天津市醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀分析

王艷國，任鳳蛟，付鯤，張朝暉，于春泉，雒明池

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2．天津市衛(wèi)生健康委員會中醫(yī)處，天津 300070）

中醫(yī)康復(fù)是康復(fù)醫(yī)療的重要組成部分，在促進人民健康事業(yè)中發(fā)揮著重要作用[1]。2020年12月，國家6部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)能力提升工程實施方案（2021—2025年）的通知》（以下簡稱《通知》）[2]，把發(fā)展中醫(yī)特色康復(fù)納入健康中國發(fā)展戰(zhàn)略。為響應(yīng)國家健康戰(zhàn)略需求[3]，全面提升天津市中醫(yī)藥特色康復(fù)服務(wù)能力和水平，對全市各級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)康復(fù)建設(shè)情況進行調(diào)查，深入總結(jié)天津市中醫(yī)康復(fù)建設(shè)取得的成效與存在的問題，為科學(xué)制定天津市中醫(yī)康復(fù)機構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃提供真實可靠的依據(jù)，以便加快推進中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療工作有序穩(wěn)步發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源 天津市各級醫(yī)療機構(gòu)上報的調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 2021年3月12日—4月15日，由天津市衛(wèi)生健康委員會中醫(yī)處、天津市中醫(yī)康復(fù)中心將“天津市各醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科基本情況調(diào)查表”發(fā)送至各級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科有關(guān)負責(zé)人員，通過網(wǎng)絡(luò)填寫問卷。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 本次調(diào)查內(nèi)容包括科室面積和床位、人員結(jié)構(gòu)、設(shè)備配備、臨床方向、優(yōu)勢病種、治療技術(shù)等方面。

1.2.3 質(zhì)量控制 隨機選擇10家公立、民營醫(yī)療機構(gòu)開展預(yù)調(diào)查，根據(jù)反饋結(jié)果，對調(diào)查問卷的程序、內(nèi)容及指標進行完善。正式調(diào)查過程中，研究者持續(xù)跟蹤問卷填寫進度，及時協(xié)調(diào)調(diào)查工作，對存疑數(shù)據(jù)進行電話核實，減少調(diào)查過程中存在的偏倚。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入采用Excel軟件，雙人雙錄入雙核對，采用SPSS 22．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比或率表示。

2 結(jié)果

本次調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)共有290家。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)47家，其中公立19家，民營28家。西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)243家，其中公立141家，民營102家。

2.1 天津市公立中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療建設(shè)情況

2.1.1 康復(fù)科成立時間 天津市公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立康復(fù)科始建于1986年，建設(shè)數(shù)量增長較緩，近10年有較明顯增長，見圖1。

圖1 公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科成立時間趨勢圖Fig.1 Time trend of the establishment of the rehabilitation department of public Chinese hospitals

2.1.2 康復(fù)科建設(shè)規(guī)模 本次共調(diào)查19家公立中醫(yī)機構(gòu)，其中三級、二級、一級機構(gòu)數(shù)量分別為6、12和1家。共有13家成立康復(fù)科，建設(shè)比例為68%。三級醫(yī)院均設(shè)置康復(fù)科，建設(shè)比例為100%；有7家二級機構(gòu)設(shè)置康復(fù)科，建設(shè)比例相對較低為58%，一級機構(gòu)未成立康復(fù)科。

在門診面積方面，13家公立中醫(yī)機構(gòu)總門診面積為3 917 m2。三級和二級機構(gòu)門診總面積分別為2 941 和 976 m2，平均面積為（490．17±362．11）m2和（139．43±175．23）m2，分別占全市總面積的 75%和 25%。

在病房床位方面，13家成立康復(fù)科的機構(gòu)中共有6家設(shè)置康復(fù)病房（三級4家，二級2家），總編制床位165張，總開放床位171張，占醫(yī)院總床位數(shù)的3．09%。三級和二級醫(yī)療機構(gòu)的編制床位分別為135張和30張；實際開放床位分別為141張和30 張；平均編制床位為（33．75±20．37）張、（15．00±7．07）張；平均開放床位（35．25±19．62）張、（15．00±7．07）張；床位使用率分別為 104．44%和 100．00%；康復(fù)病房床位占醫(yī)院總床位比例的2．69%和10．00%，占全市公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科總床位的82．45%和17．55%。三級機構(gòu)的平均門診面積是二級機構(gòu)的3倍，平均床位數(shù)是2倍。

康復(fù)儀器設(shè)備配置方面，公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)設(shè)備總價2 602萬元。三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)共238種康復(fù)設(shè)備，平均每家有（41．33±24．14）種，設(shè)備總價格 2 203 萬元，均價（367．17±254．44）萬元。二級機構(gòu)共 68 種康復(fù)設(shè)備，平均每家有（10．14±16．12）種，總價格 399 萬元，均價（57．00±107．90）萬元。

