家庭非正式照料與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展探析

初立蘋(píng) 何寶君 倪紅霞 上海對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融管理學(xué)院

我國(guó)逐漸由“老齡化社會(huì)”向“老齡社會(huì)”過(guò)渡，同時(shí)存在著“少子老齡化”與“長(zhǎng)壽老齡化”雙重疊加的現(xiàn)象?！妒澜缧l(wèi)生統(tǒng)計(jì)》報(bào)告顯示，2019年中國(guó)人均預(yù)期壽命為77.4歲，而健康預(yù)期壽命僅為68.5歲。隨著科技和醫(yī)療的進(jìn)步與人們預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，失能、半失能老年人的數(shù)量及其狀態(tài)持續(xù)時(shí)間正在不斷增加。受到傳統(tǒng)家庭文化以及社會(huì)照料體系不夠健全的影響，大多數(shù)老年人傾向于選擇以家庭成員為主力的家庭非正式照料。隨著家庭結(jié)構(gòu)不斷小型化、復(fù)雜化，長(zhǎng)期護(hù)理使得家庭照料者的負(fù)擔(dān)不斷增加，如時(shí)間負(fù)擔(dān)、金錢(qián)負(fù)擔(dān)、體力負(fù)擔(dān)以及精神負(fù)擔(dān)等，最終使得他們成為失能家庭中隱形的病人。而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推行恰好可以為這些家庭雪中送炭，不僅為失能家庭提供資金的補(bǔ)償，還可以滿足他們一定程度上的專業(yè)護(hù)理需求，使得家庭照料者得以“喘息”，家庭非正式照料活動(dòng)得以有序開(kāi)展，二者之間形成良性互動(dòng)。

一、有關(guān)概念的認(rèn)知

（一）非正式照料

相對(duì)于正式照料，非正式照料是指通過(guò)道德或者血緣關(guān)系維系的，非政府干預(yù)、非規(guī)范性的養(yǎng)老照料。通俗地講，就是由家人、鄰里或者社區(qū)志愿者對(duì)老人進(jìn)行照料、照顧。根據(jù)《老年社會(huì)工作實(shí)務(wù)》，非正式支持體系的構(gòu)成通常分為三類：一是家庭成員對(duì)父母的照料；二是親屬對(duì)老年人的照料；三是非親屬對(duì)老年人的照料。家庭非正式照料主要包括前兩者，即家庭成員對(duì)父母的照料以及親屬對(duì)老年人的照料，其中家庭成員是家庭非正式照料的中流砥柱。

在中國(guó)，由于傳統(tǒng)孝道觀念的影響以及專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的高昂收費(fèi)，家庭非正式照料成為非正式照料中最主要的形式。相比普通的家庭成員之間的互助，家庭非正式照料內(nèi)容更為復(fù)雜，即在老年人出現(xiàn)半失能、失能或失智的情況而無(wú)法獨(dú)立生活時(shí)，家庭成員及其親屬需要承擔(dān)起日常生活照料、滿足其突發(fā)應(yīng)急需求以及精神慰藉需求的責(zé)任。中國(guó)老年人大多選擇居家養(yǎng)老，形成一種“9073”“9064”的格局，就是90%左右的老年人選擇居家養(yǎng)老，6%～7%的老年人選擇社區(qū)養(yǎng)老，僅3%～4%的老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。家庭非正式照料不僅能滿足老人在物質(zhì)上、生活上的突發(fā)應(yīng)急需求、日常照料等，而且能滿足老年人的精神以及情感需求。頤養(yǎng)天年、享受天倫之樂(lè)是大多數(shù)老人對(duì)晚年生活的美好期望，通常子女或親屬是最了解老人喜好、生活習(xí)慣、溝通方式的人，特別是在生病時(shí)，老人更希望有子女或親屬陪在身邊。

