標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

顧 勇 俞文超 王 燕

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院兒科，安徽 蕪湖 241001）

0 引言

兒內(nèi)科學(xué)是一門非常需要臨床實(shí)踐教學(xué)的學(xué)科。不同于別的臨床學(xué)科，兒內(nèi)科學(xué)具有特殊性，在臨床上，兒童往往無法準(zhǔn)確描述其癥狀、病史，同時(shí)有在部分患兒查體無法配合、家長不理解不信任等問題，這對(duì)兒內(nèi)科醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力都是一個(gè)較大的考驗(yàn)。目前，提高兒內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的兒內(nèi)科醫(yī)生，是兒內(nèi)科教學(xué)工作者共同研究、探討的問題[1]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），是指在臨床教學(xué)中那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化正規(guī)培訓(xùn)后的正常人或病人，能依據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展準(zhǔn)確表現(xiàn)出患者的癥狀以及實(shí)際臨床中遇到的問題，并參與到評(píng)估和教學(xué)中，它是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與實(shí)踐中重要的組成[2，3]。

以下是在臨床教學(xué)中SP教學(xué)法與其他教學(xué)法相結(jié)合的數(shù)學(xué)方法的實(shí)施體會(huì)。

1 遴選合適的S P

SP文化程度越高，記憶力、注意力就越好，同時(shí)要求SP具有可靠的時(shí)間保證，這樣其培訓(xùn)周期會(huì)明顯縮短[4]。皖南醫(yī)學(xué)院院已經(jīng)建立一支成熟的SP隊(duì)伍，SP可模擬患兒家長，如扮演爸爸、媽媽、爺爺、奶奶等角色，主要承擔(dān)家長代患兒主訴的任務(wù)，他們具有較為專業(yè)的知識(shí)，對(duì)待教學(xué)工作積極熱情，具有相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)間，可以隨時(shí)參與SP的培訓(xùn)及教學(xué)任務(wù)。

2 培訓(xùn)S P

選用合適的培訓(xùn)素材、病例等，要能體現(xiàn)問診的技巧性與醫(yī)患溝通的重要性，培訓(xùn)可由本院兒科高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)，重點(diǎn)在于強(qiáng)化SP的職責(zé)，使學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識(shí)，如培訓(xùn)病種的臨床癥狀、病史、體征等，可以通過授課，反復(fù)觀看視頻，并定期組織排練，盡量做到貼近臨床。按照臨床疾病的學(xué)習(xí)要求，使SP熟悉問診的過程和詳細(xì)思路，學(xué)習(xí)問診的技巧和溝通能力。SP應(yīng)盡量避免主觀性過強(qiáng)的表演或言語，以避免對(duì)問診人員產(chǎn)生誘導(dǎo)，從而失去SP的意義（SP應(yīng)盡量模擬真實(shí)臨床情景，避免由于主觀對(duì)病案的了解而對(duì)受試者產(chǎn)生誘導(dǎo)）。SP應(yīng)對(duì)自己所培訓(xùn)的病案十分熟悉，并針對(duì)不同臨床受試者的表現(xiàn)可以隨機(jī)應(yīng)變。

3 結(jié)合其他教學(xué)方式，撰寫培訓(xùn)的案例及劇本

結(jié)合兒科學(xué)大綱，可選取合適的病例作為案例文本，包括簡要病史、一般情況、查體、相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，劇本需要充分體現(xiàn)所選疾病的臨床特點(diǎn)及問診技巧。編寫案例要注意言簡意賅，具有完整性和真實(shí)性[5]，可以選擇臨床中實(shí)際遇到的案例根據(jù)教學(xué)要求進(jìn)行編寫和加工。要充分考慮到劇本的臨床真實(shí)性，語言盡量口語化，避免過多醫(yī)學(xué)術(shù)語加入導(dǎo)致導(dǎo)向性過強(qiáng)，但在關(guān)聯(lián)到診斷的部分時(shí)必須語句明確，避免誤導(dǎo)。

4 制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

為了提高培訓(xùn)的效果，制訂各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括問診的各項(xiàng)細(xì)節(jié)、溝通能力、整體表現(xiàn)。問診細(xì)節(jié)包括問診前的自我介紹、病人的一般情況、病史包括患兒癥狀開始時(shí)間、誘發(fā)因素、主要癥狀及伴隨癥狀、就診歷史、既往史等，并按照診斷思路適當(dāng)拓展問診項(xiàng)目，并針對(duì)病人家屬的問題做合理的解釋和回答，問診的技巧體現(xiàn)在有條理地展開各項(xiàng)提問，不做誘導(dǎo)性提問，也不能任由病患“自行拓展”，把握整體臨床思路，針對(duì)性提問，這些均體現(xiàn)在問診技巧的評(píng)分中。整體表現(xiàn)體現(xiàn)在受試者的言語溝通熟練、對(duì)待病患熱情體貼、臨床思路清晰、問診有條不紊。同時(shí)也可以針對(duì)SP的表現(xiàn)制定相應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以幫助完善SP。