2.1.3 康復(fù)科人員配置情況 天津市公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科人員總數(shù)237人，其中三級機構(gòu)共170人，醫(yī)師、護師、治療師的比例依次為54．1%、27．1%、18．8%；二級機構(gòu)共 67 人，三類人員比例分別為 50．7%、29．8%、19．4%。醫(yī)師與治療師的比為1．9∶1。126 名醫(yī)師中初、中、高級職稱分別占 25%、50%、25%，其中有114名中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，占醫(yī)師總數(shù)的90%，見表1。

表1 醫(yī)師類別和職稱情況Tab.1 Physician category and job title人（%）

2.1.4 康復(fù)科人員學(xué)歷分布情況 本次調(diào)查顯示，公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科成員以本科、碩士學(xué)歷為主，三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)碩博士比例占40．59%，二級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)碩士占比13．43%，無博士，見圖2。

圖2 中醫(yī)院康復(fù)科成員學(xué)歷分布情況（數(shù)量和比例）Fig.2 Distribution of academic qualifications of members of the rehabilitation department of the Chinese medicine hospital(number and proportion)

2.1.5 康復(fù)科的臨床方向和優(yōu)勢病種 調(diào)查結(jié)果顯示，各級醫(yī)院康復(fù)科的臨床方向發(fā)展比例不同，見表2。三級公立中醫(yī)院骨科康復(fù)占比最高達35%，兒童康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)占比分別為22%和16%；二級醫(yī)院的中骨科康復(fù)占比最高達40%，神經(jīng)康復(fù)、兒童康復(fù)占比分別為25%和10%。各級醫(yī)院康復(fù)科心肺康復(fù)比例有待進一步提高。

表2 中醫(yī)院康復(fù)科臨床方向分布表Tab.2 Distribution table of clinical directions in the rehabilitation department of Chinese hospitals 種（%）

在同類型疾病中，各級醫(yī)院的主要優(yōu)勢病種不盡相同，見表3～5。骨科康復(fù)方向上，二、三級醫(yī)院均以脊柱類疾病為主；神經(jīng)康復(fù)種類中，二、三級醫(yī)院的優(yōu)勢病種較為一致；兒童康復(fù)方面，三級醫(yī)院的優(yōu)勢病種的種類明顯多于二級醫(yī)院。

表3 骨科康復(fù)主要疾病比例表Tab.3 Proportion table of major diseases in orthopedics rehabilitation 種（%）

表4 神經(jīng)康復(fù)主要疾病比例表Tab.4 Proportion table of main diseases of neurorehabilitation 種（%）

表5 兒童康復(fù)主要疾病比例表Tab.5 Table of proportions of major diseases of children’s rehabilitation 例（%）

2.1.6 康復(fù)科的康復(fù)技術(shù)情況 本次調(diào)查顯示，二、三級公立中醫(yī)院開展的中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)種類均較豐富，分別為16和23種，見表6。三級公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)使用頻次較高的技術(shù)主要有針刺（100．0%）、推拿（100．0%）、拔罐（100．0%）、艾灸（83．3%）。二級公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)使用頻數(shù)較高的技術(shù)主要有針刺（100．0%）、推拿（71．4%）、拔罐（57．1%）、艾灸（57．1%），見表7。

表6 公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)種類分布表Tab.6 Distribution table of types of traditional Chinese medicine rehabilitation treatment techniques in public traditional Chinese medicine medical institutions 種（%）

表7 中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)頻數(shù)分布表Tab.7 Frequency distribution table of traditional Chinese medicine rehabilitation treatment technology in traditional Chinese medicine medical institutions 次（%）

公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開展的西醫(yī)治療技術(shù)以運動療法（PT）、物理因子治療和作業(yè)療法（OT）為主。三級醫(yī)療機構(gòu)開展的西醫(yī)治療技術(shù)種類達39種，明顯高于二級醫(yī)療機構(gòu)的18種，見表8。三級醫(yī)療機構(gòu)中西并重，開展的中醫(yī)技術(shù)、西醫(yī)技術(shù)總頻次明顯高于二級醫(yī)療機構(gòu)，見表9。

表8 公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)西醫(yī)治療技術(shù)種類分布表Tab.8 Distribution table of types of Western medicine treatment techniques in public Chinese medical institutions 種（%）

表9 公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中西醫(yī)技術(shù)頻次表Tab.9 Frequency table of Chinese and Western medicine technology in public Chinese medical institutions 次