在家庭非正式照料關(guān)系中不僅要重視老年人的生理及心理需求，更要重視照料者的生理以及心理需求。照料者可以在照料過(guò)程中得到正向積極的收獲，例如看到老年人因其悉心照料，日漸恢復(fù)的身體和精神，增強(qiáng)其內(nèi)心抗挫敗能力；“以身作則”為其子女做出孝順典范；因孝敬父母而得到社會(huì)高度評(píng)價(jià)及內(nèi)心的滿足。但是老年人一旦進(jìn)入失能狀態(tài)很難恢復(fù)（湯薇、粟芳，2021），加之人們預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，失能老人所需護(hù)理時(shí)間較長(zhǎng)，可能為一年、幾年甚至幾十年。俗話說(shuō)“久病床前無(wú)孝子”，長(zhǎng)期、高重復(fù)度的護(hù)理生活，加之家庭非正式照料者通常是不計(jì)報(bào)酬地付出，也會(huì)使照料者經(jīng)歷一種“身體累、心累、錢(qián)包累”的困境。家庭照料者負(fù)擔(dān)劃分為時(shí)間、勞力、金錢(qián)等客觀性負(fù)擔(dān)和壓力、苦惱、內(nèi)疚等主觀心理負(fù)擔(dān)（伍海霞、王廣州，2021）。這種情況若無(wú)改善，最終結(jié)果可能導(dǎo)致照料者產(chǎn)生心理疾病，出現(xiàn)抑郁傾向，更有甚者出現(xiàn)抑郁癥狀，變成了家庭中隱形的病人。故我們?cè)谡J(rèn)識(shí)到家庭非正式照料者在照料半失能、失能以及失智老年人時(shí)所作出的貢獻(xiàn)的同時(shí)，更加應(yīng)該關(guān)心家庭非正式照料者自身的生理以及心理需求。這不僅有助于提升家庭整體幸福感、生活滿意度及福利，還有助于保障家庭非正式照料活動(dòng)的維持與延續(xù)。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（社保第六險(xiǎn)）屬于健康保險(xiǎn)的范疇，是為被保險(xiǎn)人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時(shí)，側(cè)重于提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫劝才?，在個(gè)人、家庭、社會(huì)之間形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要對(duì)護(hù)理費(fèi)用支出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，參保的失能/半失能人員可根據(jù)其自身?xiàng)l件和需要，自愿選擇居家照護(hù)或接受定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)。隨著社會(huì)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求的增加以及傳統(tǒng)家庭長(zhǎng)期護(hù)理能力的下降，僅靠家庭的能力已經(jīng)很難抵御長(zhǎng)期護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)了，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)便在這種背景下應(yīng)運(yùn)而生。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不僅使更多失能老年人得到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以讓家庭非正式照料者有“喘息”的機(jī)會(huì)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的出現(xiàn)使得多方協(xié)作進(jìn)而達(dá)到“多贏”的局面：失能者個(gè)人可以獲得更好的照料，照料者可以減輕其身心負(fù)擔(dān)，家庭經(jīng)濟(jì)壓力得到緩解，生活幸福感提升；為有護(hù)理服務(wù)能力的人員提供更多的就業(yè)機(jī)會(huì)；防范家庭長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為更大的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，有助于社會(huì)的安定、文明與進(jìn)步等。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)與機(jī)遇

當(dāng)前家庭養(yǎng)老仍然是中國(guó)城鄉(xiāng)老年人的主要養(yǎng)老方式，家庭成員仍是老年人照料責(zé)任的主要承擔(dān)者，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，需要關(guān)注家庭養(yǎng)老照料負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀及趨勢(shì)。

中國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口的比重達(dá)到18.7%，其中65歲及以上人口比重達(dá)到13.5%，趨近深度老齡化社會(huì)的占比標(biāo)準(zhǔn)14%。據(jù)預(yù)測(cè)，2025年60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎貙⒔咏?2%；2035年老年人口將超過(guò)30%。老年人口規(guī)模的迅速擴(kuò)大、人均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，將不可避免地出現(xiàn)大量患病、失能和失智老人，既會(huì)加重企業(yè)和政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又會(huì)增加老人及其家庭在醫(yī)療和照料方面的支出。再加上子女?dāng)?shù)量減少，尤其是80后、90后以獨(dú)生子女為主，未來(lái)將面臨兩個(gè)大人養(yǎng)四個(gè)老人的狀況，只要家里有一個(gè)老人身患重病，不僅家庭支出大增，還需要有專人陪護(hù)，使得家庭照料負(fù)擔(dān)變重，而且負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)出多重性，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、時(shí)間負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)等。

據(jù)《2018—2019中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》，失能水平隨老年人年齡、家庭結(jié)構(gòu)的不同而變化，同時(shí)調(diào)查地區(qū)存在顯著的護(hù)理服務(wù)和保障供給缺失，致使照料負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓在家庭，尤其是子女身上。

