“全面三孩”政策下生育保險的困境及對策研究

鄧靈毓 西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院

一、引言

中國改革開放四十幾年來，依靠人口紅利經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展取得了顯著成果，但近年來，人口老齡化嚴(yán)重、生育率低、失獨家庭等問題逐漸凸顯。為優(yōu)化人口年齡結(jié)構(gòu)，解決中國人口出生率低的問題，避免出現(xiàn)未富先老問題，2015年10月，十八屆五中全會提出“全面實施一對夫婦可生育兩個孩子”政策。但在“全面二孩”政策實施六年后，中國的人口出生率并沒有出現(xiàn)明顯增長，人口老齡化問題持續(xù)加劇。2021年5月31日，中共中央政治局召開會議并指出，進(jìn)一步優(yōu)化生育政策，實施一對夫婦可以生育三個子女的政策及配套支持措施具有十分重要的意義，有利于改善人口結(jié)構(gòu)，落實積極應(yīng)對人口老齡化的國家戰(zhàn)略，有利于保持我國人力資源稟賦優(yōu)勢。

從“雙獨二孩”“單獨二孩”到“全面二孩”，再到“全面三孩”，國家的生育政策逐漸放開，但隨之而來的是配套支持措施亟待優(yōu)化和改進(jìn)的問題，生育保險也將面臨新的挑戰(zhàn)。2019年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（以下簡稱《兩險合并意見》），要求2019年底前實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并。生育保險主要通過發(fā)放生育津貼及醫(yī)療費用報銷兩個方面提供保障，與職工基本醫(yī)療保險在職能上有一定重復(fù)，但由于生育保險在促進(jìn)社會穩(wěn)定以及鼓勵生育上的重要作用，在很長一段時間內(nèi)我國仍將實行兩險合并政策，給予家庭孕婦生育津貼、醫(yī)療費用雙重保障。

二、當(dāng)前生育保險存在的問題及原因分析

（一）生育保險基金支付壓力大

“全面二孩”政策施行后，結(jié)合我國相關(guān)部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，短期內(nèi)生育人數(shù)有小幅度上升，全國范圍內(nèi)生育保險的參保人數(shù)逐年穩(wěn)步上升，且生育保險基金收入整體呈現(xiàn)增長趨勢，但過程存在波動。如今“全面三孩”政策出臺，生育假期延長，生育津貼支出增長迅速，會給生育保險基金造成很大的壓力。從我國生育保險基金支出的情況來看，懷孕分娩所需的檢查費、手術(shù)費、治療費等生育保險醫(yī)療費用支出占生育保險基金支付的大部分。胡佳力（2020）通過測算二孩政策背景下2019年至2038年這一期間內(nèi)的生育保險基金收支情況，得出：基金從2027年開始將收不抵支，直至2038年基金滾存負(fù)結(jié)余將達(dá)到1955億元。雖然目前生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并，兩險基金并軌管理，但隨著“全面三孩”政策的落實，基金的支付壓力更大，入不敷出的局面可能會提前到來。

（二）生育保險發(fā)展不平衡

生育保險制度發(fā)展的不平衡主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、區(qū)域結(jié)構(gòu)、群體結(jié)構(gòu)之間的發(fā)展不平衡。我國目前的經(jīng)濟(jì)水平和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)決定了我國的生育保險制度保障對象不包含農(nóng)村人口，與城市女性職工相比，農(nóng)村婦女享受不了生育保險提供的生育醫(yī)療費用支出、生育津貼、產(chǎn)假補貼等福利待遇。由于我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差距，全國各地生育保險相關(guān)條例和辦法不同，使得各個地區(qū)生育保險的給付方法和條件都存在較大的差異。東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)保險覆蓋面更廣，參保人數(shù)比經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更多，生育支付待遇和保障程度的標(biāo)準(zhǔn)相對更加健全。同時，我國生育保險參保對象群體結(jié)構(gòu)失衡嚴(yán)重。從參保人數(shù)看，2018年我國生育保險參保人數(shù)1.96億，主要覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位、國有企業(yè)以及大型民營企業(yè)的從業(yè)人員，但城鄉(xiāng)居民、非正規(guī)就業(yè)人口、流動人口中的婦女則不包括在內(nèi)，不能享受國家政策帶來的福利。