2.2 天津市民營中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療建設(shè)情況 天津市民營中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)有28家，開展康復(fù)工作的有6家，其中成立康復(fù)科的有4家，門診總面積為1 771 m2，總床位數(shù)為48張。儀器種類2～38種，價格1～35萬元不等，主要為各種物理因子治療儀和PT治療器械。4家民營醫(yī)院康復(fù)科人員總數(shù)為15人，其中醫(yī)師9人，治療師5人，護士1人。?？?、本科、碩士、博士人數(shù)分別為9、5、0、1人。主要開展神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)。4家機構(gòu)均開展中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)，但治療技術(shù)種類較少，僅有5種，分別為針刺（100%）、推拿（50%）、艾灸（50%）、刮痧（25%）、拔罐（25%）。

3 討論

3.1 天津市中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)總體建設(shè)穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展 截至2021年，天津市成立康復(fù)科的公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)有13家，民營機構(gòu)4家，中醫(yī)康復(fù)服務(wù)工作在各級醫(yī)療機構(gòu)已得到不同程度的開展。市公立中醫(yī)機構(gòu)康復(fù)科總體建設(shè)比例達68%，其中三級中醫(yī)院康復(fù)科建設(shè)比例為100%，已達到《通知》的建設(shè)目標[2]，二級中醫(yī)機構(gòu)康復(fù)科建設(shè)比例已達58%。13家成立康復(fù)科的中醫(yī)機構(gòu)總門診面積達3917m2，總編制床位165張，實際開放床位171張，共有306種康復(fù)設(shè)備，康復(fù)設(shè)備總價格2 602萬元，設(shè)備涵蓋了康復(fù)所需的基本設(shè)置。以上硬件建設(shè)較“十二五”期間有一定提高[4]，為全市開展中醫(yī)藥特色康復(fù)服務(wù)提供了物質(zhì)保障。

3.2 中醫(yī)康復(fù)專業(yè)人員隊伍進一步壯大 目前，天津市公立和民營中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科人員共計252人，醫(yī)師總數(shù)135人，治療師71人，護士46人，專業(yè)技術(shù)隊伍進一步壯大。天津市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例為90%，高于國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定中醫(yī)康復(fù)科的建設(shè)比例[5]。公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科成員以本科、碩士學(xué)歷為主，且三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)碩博士比例高達40%，為天津市中醫(yī)康復(fù)的高質(zhì)量發(fā)展提供了基本人才支撐。

3.3 天津市中醫(yī)康復(fù)特色診療技術(shù)有一定提升 天津市各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)注重繼承發(fā)揚中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，臨床開展的中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)達23種，并積極運用中醫(yī)藥康復(fù)醫(yī)療適宜技術(shù)和方法開展康復(fù)服務(wù)，較為充分的發(fā)揮了中醫(yī)藥在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)中的特色作用。此外，中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)注重與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，臨床使用的西醫(yī)治療技術(shù)達39種，開展的西醫(yī)治療技術(shù)以PT、OT為主，充分發(fā)揮中西醫(yī)康復(fù)服務(wù)功能[6]。

3.4 存在的問題 盡管天津市醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)康復(fù)建設(shè)有一定發(fā)展，但從中醫(yī)康復(fù)服務(wù)體系、人才隊伍建設(shè)等方面，仍存在諸多亟待發(fā)展的問題。

3.4.1 康復(fù)醫(yī)療資源總量不足 調(diào)查中6家三級機構(gòu)均設(shè)置康復(fù)科，12家二級公立中醫(yī)院僅有7家（58%）醫(yī)院設(shè)置了康復(fù)科。設(shè)置康復(fù)科病房的機構(gòu)有4家三級醫(yī)院，2家二級醫(yī)院，總編制床位165張。三級醫(yī)院康復(fù)病房床位占醫(yī)院總床位數(shù)比例為2．69%，比例偏低。以上數(shù)據(jù)顯示二、三級中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科病房設(shè)置和床位數(shù)，以及二級機構(gòu)的康復(fù)科配置等指標與國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科建設(shè)與管理指南（試行2012版）》[5]（以下簡稱《指南》）要求相比有相當(dāng)差距。但二、三級中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科病房的床位使用率均在100%及以上，由此說明現(xiàn)有床位處于飽和狀態(tài)，對中醫(yī)康復(fù)的服務(wù)需求很強。

在門診總面積、平均門診面積方面，三級機構(gòu)分別為 2941．00m2、490．17m2，二級機構(gòu)為 976．00m2、139．43 m2。以上數(shù)據(jù)與國家規(guī)定的康復(fù)科建設(shè)要求有一定差距。不能滿足《指南》中三級公立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診面積1 000 m2和二級公立醫(yī)院的500 m2的要求?？祻?fù)設(shè)備總價2 602萬元。三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備均價（367．17±254．44）萬元，平均每家有設(shè)備（41．33±24．14）種；二級機構(gòu)（57．00±107．90）萬元，平均每家有設(shè)備（10．14±16．12）種，由此分析設(shè)備投入偏低，種類較少。

