)音動(dòng)作［11］。

3 腭瘺的分類

3.1 按部位進(jìn)行分類

Cohen 等［12］按部位將腭瘺分類為：①腭垂瘺；②軟腭瘺；③軟硬腭交界瘺；④硬腭瘺；⑤硬腭前端瘺；其分類方法中不包括切牙孔之前硬腭前端瘺及口鼻前庭瘺。

Smith 等［13］分類法包括7 種類型：①懸雍垂瘺；②軟腭瘺；③軟硬腭交界瘺；④硬腭瘺；⑤原始繼發(fā)腭交界瘺；⑥齒槽瘺；⑦口鼻前庭瘺。

目前腭瘺按部位進(jìn)行分類中前庭瘺和牙槽瘺該不該歸入腭瘺的范疇尚無較統(tǒng)一的結(jié)論。

3.2 按形態(tài)進(jìn)行分類

Richardson 等［14］按腭瘺的類型分為：①縱向瘺，其寬度不超過5 mm、寬度/長度≤1/3、面積＜100 mm2；②橫向瘺，其橫徑較寬，寬度/長度＞1/3，橫向瘺再根據(jù)面積進(jìn)一步細(xì)分為：小（面積＜50 mm2）、中（面積為50～100 mm2）、大（面積＞100 mm2）。

3.3 按大小進(jìn)行分類

Cohen 等［12］將腭瘺按大小分為：小腭瘺（1～2 mm）、中等腭瘺（3～5 mm）及大腭瘺（>5 mm）。

腭瘺按形態(tài)進(jìn)行分類其意義不大，腭瘺的影響主要跟其位置和大小有關(guān)。目前按腭瘺的大小分類進(jìn)行量化分析的研究較少，故尚沒有統(tǒng)一的按大小進(jìn)行的分類方法。腭瘺對(duì)語音的影響及其修復(fù)方式的選擇主要取決于腭瘺的位置及其大小，故腭瘺的分類需同時(shí)兼顧腭瘺的位置和大小，以上分類方法都比較單一，不能全面反映腭瘺的特點(diǎn)。

3.4 腭瘺分類新方法

Fayyaz 等［15］根據(jù)腭瘺的部位及其大小提出了新的腭瘺分類方法。將腭部正中央寬1 cm 的區(qū)域稱為中央?yún)^(qū)；當(dāng)腭瘺直徑的50%以上落在此中央?yún)^(qū)，稱為中央?yún)^(qū)腭瘺；中央?yún)^(qū)腭瘺再由前向后分為6 個(gè)區(qū)M1～M6，分別代表牙槽瘺、硬腭前1/2 瘺、硬腭后1/2 瘺、軟硬腭交界瘺、軟腭瘺、懸雍垂瘺；當(dāng)腭瘺直徑的50%以上落在中央?yún)^(qū)以外，則屬于側(cè)方腭瘺；側(cè)方腭瘺再由前向后分為3 個(gè)區(qū)a、b、c 分別代表硬腭前1/2、硬腭后1/2 和軟腭［15］。此分類方法很詳細(xì)，位置分類更具體，能更清楚、準(zhǔn)確地反映腭瘺的詳細(xì)特點(diǎn)。但該分類比較繁瑣需稍作簡化，以便普遍用于臨床。

4 腭瘺的修復(fù)

4.1 鄰近瓣

對(duì)于較小的瘺孔，利用周邊的鄰近瓣，就地取材修復(fù)腭瘺是較常用的方法。受瘢痕條索的限制，腭黏膜骨膜瓣缺乏彈性，不容易轉(zhuǎn)位。因此，瓣應(yīng)該稍大于瘺孔，這樣才能完全覆蓋且能達(dá)到無張力下縫合的目的［16］。局部翻轉(zhuǎn)齦瓣或黏骨膜瓣修復(fù)裂隙的鼻腔側(cè)，口腔側(cè)采用兩瓣法；基于腭部腭大動(dòng)脈的局部雙側(cè)黏骨膜瓣修復(fù)腭瘺是一個(gè)較為合適的選擇；還有全上腭黏骨膜瓣對(duì)于大的穿孔有較好的封閉作用，可用于直徑＜1 cm的穿孔［11］。

4.2 帶蒂瓣

4.2.1 頰肌黏膜瓣 當(dāng)瘺孔較大，鄰近組織瘢痕明顯、彈性差、組織難以分離時(shí)，可用局部黏骨膜瓣結(jié)合頰肌黏膜瓣修復(fù)瘺孔，其局部黏骨膜瓣修復(fù)鼻腔側(cè)，頰肌黏膜瓣修復(fù)口腔側(cè)。對(duì)于稍大的瘺孔修復(fù)，選用改良的折疊頰肌黏膜瓣，頰肌黏膜瓣血供較豐富且瓣可以靈活設(shè)計(jì)，瓣的長度可以設(shè)計(jì)3～4 cm 長，可同時(shí)關(guān)閉瘺孔的雙側(cè)創(chuàng)面，不需要二次手術(shù)斷蒂，可有效地封閉腭瘺［17］。

