惡性腫瘤臨終病人心理護(hù)理的研究進(jìn)展

沈星悅，莊淑涵

統(tǒng)計(jì)全球癌癥流行病學(xué)的數(shù)據(jù)庫(GLOBOCAN)2008年數(shù)據(jù)顯示每年因癌癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)為960萬例[1]。根據(jù)國家癌癥中心2019年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年新增加腫瘤病例392.9萬例，發(fā)病人群主要集中在60歲以上，死亡占居民全部死因的23.91%[2]。伴隨著人們生活方式和生活環(huán)境的改變，患有惡性腫瘤的病人每年都在增長，在如此高的死亡率下，說明大部分都是腫瘤晚期病人。腫瘤晚期病人不僅有生理上的痛苦還有精神上的折磨，因此作為護(hù)士應(yīng)該對病人給予全面的照顧，這就是臨終關(guān)懷。對癌癥晚期病人進(jìn)行有針對性系統(tǒng)的心理護(hù)理是臨終關(guān)懷的重要部分,可以減輕或消除精神折磨,保護(hù)病人人格和生命尊嚴(yán)[3]。為了提高腫瘤臨終病人的生存質(zhì)量，消除負(fù)性情緒，調(diào)動病人的主觀能動性，現(xiàn)將提供惡性腫瘤臨終病人心理護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 心理護(hù)理的概述

心理護(hù)理是指在整個醫(yī)療過程中醫(yī)方對病人在心理各方面給予的心理維護(hù)和調(diào)理。通過以護(hù)理人員為主的醫(yī)務(wù)人員的言語表情、姿勢、態(tài)度和行為等影響和改變病人的不良心理狀態(tài)與行為，使之有利于疾病的好轉(zhuǎn)、痊愈和康復(fù)，以發(fā)揮醫(yī)療的最佳效果[4]。

2 惡性腫瘤臨終病人的心理反應(yīng)

世界上有千千萬萬的病人，每個病人在得知自己患有疾病后的心理反應(yīng)，總會存在些差異，可能會有同時發(fā)生或者反復(fù)發(fā)生同一階段的心理反應(yīng)等情況。

2.1 腫瘤病人的心理反應(yīng) 惡性腫瘤病人一般會經(jīng)歷震驚否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期[5]。大部分的病人在得知自己的病情之后會表現(xiàn)為不相信醫(yī)生的診斷進(jìn)而四處求診，當(dāng)確定病情之后，病人會因?yàn)楹ε率ド鵁┰陸嵟?，?dāng)接受現(xiàn)實(shí)慢慢平靜下來，病人積極配合治療，希望生命的延續(xù)，但是當(dāng)治療效果不理想，病人就會受到身體和精神的雙重折磨，甚至表現(xiàn)出自殺等行為，病人經(jīng)過激烈的掙扎，最后接受了現(xiàn)實(shí)，心境變得平和。

2.2 臨終病人的心理反應(yīng) 當(dāng)一個個體接近死亡時，其心理反應(yīng)是十分復(fù)雜的。美籍精神病學(xué)家伊麗莎白-庫布勒-羅斯博士觀察了400例臨終病人后，發(fā)現(xiàn)臨終病人通常經(jīng)歷了否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期5個心理反應(yīng)階段[6]。大部分的病人在面對自己所剩無幾的生命，最先表現(xiàn)出來的是否認(rèn)事實(shí)；當(dāng)他們無法否認(rèn)的時候，他們變得生氣與憤怒，生氣命運(yùn)捉弄自己和失去健康和生命；平靜下來之后他們接受現(xiàn)實(shí)，積極地配合治療；當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)治療沒有效果，自己的身體情況日益嚴(yán)重從而進(jìn)入憂郁期；在經(jīng)過強(qiáng)烈的內(nèi)心掙扎和痛苦之后，正視死亡，從容走上人生最后一個階段。

3 心理護(hù)理的作用

3.1 心理護(hù)理對惡性腫瘤臨終病人的作用 惡性腫瘤臨終病人相比其他普通疾病，內(nèi)心更加復(fù)雜多變，心理護(hù)理可以緩解病人負(fù)面情緒，還有助于拉近護(hù)患之間的關(guān)系，了解病人的心理動態(tài)，及時滿足病人需要，幫助病人釋放壓力并改善病人的心理狀況，帶給病人關(guān)心和關(guān)懷。葛日光[7]研究得出，針對晚期腫瘤病人,實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)措施，能夠獲得顯著的護(hù)理效果，有效改善病人的焦慮情緒和抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量，在臨床上有非常積極重大的影響力。