3.4.2 中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療隊伍結(jié)構(gòu)不健全 天津市公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)師總數(shù)126人，占康復(fù)科人員總數(shù)的53．2%，醫(yī)師的數(shù)量和比例有待進一步提高[7]?？祻?fù)醫(yī)師與治療師的比為1．9∶1，存在明顯的比例倒置，這是因為中醫(yī)康復(fù)科醫(yī)師大部分為針灸推拿專業(yè)，康復(fù)治療由醫(yī)師親自操作，與西醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科工作模式不同。康復(fù)科中級職稱醫(yī)師比例為50%，高級職稱為25%，三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)碩博士比例為40．59%，二級碩士占比 13．43%，三級機構(gòu)高學(xué)歷人員和二級機構(gòu)高職稱人員仍需提高。在執(zhí)業(yè)類別方面，中、西醫(yī)執(zhí)業(yè)類別比例為9∶1，說明中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的西醫(yī)康復(fù)相關(guān)專業(yè)人員數(shù)量匱乏[8]。

總之，各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)科醫(yī)師、治療師、中西醫(yī)執(zhí)業(yè)比例、職稱比例等人員隊伍結(jié)構(gòu)不合理，不能適應(yīng)天津市中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需求。

3.4.3 中醫(yī)康復(fù)臨床方向和病種局限 目前，天津市三級中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科臨床方向集中于神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)，心肺康復(fù)、老年康復(fù)、兒童康復(fù)等全面的各個亞專科建設(shè)較為薄弱，重點病種較為局限，僅涉及脊柱類疾病、四肢關(guān)節(jié)類疾病、骨折術(shù)后類疾病、腦卒中、腦癱、腦腫瘤、兒童內(nèi)科類等疾病，而且尚未形成完善規(guī)范的系列中醫(yī)康復(fù)診療方案。總之，天津市三級中醫(yī)院開展的中醫(yī)康復(fù)診療領(lǐng)域及優(yōu)勢病種較為局限，以疑難病和早期康復(fù)治療為重點的中醫(yī)康復(fù)診療工作有待提高。

3.4.4 中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系不健全 目前尚未建立三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)有效的轉(zhuǎn)診協(xié)作機制，各級中醫(yī)機構(gòu)康復(fù)科的人員設(shè)備等軟硬件配置不足，每級機構(gòu)中醫(yī)康復(fù)功能定位尚未明確，三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)處理疾病的早期和疑難病的能力有待提升，一級機構(gòu)目前中醫(yī)康復(fù)的綜合能力很薄弱。

總之，天津市三級中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)綜合服務(wù)能力仍需提高，功能定位尚不明確，轉(zhuǎn)診機制不健全，中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系尚需進一步完善。

3.5 策略 據(jù)國家6部門聯(lián)合發(fā)布和天津市衛(wèi)生健康委員會5部門印發(fā)的通知規(guī)定，以天津市中醫(yī)康復(fù)中心和天津中醫(yī)藥大學(xué)為依托，完善頂層設(shè)計。首先從中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、床位數(shù)、房屋建筑面積、儀器設(shè)備、專業(yè)人才培養(yǎng)和信息化等多方面加大國家、天津市區(qū)級政府以及醫(yī)院等不同層面對中醫(yī)康復(fù)的財政投入，從建設(shè)經(jīng)費角度為中醫(yī)康復(fù)的發(fā)展提供財政支持[9]。

建立完善的三級中醫(yī)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。明確各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，進行針對性的中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，賦予不同級別中醫(yī)機構(gòu)康復(fù)科應(yīng)有的功能。完善中醫(yī)康復(fù)三級雙向轉(zhuǎn)診機制。加強中醫(yī)康復(fù)診療智能化信息管理，構(gòu)建線上線下一體化中醫(yī)康復(fù)互聯(lián)網(wǎng)信息管理平臺，輻射各級中醫(yī)康復(fù)機構(gòu)。

加強人才團隊建設(shè)。合理配置各級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)治療師和康復(fù)醫(yī)師比例，加強各級中醫(yī)康復(fù)人員的規(guī)范培訓(xùn)。目前天津中醫(yī)藥大學(xué)已開設(shè)中醫(yī)康復(fù)學(xué)和中醫(yī)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)，推進醫(yī)教融合育人。

基于中醫(yī)大康復(fù)理念，加強中醫(yī)整體康復(fù)、辨證康復(fù)和功能康復(fù)等理論技術(shù)的深化和應(yīng)用，積極推進中醫(yī)康復(fù)各亞?？平ㄔO(shè)，制定有天津特色的中醫(yī)康復(fù)單元技術(shù)規(guī)范、康復(fù)方案規(guī)范和服務(wù)技術(shù)包，滿足不同級別醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)康復(fù)服務(wù)需求，促進全市中醫(yī)康復(fù)服務(wù)能力的全面提升。