4.2.2 舌瓣 舌瓣根據(jù)供區(qū)分為舌背黏膜瓣和舌側(cè)緣黏膜瓣；根據(jù)蒂的位置分為前置瓣和后置瓣；根據(jù)瓣的厚度分為薄層瓣和厚層瓣［18-19］。目前蒂在前的薄層舌背黏膜瓣是最常用的修復(fù)方法［18，20］。舌瓣的優(yōu)點(diǎn)有：①血供十分豐富，成活率高；②組織量較大，在長度、寬度及厚度方面可靈活設(shè)計(jì)，最大可制造8.0 cm × 5.0 cm 的組織瓣，其厚度可為0.75～3 mm［21］；③對(duì)供區(qū)代價(jià)較小，研究發(fā)現(xiàn)舌瓣修復(fù)腭瘺后患者舌部形態(tài)、咀嚼及語音功能未見明顯損害，亦未見味覺喪失［22］；④舌瓣是口腔中的組織，抗感染能力及對(duì)口腔環(huán)境的適應(yīng)能力強(qiáng)。缺點(diǎn)是舌瓣術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性舌感覺、味覺、運(yùn)動(dòng)、語言障礙，因舌水腫可能引起呼吸道阻塞，需要二次手術(shù)斷蒂，舌體變窄等［23］。

4.2.3 面動(dòng)脈瓣 面動(dòng)脈瓣是前端大腭瘺合并牙槽突裂時(shí)首選的治療方法。面動(dòng)脈肌黏膜瓣比舌瓣手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者開口說話和進(jìn)食無明顯障礙，疼痛癥狀較輕。但其缺點(diǎn)是需要有將皮瓣移植到腭部瘺孔處的牙槽裂縫作為通道，否則患者必須使用咬合塊來避免咬傷瓣的蒂，臨床上主要用于大的前端腭瘺、合并牙槽嵴裂的大瘺及復(fù)發(fā)寬大的瘺［24］。

4.3 游離瓣

血管化游離瓣可用于所有類型的腭瘺。由于其手術(shù)較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，臨床上主要適用于頑固性及復(fù)雜腭瘺的修復(fù)，因其周圍組織瘢痕明顯，局部組織量少，鄰近瓣和帶蒂都難以修復(fù)，此時(shí)用游離組織瓣修復(fù)有助于提高手術(shù)成功率［25］。文獻(xiàn)報(bào)道可用于修補(bǔ)腭瘺的游離瓣：前臂皮瓣、腹直肌肌皮瓣、肩胛皮瓣股外側(cè)肌瓣、第二腳趾骨皮膚游離瓣等，修復(fù)頑固性及復(fù)雜腭瘺效果良好［26-27］。文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)制闊筋膜游離皮瓣也是一個(gè)好的選擇，可為腭瘺的修復(fù)提供柔軟、薄覆蓋、無需二次干預(yù)的可靠修復(fù)基礎(chǔ)［28］。

4.4 膜輔助腭瘺修補(bǔ)

由于大的腭瘺修復(fù)過程比較繁瑣，術(shù)中鼻腔側(cè)或口腔側(cè)可能產(chǎn)生新的創(chuàng)面，如術(shù)中植入生物膜，形成3 層封閉有助于減少創(chuàng)口復(fù)裂［29］。對(duì)于頑固的腭瘺，使用再生組織基質(zhì)（人造真皮）作為輔助封閉穿孔口腔層，有助于提高手術(shù)成功率［30］。有研究報(bào)道Bio-guide 膜能促進(jìn)引導(dǎo)組織再生，該膜價(jià)格低廉，容易獲得，能起到再生組織基質(zhì)膜同樣的作用，可以使穿孔修復(fù)的過程簡化［31］。Sharif等［32］報(bào)道一種用于治療腭瘺的等離子體功能化電紡復(fù)合聚合物膜，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該生物膜具有促血管生成作用，生物相容性好，無細(xì)胞毒性，并且具有良好的延展性以適應(yīng)口腔黏膜的彈性，故不影響頜面部的生長發(fā)育，有待成為治療腭瘺的最佳選擇材料。

5 存在問題及展望

綜上所述，腭瘺是腭裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥。腭瘺對(duì)患者的口腔衛(wèi)生、語言功能和心理健康有較大影響。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)其發(fā)生原因、修復(fù)方法做了大量的研究，并通過各種方式的預(yù)防，使腭瘺的發(fā)生率有所下降。目前缺少對(duì)腭瘺較一致的定義及能全面反映腭瘺特點(diǎn)的分類法。腭瘺對(duì)語音的影響研究中按大小分類進(jìn)行量化分析的研究較少，等離子體功能化電紡復(fù)合聚合物膜在人體上的安全性尚未證實(shí)，故這些方面仍需進(jìn)一步研究。

【Author contributions】Aipiziguli YKP collected the references，wrote the article. Yaerken AJ，Xu H revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.