（三）相關(guān)法律制度不完善

目前，國家將社會保險的重心放在養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)方面，導(dǎo)致生育保險制度改革相對緩慢。《兩險合并意見》要求各地2019年底前實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險的合并。兩險合并對生育保險的發(fā)展有明顯的推動作用，但是目前并未得到相關(guān)部門的足夠重視，沒有配套法律法規(guī)的支撐成為約束生育保險發(fā)展的一個重要因素。相比于其他社會保險，生育保險至今都沒有出臺國家層面的“生育保險法”，只是在《中華人民共和國社會保險法》中有所涉及，并且通篇只有四條關(guān)于生育保險的內(nèi)容，過于寬泛籠統(tǒng)，具有一定的局限性。目前，各地主要依據(jù)各省市政府出臺的地方性法規(guī)制定本地區(qū)的生育保險制度，但由于缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性的法律支撐，又缺失國家層面對制度實施的細(xì)則指導(dǎo)，導(dǎo)致地方性生育保險存在制度空白。同時，縱觀全國各地的生育保險制度，針對違法違規(guī)行為的約束還有所不足，如對用人單位擅自克扣、取消職工生育津貼、縮短生育假期等行為缺乏監(jiān)管和懲治措施。所以，在“全面三孩”政策下，規(guī)范生育保險保障制度，制定全國統(tǒng)一的“生育保險法”顯得尤為迫切。

（四）生育保障配套公共服務(wù)供給不足

“全面三孩”政策出臺后，新生兒的數(shù)量在一定時間內(nèi)會呈現(xiàn)上升趨勢，那么相應(yīng)的，應(yīng)該從配套公共服務(wù)供給方面為生育政策提供保障。本文認(rèn)為，我國目前在教育資源和配套設(shè)施方面保障不足，還不能為“全面三孩”政策的施行提供可行的保障措施。以成都市為例，2019年全市共有幼兒園2630所，在園幼兒60.35萬人，幼兒園園長和專任教師共4.67萬人，學(xué)生師資比為12.9∶1；在校小學(xué)生102.93萬人，專任教師5.85萬人，小學(xué)生師資比為17.6∶1。從以上數(shù)據(jù)可以看出，成都的學(xué)前教育和小學(xué)教育資源相對緊缺，“全面三孩”政策開放后，本就龐大的人口基數(shù)外加政策開放后近一年中的政策刺激型生育，會導(dǎo)致社會的教育資源更加緊張。

在社會配套設(shè)施方面，目前很多公共設(shè)施，比如車站、商場、電影院等，都缺乏干凈、整潔的哺乳室、“媽咪小屋”，尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，公共設(shè)施的缺乏導(dǎo)致產(chǎn)后女性無法及時、衛(wèi)生地解決喂奶問題，這對很多產(chǎn)后寶媽是一件非常窘迫的事情。因此，只有政府將相應(yīng)的生育配套服務(wù)措施完善并落實到位，才能更好地喚醒民眾的生育意愿。