3.2 心理護(hù)理對惡性腫瘤臨終病人家庭的作用 護(hù)理學(xué)作為現(xiàn)代科學(xué)體系中的一門綜合自然科學(xué)和社會科學(xué)為一體的學(xué)科，它的任務(wù)已經(jīng)超出原有的只對病人的護(hù)理，護(hù)理工作場合也由醫(yī)院擴(kuò)大到社會和家庭。當(dāng)家庭中有人生病的時候，家人就尤為重要。但是，在臨床上我們大部分只注意到了病人的發(fā)展情況卻忽略了病人家屬的心理。病人家屬不僅要面對高額的治療費(fèi)用，還要面對親人不久就要離世的痛苦。若病人家屬與病人都陷入了負(fù)性情緒，就極大影響了家庭關(guān)系。一個不良的家庭關(guān)系，就會帶來惡性循環(huán)，所以這就需要醫(yī)護(hù)人員對其家屬進(jìn)行專門的心理護(hù)理。心理護(hù)理可以幫助病人家屬緩解負(fù)性情緒，鼓勵并安慰病人家屬，創(chuàng)建和諧的家庭環(huán)境。

4 對惡性腫瘤臨終病人心理護(hù)理的內(nèi)容

晚期惡性腫瘤病人多發(fā)生癌痛,且懼怕死亡,常情緒失控,有些病人甚至可能出現(xiàn)自殺傾向[8]。每個人的反應(yīng)是不相同的，但病人常表現(xiàn)為消極被動的應(yīng)對狀態(tài)，遭受著各種痛苦。這時候心理護(hù)理就很重要，我們應(yīng)該讓病人在最后的這段時候，就算治療沒有效果了，也應(yīng)該積極樂觀地過好剩下的每一天。

4.1 疼痛護(hù)理 美國一項(xiàng)針對在療養(yǎng)院的腫瘤晚期病人的研究表明，伴有疼痛癥狀的老人接近60%[9]。疼痛嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，護(hù)理人員應(yīng)遵照WTO的疼痛三階梯止痛原則開展鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)病人疼痛情況調(diào)整用藥劑量，必要時請麻醉科、疼痛科會診，給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注。此外，病人還可以選擇冷熱敷法、按摩、針灸、生物反饋療法、神經(jīng)阻斷法等非藥物型的鎮(zhèn)痛方法。謝燕等[10]研究得出，與其他癥狀相比，癌癥引起的疼痛會增加病人心理、生理、精神障礙的發(fā)生概率。因此，我們做好心理護(hù)理也可以有效緩解疼痛，如轉(zhuǎn)移注意力，給予正面心理暗示或者家人進(jìn)行陪伴聊天等。

4.2 心理關(guān)懷 不同的晚期惡性腫瘤臨終病人在面對死亡時，所表現(xiàn)出來的心理狀態(tài)也是不同的，對此護(hù)理人員應(yīng)該針對不同病人所表現(xiàn)出來的具體癥狀和心理特點(diǎn)進(jìn)行不同的心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員和家屬應(yīng)該理解病人的心理動態(tài)盡可能滿足病人的要求。以同情、溫暖的眼神和耐心、和藹關(guān)心的態(tài)度來面對病人，認(rèn)真傾聽、合理有效的溝通來理解病人，仔細(xì)觀察病人的語言和非語言行為，使病人感到支持與尊重[11]。調(diào)動病人積極性，改善病人的抑郁、焦慮、不安等負(fù)性心理，在必要的時候，可適當(dāng)分散病人的注意力，最大限度降低病人的痛苦。

4.3 心理疏導(dǎo) 不同的病人對其疾病的認(rèn)知也不同，很多人心中仍然不能接受臨終關(guān)懷的理念及行為，從而影響病人心理護(hù)理的效果。對于表現(xiàn)出心理偏執(zhí)、敵對較為嚴(yán)重的病人，可以采用心理行為療法，由專業(yè)心理輔導(dǎo)人員進(jìn)行專門的心理疏導(dǎo)[12]。心理疏導(dǎo)的方法有：①暗示和催眠療法，主要用于病人緊張、焦慮、失眠等癥狀。②認(rèn)知行為療法，糾正病人的認(rèn)知和態(tài)度，及時解答病人的疑慮，消除負(fù)性壓力等。③五行音樂療法(運(yùn)用角、徵、宮、商、羽5種調(diào)式的音樂與五行、五臟的相對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)五行的生克制化規(guī)律來確定治則，并指導(dǎo)臨床選曲的一種療法)能改善晚期惡性腫瘤病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，且有助于提高病人的生存質(zhì)量，獲得良好的社會效益[13]。④尊嚴(yán)療法，成立護(hù)理小組并且定期訪談，提高病人的幸福感,使其主動調(diào)整心態(tài)[14]。

