Silver 結(jié)合第一跖骨頭關(guān)節(jié)面切除手術(shù)治療老年性拇外翻的療效分析

曾 舸，吳若嵐，晏慧超，郭亞洲*

（1. 湖北省第三人民醫(yī)院 骨外科，湖北 武漢 430033；2. 武漢市中心醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430014）

拇外翻是臨床的一種常見多發(fā)病［1］，隨著社會老齡化的發(fā)展，老年性拇外翻的發(fā)病率也呈進一步升高趨勢，且以女性多見，常因穿鞋摩擦導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作拇囊炎、行走疼痛等不適就診。其治療方法多種多樣，有軟組織松解和截骨矯形［2］兩種術(shù)式，需要根據(jù)患者年齡、要求、拇外翻角度大小等來進行個性化定制治療方案［3］。老年患者拇外翻有其特點，外觀畸形較重并疼痛、骨質(zhì)疏松明顯，單純軟組織松解難以糾正畸形緩解疼痛，單純截骨矯形常需內(nèi)固定，存在截骨部位畸形愈合甚至不愈合、內(nèi)固定失效等問題。針對上述情況，湖北省第三人民醫(yī)院在臨床實踐過程中不斷摸索，針對老年性輕中度拇外翻，通過Silver 結(jié)合第一跖骨頭關(guān)節(jié)面切除手術(shù)，既有效糾正了患足畸形，又避免了截骨矯形所帶來的一系列并發(fā)癥，取得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年1 月在該院接受治療的老年性拇外翻患者74 例，年齡64 ～86（74.3 ± 0.2）歲，其中女性71 例，男性3 例；左側(cè)45 例，右側(cè)29 例。患者均有不同程度的第一跖趾關(guān)節(jié)拇囊炎腫并伴有疼痛，經(jīng)過一定時間的保守治療無明顯緩解，影響日常生活及行走功能。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60 歲以上；②拇外翻角（HVA）≤40°；③第一二跖骨間角（IMA）≤13°；④重度拇外翻伴第一跖趾關(guān)節(jié)退變性骨性關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①青少年拇外翻；②活動量大，對跖趾關(guān)節(jié)活動度要求較高的患者；③無明顯癥狀，以美容矯形為目的的患者；③由于腦癱、腦血管意外及頭部損傷等下肢痙攣狀態(tài)的患者。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)具體情況，選擇椎管內(nèi)麻醉或者局部麻醉，麻醉成功后，上止血帶，取第一跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)縱弧形切口，長約4 cm，從拇趾近節(jié)趾骨中點開始向近端延伸，止于第一跖骨干中部，依次切開皮膚及皮下組織，注意分離并保護拇趾背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，于內(nèi)側(cè)做一“U”型長約2 cm，寬約0.8 cm基底附著于跖骨干的關(guān)節(jié)囊軟組織瓣，瓣頂端位于第一跖趾關(guān)節(jié)以遠0.5 cm 處，顯露第一跖骨頭，以銳利骨刀先于近側(cè)增生骨贅與骨干交界處切斷部分骨質(zhì)，再由遠向近沿跖骨頭內(nèi)側(cè)矢狀溝切除增生骨贅，切除跖骨頭關(guān)節(jié)軟骨面至軟骨下松質(zhì)骨即可，并予以打磨光滑，牽拉拇趾，于同一切口內(nèi)向外側(cè)分離顯露，切斷松解攣縮的外側(cè)關(guān)節(jié)囊及籽骨懸韌帶，切斷拇內(nèi)收肌后放松患趾，見患趾自然狀態(tài)下可保持中立位，輕松內(nèi)翻患趾而外側(cè)無明顯張力感，表明松解效果滿意，以關(guān)節(jié)囊軟組織瓣完全包裹已去除軟骨面的跖骨頭并將其縫合于外側(cè)關(guān)節(jié)囊處予以固定，保持拇趾輕度內(nèi)翻位，以不可吸收縫線緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊以調(diào)整張力，進一步糾正外翻畸形，松止血帶并徹底止血后逐層縫合切口，術(shù)后以“裹簾”法［4］包扎固定拇趾于內(nèi)翻0 ～5°位，自制前足矯形弓保護，抬高患肢，以減輕水腫，根據(jù)患者情況使用低分子肝素抗凝治療5 d 左右，術(shù)后第3 天即指導(dǎo)患者行足趾各關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉并逐漸加大活動量，鼓勵患者早期下床進行功能鍛煉直至恢復(fù)全足負(fù)重行走，術(shù)后12 ～14 d 左右拆除縫線。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月、術(shù)后12 個月隨訪時，均常規(guī)拍攝患足正、側(cè)位片，測定患足HVA、IMA 角度并予以記錄；采用美國足踝外科協(xié)會踝－足評分量表（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）［5］進行客觀評價，包括疼痛（40 分）、功能（30 分）、活動度（15 分）和外形矯正（15 分）4 個方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS23.0 統(tǒng)計分析軟件處理本組數(shù)據(jù)，手術(shù)前后各療效指標(biāo)用（±s）表示，組間比較采用t檢驗進行對照，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

本組所有病例手術(shù)時間為31 ～42（36.5 ± 0.3）min，術(shù)后3 ～5（4 ± 0.5）d 下地行走；所有患者均獲得隨訪，隨訪時間16 ～36（25.3 ± 0.5）個月；術(shù)后12 個月隨訪HVA 及IMA 角度較術(shù)前減小，有明顯改善（P＜0.05），術(shù)后12 個月隨訪AOFAS 評分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），見表1；典型病例見圖1。