（五）生育醫(yī)療保障不足

如今醫(yī)療條件持續(xù)改善，全國各地也在不斷進(jìn)行生育保險制度的改革，但現(xiàn)行的生育保險醫(yī)療保障還存在很大的不足，特別是對于“高齡產(chǎn)婦”的醫(yī)療保障明顯不足?！叭嫒ⅰ闭叱雠_后，高齡產(chǎn)婦這個群體將吸引更多的社會關(guān)注。從醫(yī)學(xué)角度講，高齡產(chǎn)婦生育的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于適齡產(chǎn)婦，但目前生育保險醫(yī)療保障的范圍并不包括高齡產(chǎn)婦要做的檢查，比如地中海貧血篩檢、脊髓性肌肉萎縮癥基因測試、羊水穿刺、染色體檢查等，這些產(chǎn)檢項目屬于個人自費項目且價格昂貴，給高齡產(chǎn)婦生育帶來了一定的擔(dān)憂。然而，對高齡產(chǎn)婦進(jìn)行備孕、懷孕期間、產(chǎn)后三個時期的嚴(yán)格檢查，對于保證孕婦生育健康、降低生產(chǎn)危險性是十分必要的。此外，女性在分娩住院時所需的各種醫(yī)療費用中，可以利用生育保險報銷的部分也十分有限。以成都市為例，生育醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)主要有：（1）滿7個月施行剖腹產(chǎn)或流產(chǎn)的，報銷3000元；（2）滿7個月正常生產(chǎn)或流產(chǎn)的，報銷2000元；（3）滿3個月不滿7個月生產(chǎn)或流產(chǎn)的，可報銷1000元；（4）不滿3個月流產(chǎn)的，可報銷300元；（5）如果是多胞胎，每多生育一個嬰兒，可多報銷400元。這樣的費用報銷標(biāo)準(zhǔn)并未與產(chǎn)婦的實際醫(yī)療保障需求相匹配，所以，應(yīng)該在現(xiàn)有醫(yī)療報銷基礎(chǔ)上考慮擴(kuò)大高齡產(chǎn)婦報銷范圍，這樣將有利于“全面三孩”政策的施行。

三、生育保險的國際經(jīng)驗及借鑒

（一）立法消除性別歧視

當(dāng)今社會，女性求職者受歧視的問題仍時有發(fā)生。女性的生理特征決定了其必須承擔(dān)生育及哺育的責(zé)任，絕大多數(shù)女性會在工作幾年后因為生育而中斷職業(yè)發(fā)展，這一原因使得女性在人力資源市場上遭受到性別歧視。很多面試官在面試的時候，會明確詢問女性是否結(jié)婚、是否生孩子等隱私問題，使女性在就業(yè)和職位晉升中遭受歧視。在日本，1985年出臺《男女雇傭均等法》，1991年出臺《育兒休假法》，1995年出臺“天使計劃”等，保障女性在職場中的合法權(quán)益。不僅如此，日本政府為了能夠讓女性盡快返回職場，還鼓勵設(shè)立優(yōu)良的托兒機(jī)構(gòu)，提供方便的保育服務(wù)，解決女性生育后再就業(yè)的后顧之憂。我國也應(yīng)采取有效的措施保障女性的職場合法權(quán)益，消除女性生育的后顧之憂，這樣才能更好地落實推行“全面三孩”政策。

（二）男性生育假

我國現(xiàn)行的生育保險制度明確規(guī)定女性生產(chǎn)時，其配偶可享受男性護(hù)理假。各地方規(guī)定的男性護(hù)理假時間長短不同，7至30天不等，以15天居多。從假期時長上來看，與發(fā)達(dá)國家相差不大，但發(fā)達(dá)國家男性生育假執(zhí)行機(jī)制更為靈活，假期落實更為具體。比如，丹麥規(guī)定母親最多可以享受52周的假期，父親有兩周假期，嬰兒14周之后，父母雙方可以分享一個38周的假期，這個假期可以分開使用，也可以推遲。男性生育假的施行不僅可以很好地刺激生育率增長，也是男女公平就業(yè)價值觀的體現(xiàn)。

四、完善我國生育保險的建議

（一）完善有關(guān)法律法規(guī)，提高女性就業(yè)保障

在“全面三孩”政策背景下，想要生育保險制度改革取得實效，有法可依是基礎(chǔ)，因此制定全國統(tǒng)一的“生育保險法”顯得尤為重要。我國生育保險經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展與實踐，已經(jīng)形成了一套比較完整的規(guī)章制度與管理方法，在此基礎(chǔ)上，由國家統(tǒng)籌立法勢在必行。在立法過程中，可以借鑒各國生育保險立法的先進(jìn)經(jīng)驗，把握“全面三孩”政策出臺后人們關(guān)注的重點，有效解決生育保險權(quán)責(zé)模糊、效率低下、保障力度低等問題。針對用人單位擅自克扣、取消職工生育津貼、縮短生育假期等行為加強監(jiān)管和懲罰，并且出臺保障女性、男性生育合法權(quán)益的法律法規(guī)，消除女性職場歧視，確保女（男）性生育假、生育津貼、醫(yī)療報銷的政策落實。在全面推進(jìn)兩險合并的基礎(chǔ)上，不斷拓展思路，深化改革，明確政府、企業(yè)、個人三方的責(zé)任。