4.4 家庭支持 護(hù)理人員應(yīng)將家屬參與式的心理護(hù)理優(yōu)勢詳細(xì)講解給家屬，盡可能在該問題上達(dá)成共識。護(hù)理人員可對家屬的心理壓力、緊張情緒等進(jìn)行緩解，再鼓勵家屬對病人進(jìn)行開導(dǎo)，消除病人消極被動情緒[15]。積極鼓勵家屬參與到護(hù)理工作中，將家庭支持提供給病人，經(jīng)常陪伴在病人身邊，避免病人出現(xiàn)心理落差，鼓勵病人，幫助病人放松心情，感受到來自家庭的溫暖。

4.5 死亡教育 絕大多數(shù)病人對死亡都會感覺到恐懼，然而對死亡產(chǎn)生的恐懼心理會進(jìn)一步加重病情和疼痛。因此，護(hù)理人員應(yīng)耐心做好死亡教育和解釋，安撫病人的身心。與此同時，護(hù)理人員還可以引導(dǎo)病人回顧一下自己一生所經(jīng)歷的事情，鼓勵病人說出自己遺憾的事情，并與家屬溝通一起盡力解決，并幫助病人找出自己意義所在之處，使得病人的心靈需求得以滿足[16]。

5 心理護(hù)理效果的影響因素

5.1 病人因素

5.1.1 年齡因素 年齡的不同，所帶來的心理護(hù)理效果也是不一樣的。老年人在經(jīng)歷了風(fēng)雨后，在面對惡性腫瘤的時候，年齡越大，越容易接受現(xiàn)實(shí)。青年人，在面對惡性腫瘤的時候，年齡越小，越懵懂無畏無知，還沒有充分認(rèn)識到這個世界，就要被奪走了生命。但是正處于中年的人群，大部分都是家里的頂梁柱，上有老下有小，如此年紀(jì)卻要面對殘酷的病情。對他們來說要割舍的東西太多，放心不下的東西太多，帶來的痛苦也更加大，心理狀態(tài)就更加復(fù)雜，對于家屬來說，頂梁柱一旦倒下，那是巨大的打擊。

5.1.2 地點(diǎn)選擇 李小萍等[17]研究指出，在450名市民中，有40.6%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)院基本有能力開展臨終關(guān)懷服務(wù)；但在接受臨終關(guān)懷服務(wù)調(diào)查中,有25.3%的人希望在家里接受臨終關(guān)懷服務(wù)，28.4%的人希望在社區(qū)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，22.2%的人希望能在綜合醫(yī)院接受服務(wù)，19.6%的人希望能在專門機(jī)構(gòu)接受服務(wù)。國外研究表明,在未接受臨終關(guān)懷的病人中,80%希望在家中死亡；在至少接受過一次臨終關(guān)懷的病人中,79%希望在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)死亡[18]。說明了專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更能幫助病人更好地面對病情，大家選擇的地點(diǎn)不同所帶來的治療效果也是不同的，但是在我國只有40%的調(diào)查對象認(rèn)為醫(yī)院有能力開展臨終關(guān)懷，說明在這里我國的臨終關(guān)懷事業(yè)還需要大力發(fā)展。

5.1.3 經(jīng)濟(jì)程度 萬龍濤等[19]研究指出，在2017年，吉林省的惡性腫瘤治療費(fèi)用已達(dá)561 371.10萬元，其中15～59歲人群治療費(fèi)用最高，占全人群治療費(fèi)用的52.18%。同時,也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告,腫瘤晚期病人生命最后4個月的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于那些沒得癌癥的臨終病人[20]。如果家庭收入條件好的家庭，無論選擇在家雇專業(yè)的人進(jìn)行照顧，還是在醫(yī)院由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專門的照顧都不是問題，病人的生存質(zhì)量也得到了很好的保障。然而收入低下的家庭在治療過程中已經(jīng)花費(fèi)很多，不能再承擔(dān)如此高額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以當(dāng)晚期腫瘤病人在選擇時，常常會因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力被迫選擇回家，而且家庭的主要勞動力要兼顧家庭和事業(yè)，將會降低病人的生存質(zhì)量，影響護(hù)理效果。