圖1 患者，女性，67 歲，右足拇外翻Fig.1 Hallux valgus of right foot (female patient aged 67)

表1 手術(shù)前和術(shù)后12 個月隨訪X 線測量指標(biāo)及AOFAS 評分比較Tab.1 Comparison of X-ray measurement indexes and AOFAS scores before and 12 months after the operation

2.2 并發(fā)癥分析

4 例患者出現(xiàn)術(shù)后第一跖趾關(guān)節(jié)周圍疼痛，但較術(shù)前有所減輕，所有患者均予以一段時間理療后有一定緩解；1 例患者出現(xiàn)拇內(nèi)翻畸形［6］，予以跖趾關(guān)節(jié)融合后，疼痛及畸形緩解，恢復(fù)正常行走功能。目前上述患者正在進一步隨訪觀察中。

3 討論

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年性拇外翻的發(fā)病趨勢日益增長，其特點主要為疼痛，針對其治療主要為緩解疼痛，目前拇外翻手術(shù)治療方法較多［7］，大部需截骨并行內(nèi)固定，術(shù)后亦需較長時間外固定及免負(fù)重，導(dǎo)致其恢復(fù)時間長，并發(fā)癥多。筆者所在醫(yī)院在臨床治療過程中，通過改良的第一跖骨頭關(guān)節(jié)面切除聯(lián)合Silver 手術(shù)來針對老年性拇外翻的特點予以治療，通過術(shù)前、術(shù)后HVA 及IMA 矯正度數(shù)的測量以及AOFAS 評分比較，均取得滿意效果。

拇外翻矯形手術(shù)方法有軟組織手術(shù)及骨性手術(shù)，Silver 作為典型的軟組織手術(shù)，其主要適用于HVA ＜30°，IMA ＜11°的拇外翻患者，其矯形能力為HVA 平均矯正14.8°，IMA 平均矯正5.2°，如果HVA 需要矯正超過20°時，最好聯(lián)合使用其他骨性手術(shù)以達到更好的效果，而其最大的并發(fā)癥則在于遠期復(fù)發(fā)率較高，所以本研究通過結(jié)合第一跖骨頭關(guān)節(jié)面切除，具有以下特點：

1）改變傳統(tǒng)的Akin 截骨手術(shù)［8］方法，將近節(jié)趾骨基底截骨改為跖骨頭關(guān)節(jié)面去除，對于截骨量的把握更精準(zhǔn)，不會導(dǎo)致拇趾的過度短縮，從而避免了Akin 術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生，經(jīng)過長期隨診，74 例患者無一例出現(xiàn)行走時轉(zhuǎn)移性二三跖骨痛［9］；

2）通過軟組織瓣對去除關(guān)節(jié)面跖骨頭的覆蓋，重建成形第一跖趾關(guān)節(jié)，一方面針對老年患者因第一跖趾關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛，術(shù)后可明顯緩解；另一方面可保留一定的跖趾關(guān)節(jié)活動度，避免術(shù)后由于關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的疼痛；其次由于軟組織瓣縫合于外側(cè)關(guān)節(jié)囊部位，相對跖骨干有一向外的拉力作用，相比單純Silver 松解對于矯正拇外翻角及第一二跖骨間角作用較大，本組病例中，通過隨訪觀察，患者術(shù)前與術(shù)后HVA、IMA 角度相比明顯減小，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明此種術(shù)式可進一步增強Silver 手術(shù)的矯形效果；

3）針對老年患者骨質(zhì)疏松的特點，沒有截骨，無需內(nèi)固定，不存在內(nèi)固定失效、骨畸形愈合、骨不愈合等問題，且術(shù)后無需長時間外固定及免負(fù)重處理，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生；

4）由于跖骨頭關(guān)節(jié)面的去除，相對縮短了第一序列的長度，從而很好地糾正了足拇長伸肌腱的弓弦作用，再配合Silver 術(shù)式的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮及拇收肌切斷，有效降低了遠期復(fù)發(fā)率；

5）改內(nèi)外側(cè)雙切口為單一內(nèi)側(cè)切口，于同一切口內(nèi)完成所有術(shù)式，且無需特殊器械，如磨鉆、擺鋸等；

6）針對本組病例中出現(xiàn)的4 例術(shù)后第一跖趾關(guān)節(jié)周圍疼痛，分析原因可能與神經(jīng)卡壓、跖趾關(guān)節(jié)退行性變、籽骨對位不良以及跖趾關(guān)節(jié)纖維化有關(guān)；1 例拇內(nèi)翻畸形，考慮為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合后，內(nèi)外側(cè)肌力不平衡，拇展肌拉力過大，而跖骨頭內(nèi)側(cè)增生骨贅切除過多，缺乏足夠的內(nèi)側(cè)骨性支撐所導(dǎo)致。

綜上所述，Silver 結(jié)合第一跖骨頭關(guān)節(jié)面切除手術(shù)，綜合了二者的優(yōu)點，降低了單一手術(shù)可能會導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，并且通過改良術(shù)式，不僅用于治療老年性輕中度拇外翻，對于伴有第一跖趾關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的重度拇外翻患者亦有良好的療效。此種術(shù)式具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，無需截骨，無需內(nèi)固定，矯形效果滿意，無需特殊器械，適合在基層醫(yī)院予以推廣應(yīng)用。