“盾構(gòu)術(shù)”的臨床應(yīng)用及潛在風(fēng)險(xiǎn)

林曦， 李少冰， 丁祥龍， 徐淑蘭

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔種植中心，廣東廣州（510280）

上頜前牙缺失后唇側(cè)牙槽骨迅速發(fā)生塌陷吸收，不僅降低上前牙區(qū)種植修復(fù)的美學(xué)效果，骨量不足也會(huì)影響種植體的長(zhǎng)期成功率［1］。為解決這一問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者紛紛提出各種保存唇側(cè)牙槽骨的方案。近年來(lái)“盾構(gòu)術(shù)”作為一項(xiàng)新技術(shù)在國(guó)內(nèi)外被報(bào)道，通過(guò)保留部分唇側(cè)牙根，使唇側(cè)牙周膜附著得以保存，減少了唇側(cè)骨板吸收的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)牙槽嵴輪廓的長(zhǎng)期保存。本文將對(duì)這一技術(shù)的發(fā)展、理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用及潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜述。

1 “盾構(gòu)術(shù)”的理論基礎(chǔ)

上前牙唇側(cè)骨板在釉牙骨質(zhì)界下4 mm 處平均厚度為1 mm，釉牙骨質(zhì)界下10 mm 處平均厚度僅為0.5 mm［2］。在炎癥、外傷或牙齒拔除過(guò)程中極容易發(fā)生唇側(cè)骨板折裂；由于牙齒拔除后缺乏牙周膜的附著，牙槽骨會(huì)發(fā)生吸收，造成頰側(cè)骨板形態(tài)明顯塌陷。有文獻(xiàn)證實(shí)，拔牙后3 個(gè)月內(nèi)，上前牙區(qū)牙槽骨水平向?qū)挾葴p少2.6～4.5 mm，高度降低0.4～3.9 mm［3-4］。為了盡可能保留牙槽窩形態(tài)，位點(diǎn)保存被廣泛應(yīng)用于臨床中。但是位點(diǎn)保存并不能改變唇側(cè)骨板的吸收，研究證實(shí)唇側(cè)骨板最終會(huì)被植骨材料及新骨替代而并非天然的唇側(cè)骨板結(jié)構(gòu)［5］。即刻種植因治療周期短、手術(shù)次數(shù)少，普遍被患者接受，在臨床中廣泛應(yīng)用，大量文獻(xiàn)證實(shí)其成功率與延期種植相似［6］。術(shù)中不翻瓣可減少對(duì)唇側(cè)血供的影響，結(jié)合即刻修復(fù)可維持良好的牙齦乳頭形態(tài)。通過(guò)將種植體植入到理想三維位點(diǎn)，跳躍間隙植入低吸收率骨替代材料，術(shù)后即刻修復(fù)，必要時(shí)行軟組織移植等手段，可使即刻種植唇側(cè)軟硬組織的退縮逐步減少［7］。然而即刻種植并不能完全避免拔牙后造成的唇側(cè)骨板吸收，特別是唇側(cè)骨板菲?。?0.5 mm）的病例，術(shù)后半年及1 年可見(jiàn)明顯唇側(cè)骨板吸收及軟組織退縮［8］。

“盾構(gòu)術(shù)”的理念來(lái)源于上世紀(jì)60 年代提出的“牙根潛入技術(shù)”。牙根潛入技術(shù)是指去除牙冠后保留牙根的唇側(cè)部分以防止牙槽骨吸收的技術(shù)。2010 年，Hürzeler［9］在“牙根潛入技術(shù)”基礎(chǔ)上提出“盾構(gòu)術(shù)”：保留牙根的唇側(cè)部分，并在腭側(cè)植入種植體。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)牙片與頰側(cè)骨組織之間牙周膜血運(yùn)良好，唇側(cè)骨板未見(jiàn)明顯吸收及改建，牙片與骨替代材料間隙可見(jiàn)新骨形成［10-11］。

2 “盾構(gòu)術(shù)”的臨床應(yīng)用

“盾構(gòu)術(shù)”常與前牙區(qū)即刻種植聯(lián)合應(yīng)用。利用高速渦輪手機(jī)將冠部截至平齊齦緣后將剩余牙體組織進(jìn)行切割，保留術(shù)前設(shè)計(jì)所需牙片，微創(chuàng)拔牙器械將剩余牙片取出。搔刮清理牙槽窩后使用金剛砂球鉆修整唇側(cè)牙片，參考即刻種植植入位點(diǎn)在拔牙窩腭側(cè)制備植入位點(diǎn)。最后根據(jù)種植體植入初期穩(wěn)定性行即刻或延期修復(fù)。