（二）擴(kuò)大生育保險覆蓋面，提高生育保險保障水平

擴(kuò)大生育保險覆蓋面是生育保險制度改革的關(guān)鍵，可以讓女性生育權(quán)益得到充分保障，提高人們的生育意愿。目前，我國的生育保險覆蓋人群忽略了靈活就業(yè)人員的保障需求，而靈活就業(yè)人員占我國女性人口的比重較大，是不可忽視的一個群體。“全面三孩”政策施行后，更應(yīng)完善生育保險的覆蓋范圍以提高女性的生育意愿，給予女性生育前后充分的醫(yī)療保障、津貼補助?！叭嫒ⅰ闭叱雠_后，高齡產(chǎn)婦群體會成為三孩生育的主力之一，而高齡產(chǎn)婦所面對的生育風(fēng)險也比適齡產(chǎn)婦多得多，從孕前到產(chǎn)后，生育保險中針對高齡產(chǎn)婦產(chǎn)檢、醫(yī)療報銷的費用非常少，其中大部分需要自費，昂貴的檢查費用、醫(yī)療費用成為阻礙目前女性生育的原因之一。因此，將高齡產(chǎn)婦孕期前后所需的健康檢查費用、醫(yī)療藥品費用等囊括在生育保險中，對提高三孩生育率是非常重要的。

（三）提升生育配套水平，保障女性合法權(quán)益

我們要認(rèn)識到目前我國對于女性生育方面提供的生育配套資源的不足，進(jìn)而改進(jìn)，以更好地激勵育齡家庭生育二孩、三孩。首先，要重點解決醫(yī)療服務(wù)供給不足的問題。生育醫(yī)療服務(wù)供給不足將直接影響女性的生育意愿。這就需要解決醫(yī)院數(shù)量有限、醫(yī)療資源地區(qū)間及城鄉(xiāng)間發(fā)展不平衡的問題，要大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，加大對偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的支持。其次，要完善教育資源配置。根據(jù)貝克爾生育經(jīng)濟(jì)理論，育兒質(zhì)量水平的提升將從側(cè)面影響育齡女性的生育意愿，所以有必要科學(xué)合理地配置教育資源，提升教資質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)區(qū)域生育情況，合理預(yù)估新生兒數(shù)量，合理設(shè)置托兒所、幼兒園、小學(xué)等教育資源供給，同時加大對兒童教學(xué)資源等硬件設(shè)施的階段性投入，增加師資力量，解決目前國內(nèi)教育配套設(shè)施不完善的問題。最后，應(yīng)大力推動合理配置社會資源供給，提升婦幼配套設(shè)施供給水平，鼓勵社會力量興辦合規(guī)的民辦托兒所和幼兒園，并建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制；增加對孕婦、新生兒的福利補貼，完善孕產(chǎn)婦外出的配套設(shè)施，如哺乳室、專用座等。

（四）建立基金風(fēng)險防范體系，拓展基金投資渠道

兩險合并后，生育保險基金與職工醫(yī)?；鹨埠喜⑦\行管理。我國應(yīng)采取多種措施提高醫(yī)保基金風(fēng)險防控能力，建立健全基金收支數(shù)據(jù)庫，通過對參保人數(shù)、待遇享受人數(shù)、當(dāng)期收支等基金運行數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化統(tǒng)計和管理，探索建立一整套貫穿于參保繳費、關(guān)系轉(zhuǎn)移、財務(wù)管理等全業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險防范體系，提升基金監(jiān)督預(yù)警的主動性和針對性。國家層面應(yīng)該放寬對醫(yī)?；鹜顿Y渠道的限制，通過多種途徑的投資來達(dá)到基金增值保值的目的。