5.2 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因素

5.2.1 安寧療護(hù) 我國開展安寧療護(hù)僅有20多年的歷史，以提供專業(yè)化的日常生活照護(hù)、止痛、緩解癥狀所造成的痛苦等舒緩治療服務(wù)。目前，我國已有關(guān)懷機(jī)構(gòu)約100 多家，如北京的松堂關(guān)懷院、天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的“安寧病房”、長春市208醫(yī)院的“肝癌病房”等[21]。盡管國內(nèi)建立了各種類型的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，但僅限于少數(shù)中大型城市，而且人數(shù)有限。中國的醫(yī)院環(huán)境尚未形成成熟、系統(tǒng)的運(yùn)行機(jī)制，提供不了大多數(shù)人的需要，所以很難提供專業(yè)的環(huán)境且心理護(hù)理的效果不一。

5.2.2 護(hù)理人員 崔爽等[22]研究調(diào)查結(jié)果顯示,護(hù)理人員的婚姻狀況、工作年限、職稱、職務(wù)及聘用方式與死亡教育需求得分呈正相關(guān)。護(hù)理人員的工作不可避免遇到一些瀕死的病人，只有護(hù)理人員擁有高素質(zhì)和強(qiáng)烈的責(zé)任心且能接受理解死亡教育，才能更好地提高病人的生理與心理需求。我國的護(hù)理人員人力資源不足也是另一個原因。護(hù)理人員的工作繁忙，不注意就會忽略病人的心理，給病人造成傷害。

5.2.3 醫(yī)患關(guān)系 隨著我們的生活越來越好，反而我們醫(yī)患的矛盾越來越嚴(yán)重。完全市場化醫(yī)療體制的缺陷、社會保障體系不健全、政府投入不足、醫(yī)患雙方信任缺失等原因?qū)е铝酸t(yī)患矛盾越來越嚴(yán)重[23]。這種不健康的醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重地影響了醫(yī)生和病人雙方的交流溝通，只會導(dǎo)致醫(yī)生越來越少，病人看病越來越復(fù)雜，從而影響到病人自身。

6 建議

6.1 加強(qiáng)心理教育宣傳 心理護(hù)理作為臨終關(guān)懷的一部分，由于臨終關(guān)懷傳統(tǒng)思想的束縛尚未被打破，廣大群眾所知道的臨終關(guān)懷的內(nèi)容很少也不被接受。我們應(yīng)該在加大心理教育宣傳的同時科普死亡教育，引發(fā)公眾認(rèn)識及關(guān)注,鼓勵廣大群眾了解和意識到心理教育在臨終關(guān)懷中的重要性。如可以定期舉辦相關(guān)課程與研討會，設(shè)立資料中心，為公眾提供書籍、期刊及視聽教材等參考資料，開設(shè)電話咨詢服務(wù)等[24]。

6.2 增加家屬陪伴參與度 臨終病人的安全感很差，心理復(fù)雜。對于病人來說，陌生的護(hù)理人員肯定沒有自己家人的陪伴來的舒服。陪伴是最溫暖和感動人的行動，正是因?yàn)橛辛思胰?，病人才能收獲滿滿能量。通過家人陪伴可以讓病人積極配合，降低了病人的孤獨(dú)感，也能讓醫(yī)護(hù)人員更好地實(shí)施心理護(hù)理，使病人得到身心的滿足。

6.3 加大力度建設(shè)專業(yè)機(jī)構(gòu) 隨著我國的腫瘤病人越來越多，但是我國現(xiàn)在就只有100多家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。要想使大部分腫瘤晚期的病人得到專業(yè)的照顧，提高他們的生存質(zhì)量，應(yīng)該加大力度建設(shè)專門的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。這樣病人既可以在專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理，也可以選擇在家由專業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員上門進(jìn)行護(hù)理，提供更加專業(yè)的心理護(hù)理和知識技能，來更好地幫助病人度過人生的最后這一階段。

6.4 對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)教育 護(hù)理人員是接觸病人最多的人群，特別是當(dāng)他們在面對即將去世的病人時，自己內(nèi)心就充滿了恐懼，他們的言談舉止會對病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生各種影響。這就要求對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識的教育，克服恐懼。要有健康的心態(tài),穩(wěn)定的情緒和積極的工作態(tài)度來面對病人，幫助病人解決各種心理問題。

7 小結(jié)

目前，惡性腫瘤的發(fā)生率越來越高，但是我國癌癥病人的臨終關(guān)懷工作相比較西方國家尚處于發(fā)展的初級階段，醫(yī)護(hù)人員缺乏標(biāo)準(zhǔn)的臨終關(guān)懷教育，還存在許多不完善之處。我們不僅要關(guān)注病人的身體狀態(tài)更要去關(guān)注病人的心理狀態(tài)。心理護(hù)理能明顯提高病人的生存質(zhì)量，緩解病人的情緒，針對病人不同的心理活動特點(diǎn)進(jìn)行合理調(diào)整心理護(hù)理內(nèi)容和方法，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。