根據(jù)牙片的保留位置與數(shù)目將“盾構(gòu)術(shù)”分為6 類［12］：①牙片位于唇側(cè)，未越過(guò)近遠(yuǎn)中鄰面；②牙片位于唇側(cè)，越過(guò)近遠(yuǎn)中2個(gè)鄰面；③牙片位于唇側(cè)越過(guò)近中或遠(yuǎn)中1 個(gè)鄰面；④牙片位于近中和或遠(yuǎn)中鄰面，唇腭側(cè)不相連；⑤牙片位于腭側(cè)；⑥近中-唇側(cè)，遠(yuǎn)中-唇側(cè)形成2 個(gè)不相連牙片。目前臨床報(bào)道多為保留唇側(cè)牙片。Baumer 等［13］提出患牙存在以下情況不宜采用“盾構(gòu)術(shù)”：①牙周炎或牙周炎病史患者；②唇側(cè)牙齦組織存在急慢性炎癥，存在缺損瘺管竇道；③唇側(cè)垂直向根折；④平骨面或骨下水平型根折；⑤存在牙根吸收的患牙；⑥牙齒位于牙列外。但越來(lái)越多臨床報(bào)道將“盾構(gòu)術(shù)”適應(yīng)證進(jìn)一步放寬。Kan等［14］利用垂直向根折的上頜中切牙遠(yuǎn)中牙片充當(dāng)根膜；Cherel 等［15］保留伴有根尖周炎的上頜中切牙的近遠(yuǎn)中牙片；Saravanan 等［16］保留松動(dòng)下頜前牙唇側(cè)牙片行引導(dǎo)骨再生技術(shù)。Gluckman 等［17］對(duì)“盾構(gòu)術(shù)”進(jìn)行改良，提出“Pontic”技術(shù)，即保留唇側(cè)牙片，舌側(cè)不植入種植體，往拔牙窩充填骨移植材料，并用移植軟組織進(jìn)行封閉，以保留該區(qū)域骨輪廓。這種技術(shù)主要應(yīng)用在多牙無(wú)法保留需間隔植入種植體的情況。Guo等［18］將富血小板蛋白纖維（platelet-rich fibrin，PRF）充當(dāng)骨移植材料，在牙片與種植體之間放置PRF 膜，18 月復(fù)查后顯示唇側(cè)骨板無(wú)明顯吸收及軟組織退縮。研究者將“盾構(gòu)術(shù)”應(yīng)用到后牙區(qū)，在磨牙區(qū)保留近遠(yuǎn)中頰根唇側(cè)牙片并行即刻種植，牙槽窩間隙內(nèi)充填骨移植材料，延期負(fù)重，獲得了理想臨床效果［19］。

3 “盾構(gòu)術(shù)”臨床效果

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，“盾構(gòu)術(shù)”在維持牙齦乳頭輪廓及減少唇側(cè)骨板吸收的臨床效果良好。Siormpas等[20]對(duì)46 名行“盾構(gòu)術(shù)”患者平均40 個(gè)月的回訪中發(fā)現(xiàn)，近中遠(yuǎn)中牙槽骨吸收僅為（0.18±0.09）mm 與（0.21±0.09）mm。Bramanti 等［21］對(duì)比“盾構(gòu)術(shù)”與傳統(tǒng)即刻種植術(shù)的臨床效果，術(shù)后6 月及3 年回訪示“盾構(gòu)術(shù)”組粉色美學(xué)指數(shù)高于傳統(tǒng)即刻種植組，牙槽嵴頂骨吸收較傳統(tǒng)即刻種植組少。Sun 等［22］表明“盾構(gòu)術(shù)”組在術(shù)后2 年復(fù)查時(shí)探診深度、改良出血指數(shù)及改良菌斑指數(shù)低于傳統(tǒng)即刻種植組。

4 “盾構(gòu)術(shù)”的潛在臨床風(fēng)險(xiǎn)

“盾構(gòu)術(shù)”從提出到目前為止不足10 年，國(guó)內(nèi)外缺乏長(zhǎng)期臨床總結(jié)及系統(tǒng)性綜述，雖然“盾構(gòu)術(shù)”短期內(nèi)取得成功骨結(jié)合及令人滿意美學(xué)效果，但大部分作者意見(jiàn)仍保持謹(jǐn)慎態(tài)度。Gluckman等［23］對(duì)128 例行“盾構(gòu)術(shù)”患者進(jìn)行回顧性分析，19.5%病例出現(xiàn)并發(fā)癥。在對(duì)182 例“盾構(gòu)術(shù)”患者進(jìn)行10 年回顧性分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%［24］。并發(fā)癥主要包括牙片暴露、位點(diǎn)感染、牙片移位及種植體骨結(jié)合失敗。牙片暴露是“盾構(gòu)術(shù)”最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10%。Gluckman 等［23］認(rèn)為牙片移位的原因可能是牙片邊緣的形態(tài)與冠形態(tài)不匹配造成的，在牙片冠方制備2 mm 斜面可明顯減少牙片暴露的發(fā)生。