通過(guò)對(duì)老年人的調(diào)查，并刻畫(huà)不同失能老年人“護(hù)理服務(wù)群像”可以發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象：從服務(wù)提供者角度看，最重要的失能老人服務(wù)提供者依次是子女（37%左右）、老伴（20%左右）、保姆（11%左右）等非專業(yè)人員，然后才是第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)。從服務(wù)費(fèi)用角度看，中度失能老人主要靠家屬提供服務(wù)，其發(fā)生照料服務(wù)的費(fèi)用中位數(shù)大致為2000元；而重度失能老人費(fèi)用壓力大幅上升，費(fèi)用中位數(shù)在4000元左右。從經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)角度看，近半數(shù)中度失能老人每月服務(wù)支出占個(gè)人可支配收入的80%左右，由子女（48%）和本人（20%）承擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（16%）發(fā)揮一定作用，商業(yè)保險(xiǎn)（1.4%）作用很??；近半數(shù)重度失能老人每月服務(wù)支出占個(gè)人可支配收入的90%左右，仍主要由子女（49.1%）承擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（19.4%）作用小幅上升，商業(yè)保險(xiǎn)（0.9%）作用仍微弱。從服務(wù)需求及提供者角度看，90%的失能老人認(rèn)為自己需要照料服務(wù)，最希望獲得的服務(wù)模式依次是居家親屬照料、居家保姆照料、專業(yè)機(jī)構(gòu)照料。

通過(guò)對(duì)成年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：家庭負(fù)擔(dān)或護(hù)理負(fù)擔(dān)越重，受訪者越悲觀。家庭負(fù)擔(dān)具體表現(xiàn)為成年人需要撫養(yǎng)的未成年人和老年人的比例。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，我國(guó)總撫養(yǎng)比及少兒、老年撫養(yǎng)比都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（圖1）。其中老年人口撫養(yǎng)比是指老年人口數(shù)與勞動(dòng)年齡人口數(shù)之比，表明每100名勞動(dòng)年齡人口要負(fù)擔(dān)多少名老年人。老年人口撫養(yǎng)比是從經(jīng)濟(jì)角度反映人口老齡化社會(huì)后果的指標(biāo)之一。截至2020年，我國(guó)老年人口撫養(yǎng)比為19.7%，相比2013年增加了6.6%，意味著平均100名勞動(dòng)年齡人口要負(fù)擔(dān)19.7名老年人。護(hù)理負(fù)擔(dān)表現(xiàn)為家中失能并需要護(hù)理的老人增多。隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)以及獨(dú)生子女政策的實(shí)施，家庭結(jié)構(gòu)從最開(kāi)始的“四二一”“八四二一”逐漸演變成“多層三明治一代”，中年人撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)不斷加重，就像夾在三明治中間一樣被生活壓得難以喘息，一旦家中老人出現(xiàn)失智、失能狀態(tài)，那生活更是雪上加霜。

圖1 2013—2020年我國(guó)人口撫養(yǎng)比情況

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的出臺(tái)為失能家庭雪中送炭。截至2021年6月底，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市參保人數(shù)達(dá)1.34億，累計(jì)享受待遇人數(shù)152萬(wàn)。截至2020年，我國(guó)試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金收入196.1億元，基金支出131.4億元，累計(jì)享受待遇人數(shù)136萬(wàn)人，人均護(hù)理費(fèi)用減負(fù)近萬(wàn)元。以上海市長(zhǎng)寧區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施為例，除了一般的護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷外，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目共有42項(xiàng)，包括27項(xiàng)基本生活照料項(xiàng)目和15項(xiàng)常用臨床護(hù)理項(xiàng)目；在人員資質(zhì)方面，明確了提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士或參加養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員；在居家服務(wù)方面首次融入“過(guò)程監(jiān)管”。截至2021年7月，長(zhǎng)寧區(qū)共有居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)21家，居家護(hù)理員1726人，社區(qū)居家照護(hù)人數(shù)15524人，月均累計(jì)護(hù)理時(shí)長(zhǎng)46萬(wàn)小時(shí)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)有利于減輕家庭照料者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及照顧負(fù)擔(dān)，促進(jìn)居家護(hù)理服務(wù)規(guī)范發(fā)展（何桂連等，2020）。

近期我國(guó)出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），夯實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)，助力長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度前行。《通知》結(jié)合我國(guó)國(guó)情、民情，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)讓國(guó)民更清楚地了解到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)“保什么”“保障誰(shuí)”，成為全國(guó)失能評(píng)估的一把標(biāo)尺，有利于提高未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的規(guī)范性，讓各地參保人員都能公平享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，有利于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的確立。