5 引入S P

在討論案例前引入SP，讓學(xué)生在與SP的問診交流中得出病案，這可以進(jìn)一步提升學(xué)生的臨床思維能力和問診技巧。在詢問病史的過程中模擬醫(yī)患溝通的情景，借助道具查體的方式深化學(xué)生對(duì)病例的認(rèn)識(shí)，在問診與查體結(jié)束后指導(dǎo)教師可以進(jìn)一步就學(xué)生與SP互動(dòng)的過程進(jìn)行指導(dǎo)，最終學(xué)生得到完整的病案，可以與模擬查體得出的病案對(duì)比，以發(fā)現(xiàn)問診中存在的遺漏點(diǎn)。同時(shí)SP也在學(xué)生的互動(dòng)中進(jìn)一步提升自己的表演技能，以期更加準(zhǔn)確地描述患兒的癥狀，更好地模擬臨床情景。

6 S P在兒內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)與展望

傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式已經(jīng)不能完全滿足快速發(fā)展的教學(xué)需求，眾多醫(yī)學(xué)教育者也開始探索更多新型教育方式，如網(wǎng)絡(luò)微課、課堂翻轉(zhuǎn)、情景模擬式教學(xué)、團(tuán)隊(duì)式教學(xué)、案例教學(xué)。兒科作為臨床醫(yī)學(xué)課中重要的一門課程，發(fā)展新型教學(xué)模式，開展新型教學(xué)項(xiàng)目可以提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高課程質(zhì)量。國內(nèi)各大院校和教學(xué)醫(yī)院都在陸續(xù)開展SP參與的教學(xué)方式，并在隨后的教學(xué)臨床應(yīng)用中展示出多種優(yōu)勢。首先，SP的應(yīng)用解決了兒科日常帶教中的常見問題，如病種不全、患兒不配合、家屬難溝通等導(dǎo)致的教學(xué)資源缺乏、臨床帶教困難等問題，讓學(xué)生有更多直接進(jìn)入臨床角色的機(jī)會(huì)，由于面對(duì)的是SP，并不用把過多的精力放在與家屬的溝通上。其次，這種教學(xué)方式也是對(duì)傳統(tǒng)理論式教學(xué)的有力拓展和補(bǔ)充，可以極大提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，更好地理解理論知識(shí)，同時(shí)也讓同學(xué)有接觸到臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生在臨床實(shí)踐中存在較大的欠缺，有了SP參與的教學(xué)方式，可以建立更全面的教學(xué)模擬與評(píng)價(jià)機(jī)制，使學(xué)生成績和能力共同發(fā)展，理論與臨床并駕發(fā)展。同時(shí)，SP仍舊有一定局限性，模擬查體依賴模型，并不能完全模擬臨床真實(shí)的患兒查體，與病患的溝通仍舊與臨床存在差異，很多時(shí)候高度依賴SP本身的素質(zhì)和靈活性，同時(shí)SP的培訓(xùn)需要較大的教學(xué)投入。

未來希望能在學(xué)齡期兒童中尋找合適的標(biāo)準(zhǔn)化病人，如醫(yī)護(hù)人員的子女、醫(yī)學(xué)院校教職工的子女、及其他對(duì)醫(yī)學(xué)有興趣的家庭子女，年齡范圍大概在小學(xué)階段，招募后進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)是如何扮演好小患者，根據(jù)兒童SP接受情況以及病例選擇情況，可選擇家長陪同，共同扮演SP角色，定期組織排練，盡量做到貼近臨床。目前從兒內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐來看，建立兒童標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍還是有其必要性的，另外從操作上看其也有可行性的。

目前，SP參與的臨床教學(xué)模式已經(jīng)在兒內(nèi)科逐漸廣泛開展，但在運(yùn)用方式和經(jīng)驗(yàn)上依舊有很多需要改善和提升之處，開展此次研究是為了更好地運(yùn)用SP，在兒內(nèi)科授課并進(jìn)行臨床實(shí)踐，從而建立較完善的教學(xué)與評(píng)價(jià)體系。