移位或二次折裂牙片可繼發(fā)病理性影響，例如瘺管、炎癥或囊腫，同時(shí)折裂片繼發(fā)性吸收和重建會(huì)促進(jìn)牙骨質(zhì)形成［25］。有研究者收集數(shù)例非意向性種植體與殘余牙片接觸病例，部分患者由于牙片存在造成繼發(fā)感染，形成深牙周袋及骨吸收，導(dǎo)致種植體周圍炎，這一過(guò)程的發(fā)生與進(jìn)展速度不定，最長(zhǎng)可在種植后10年才被發(fā)現(xiàn)，該現(xiàn)象亦提示未處理的牙片與種植體接觸更容易出現(xiàn)感染及骨吸收的情況［26-27］。對(duì)已經(jīng)形成炎癥或骨吸收的種植體需清除局部感染后行引導(dǎo)骨及軟組織再生術(shù)，如種植體明顯松動(dòng)，需取出種植體擇期重新植入。

骨結(jié)合失敗是“盾構(gòu)術(shù)”最嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究者對(duì)有關(guān)“盾構(gòu)術(shù)”的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，有27.27%文獻(xiàn)報(bào)道骨結(jié)合失敗的發(fā)生［28］。Parlar 等［29］在比格犬模型上采用“盾構(gòu)術(shù)”植入18 枚種植體，4 個(gè)月后其中兩例植體表面形成纖維性包裹導(dǎo)致骨結(jié)合失敗，1 例種植體發(fā)生暴露。

5 “盾構(gòu)術(shù)”潛在臨床風(fēng)險(xiǎn)的原因

5.1 存在技術(shù)敏感性及操作不統(tǒng)一

“盾構(gòu)術(shù)”制備牙片期間動(dòng)作輕柔，保護(hù)牙片，防止其移動(dòng)及脫落，修整牙片時(shí)需有足夠的耐心，操作者熟悉掌握即刻種植技術(shù)，存在一定的技術(shù)敏感性。制備牙片與種植體之間距離及是否放置骨移植材料仍無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Hürzeler 等［9］最早提出“盾構(gòu)術(shù)”的概念時(shí)將牙片與種植體緊密接觸，牙片與種植體之間不需要放置骨移植材料。有研究提出種植體與牙片間距離應(yīng)為1.5 mm 以上，當(dāng)距離為3 mm 時(shí)需要放置骨移植材料［12］。近幾年的個(gè)案報(bào)道均參考即刻種植操作步驟在種植體與牙片之間跳躍間隙需放置骨移植材料［30］。但種植體與牙片之間跳躍間隙的大小幾乎未見(jiàn)描述。此外鮮有文獻(xiàn)對(duì)牙片厚度及長(zhǎng)度進(jìn)行研究。

5.2 缺乏多中心大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及組織學(xué)研究

筆者搜索pubmed 上與“盾構(gòu)術(shù)”相關(guān)的文獻(xiàn)，截至2020 年3 月，超過(guò)50%文獻(xiàn)為個(gè)案報(bào)道，平均觀察時(shí)間1～4 年?；仡櫺苑治鰳颖玖可?，共同參考指標(biāo)較少。Hürzeler 等［9］制備“盾構(gòu)術(shù)”比格犬動(dòng)物模型，將該動(dòng)物模型分為兩組，種植體與牙片間接觸組與非接觸組；術(shù)后4 月接觸組組織切片可見(jiàn)在牙-種植體界面存在牙骨質(zhì)樣非晶體礦化組織，部分種植體表面覆蓋細(xì)胞牙骨質(zhì)等眾多結(jié)構(gòu)；非接觸組示兩者間約有一層0.5 mm 結(jié)締組織與牙骨質(zhì)，并不是真正意義上的“骨結(jié)合”。Baumer 等［13］制備動(dòng)物學(xué)模型與Hürzeler 相似，在硬組織切片下可見(jiàn)牙-種植體界面上部形成上皮樣結(jié)構(gòu)組織，往根方觀察可見(jiàn)新生骨組織。雖然在動(dòng)物模型上可觀察到新骨的形成，但相對(duì)于臨床病例，實(shí)驗(yàn)選取比格犬牙齒都是健康的，牙髓及根尖周無(wú)明顯炎癥，牙周組織相對(duì)健康。實(shí)際上大部分行“盾構(gòu)術(shù)”的牙齒存在牙髓或根尖周炎癥；牙根折裂；髓腔或根尖周組織中存在大量致病菌、根管治療根充物、根尖炎癥肉芽組織，因此僅從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)推測(cè)牙-種植體界面形成骨組織具有一定局限性。

綜上所述，“盾構(gòu)術(shù)”是近年來(lái)保存唇側(cè)牙槽嵴形態(tài)及厚度的新技術(shù)，在不少個(gè)案中獲得良好的臨床效果及短期成功率，但由于該技術(shù)缺乏長(zhǎng)期及大量臨床文獻(xiàn)支持，在實(shí)際操作過(guò)程中存在許多不統(tǒng)一的意見(jiàn)，具有技術(shù)敏感性，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)謹(jǐn)慎采用該項(xiàng)技術(shù)，減少無(wú)法預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。

【Author contributions】Lin X wrote the article. Li SB, Ding XL, Xu SL revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.