三、結(jié)論與建議

我國(guó)人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模龐大、進(jìn)程快、差異大的特點(diǎn)，逐漸進(jìn)入“老齡化高峰期”。老齡化高峰期過(guò)后并不是下降期，可能進(jìn)入“老齡化平原期”，具體體現(xiàn)在低齡老年人數(shù)量較大且老齡化進(jìn)程加快兩方面。居家養(yǎng)老成為養(yǎng)老照料模式中的主力，家庭非正式照料者可以更好滿足老年人照料需求，且他們的付出往往是不計(jì)回報(bào)的，但是他們并未得到與付出相對(duì)等的重視。家庭非正式照料者一般是家庭中30～45歲的中年人，“上有老下有小”的三明治家庭結(jié)構(gòu)本就加重了他們的生活負(fù)擔(dān)，若家中出現(xiàn)一位失能老人，則更是禍不單行。家庭非正式照料者通常承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神負(fù)擔(dān)，他們進(jìn)行照料活動(dòng)后的資源轉(zhuǎn)移支持卻十分匱乏。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推出為家庭非正式照料者解決了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照料負(fù)擔(dān)，進(jìn)而為其減輕了精神負(fù)擔(dān)，使其在漫長(zhǎng)持久的照料生活中得到一絲“喘息”的機(jī)會(huì)。

為了促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)更好地支持家庭非正式照料的可持續(xù)發(fā)展，本文提出以下幾個(gè)建議：

第一，重視家庭非正式照料者的長(zhǎng)期護(hù)理付出，為其提供一定程度上的經(jīng)濟(jì)支持與心理輔導(dǎo)。照顧一個(gè)中度以上失能老人往往需要家庭非正式照料者近乎一天24小時(shí)的陪伴，家庭非正式照料者在照料過(guò)程中付出的時(shí)間、承受的心理壓力，這些都是無(wú)法用金錢(qián)進(jìn)行衡量的。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不僅要注重對(duì)失能者的護(hù)理給付支出，更應(yīng)對(duì)家庭非正式照料者進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)支持。更為重要的是，要關(guān)注照料者是否出現(xiàn)抑郁癥等心理疾病的傾向，給予他們及時(shí)的關(guān)心與開(kāi)導(dǎo)。

第二，給家庭非正式照料者提供智能照料設(shè)備以及學(xué)習(xí)專業(yè)護(hù)理知識(shí)的途徑。利用智能儀器設(shè)備為家庭非正式照料者分擔(dān)照料壓力。開(kāi)展線上線下護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)，利用網(wǎng)絡(luò)課堂讓家庭非正式照料者可以足不出戶學(xué)習(xí)專業(yè)護(hù)理知識(shí)；社區(qū)也可以利用其地理位置優(yōu)勢(shì)，定期開(kāi)展護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)、答疑與實(shí)踐課堂，使家庭非正式照料者“學(xué)實(shí)結(jié)合”，同時(shí)解決他們照護(hù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題。

第三，推動(dòng)構(gòu)建多樣化、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系?；鹃L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為了滿足人們基本護(hù)理需求，而商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)則是為了滿足人們多樣化、復(fù)雜的護(hù)理保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以借助其靈活多樣的保單設(shè)計(jì)，滿足人們多樣化、多元化的護(hù)理需求，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度重要的一部分，也為其發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。

第四，借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)來(lái)支持老年人互助。吸引健康的老人（和年輕人）向高齡老人和失能者提供跨時(shí)間、跨家庭、跨代際的養(yǎng)老服務(wù)，以代際“銀色照料”解決高齡老人和失能者的照料問(wèn)題，將有效減輕家庭非正式照料者的負(fù)擔(dān)。

家庭在老年人照料模式選擇中存在“啄序偏好”：家庭首先動(dòng)用所有內(nèi)部照料資源，然后使用社會(huì)照料，從而導(dǎo)致社會(huì)照料對(duì)健康的敏感度更高（宗慶慶等，2020）?；诖?，老齡化無(wú)疑會(huì)加重家庭非正式照料的負(fù)擔(dān)，合理的保險(xiǎn)組合在助推建設(shè)智慧老齡社會(huì)的同時(shí)成為減輕家庭照料負(fù)擔(dān)的重要而有效的突破口。但相關(guān)保險(xiǎn)如何起作用、會(huì)產(chǎn)生怎樣的效果、需要怎樣的政策支持等課題都有待深入研究與探索。