果酸治療輕中度痤瘡和改善膚質(zhì)的臨床研究

闕冬梅，梁國雄

（中山陳星海醫(yī)院皮膚科，廣東 中山，528415）

痤瘡是一種常見的累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，在青少年中的發(fā)病率達(dá)到80%以上，全球疾病負(fù)擔(dān)研究組估計痤瘡的人群發(fā)病率可以達(dá)到9.4%，痤瘡已成為全球第八大常見病，給患者及家庭都會帶來很多身體和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[1]。而中國人群截面統(tǒng)計發(fā)病率為8.1%[2]。痤瘡發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，到目前仍未完全闡明，目前明確的是與遺傳背景下激素誘導(dǎo)的皮脂腺過度分泌脂質(zhì)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應(yīng)相關(guān)[3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者均來自我院皮膚科美容中心。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組納入45例，男性18例，女性27例，年齡15-32歲，平均年齡21.2歲；對照組納入52例，男性19例，女性33例，年齡16-30歲，平均年齡21.3歲。兩組患者在年齡、性別、皮損數(shù)、皮損炎癥程度分級等方面均無明顯差異性，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尋常痤瘡I、II和III級[3]患者，且治療前2個月未進(jìn)行過痤瘡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①IV級痤瘡患者；②面部有過敏性疾病，如急性接觸性皮炎，濕疹及玫瑰痤瘡等皮膚敏感狀態(tài)者；③面部真菌、細(xì)菌、病毒性感染性疾病及皮膚糜爛潰瘍或外傷者；④對果酸制劑及其成分過敏者；⑤近6個月有口服維A酸類藥物者；⑥妊娠、哺乳期婦女及小于12歲人群；⑦具有系統(tǒng)性疾病患者；⑧有光敏性疾病史或瘢痕體質(zhì)者；⑨對治療效果期望值過高或者超越現(xiàn)實(shí)可能性患者。中止標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間不遵醫(yī)囑或自行進(jìn)行其他治療；不遵循正確護(hù)膚原則；不能耐受治療方案者；自動退出試驗(yàn)的患者。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

治療組：采用果酸活膚液護(hù)理包（昆明貝妮生物技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號：滇械注準(zhǔn)20152640010），分別于0周、2周、4周、6周進(jìn)行4次果酸換膚治療，起始濃度為20%，逐漸提高果酸濃度，第二次、第三次為35%，第四次為50%。果酸治療過程為：清潔面部，予凡士林保護(hù)破損處、眼周、鼻唇溝、口角及唇黏膜等敏感部位，予相應(yīng)濃度果酸均勻涂抹面部，要求1min內(nèi)涂抹完畢，根據(jù)患者的耐受程度停留時間為2-6min，密切觀察患者紅斑程度、白霜情況，并詢問患者自覺癥狀包括：瘙癢，刺痛、灼熱感。觀察到均勻性淡紅斑或者白霜反應(yīng)時或自覺刺痛明顯不能耐受時立即予中和液充分中和，隨即予配套面膜冷敷30分鐘。果酸治療每2周進(jìn)行一次。

對照組：白天予克林霉素磷酸酯凝膠（蘇州第四藥廠有限公司）早上，下午薄涂予丘疹，膿皰處，晚上潔面后予阿達(dá)帕林凝膠（江蘇福邦藥業(yè)有限公司）薄涂予丘疹，膿皰，粉刺處。阿達(dá)帕林凝膠先小面積開始試用，逐漸擴(kuò)大至全臉需要外擦部位。

所有患者治療期間需遵循適當(dāng)清洗，加強(qiáng)保濕，注意防曬的護(hù)膚原則，避免自行使用磨砂顆粒及潔面儀等過度清潔，規(guī)避含有水楊酸，果酸及維A醇等功效性成分的護(hù)膚品。治療期間避免長時間暴露于過強(qiáng)紫外線并做好防曬護(hù)理。

1.4 療效判定

分別于治療前，治療的第2周，第6周、第10周使用VISIA皮膚圖像分析儀（Canfield科技公司，USA）采集患者面部正側(cè)位照片，后續(xù)統(tǒng)計各時間點(diǎn)面部非炎性（黑頭或白頭粉刺）和炎性皮損（丘疹、膿皰）的數(shù)目及其總數(shù)。（所有果酸治療及皮損統(tǒng)計固定2位美容技師操作）

按照皮損類型分為非炎性皮損（黑頭粉刺、白頭粉刺）、炎性皮損（丘疹，膿皰），于治療前后分別進(jìn)行計數(shù)，依據(jù)治療前后的皮損減退率進(jìn)行療效判定。皮損消退率=（治療前皮損總數(shù)-治療后皮損總數(shù)）/治療前皮損總數(shù)×100%。痊愈：皮損減退率≥90%；顯效：60%≤皮損減退率＜90%；好轉(zhuǎn)：20%≤皮損減退率＜60%；無效：皮損減退率＜20%。總有效率=痊愈率顯效率。

另登記治療前及治療第6周VISIA皮膚圖像分析儀檢測的斑點(diǎn)、毛孔、紫質(zhì)數(shù)值入錄入電腦，最后統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分別對兩組總的皮損治療有效率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對非炎性皮損和炎性皮損數(shù)量及VISIA皮膚圖像分析儀檢測的斑點(diǎn)、毛孔、紫質(zhì)數(shù)值采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較

療程6周時治療組有效率57.8,%，對照組有效率55.8%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.040,P＞0.05（表1）。

表1 兩組輕中度痤瘡患者療效比較[n（%）]

2.2 不同治療時間炎性與非炎性痤瘡皮損的比較

治療前兩組痤瘡患者炎性皮損及非炎性皮損個數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療2周時治療組非炎性皮損數(shù)量少于對照組（P＜0.05），治療2周時對照組炎性皮損數(shù)量少于治療組（P＜0.05）。治療10周時即治療結(jié)束后4周治療組炎性皮損及非炎性皮損均少于對照組（P＜0.05），余治療時間點(diǎn)兩組炎性及非炎性皮損差異無統(tǒng)計意義。（表2）

表2 輕中度痤瘡患者不同治療時間點(diǎn)的皮損個數(shù)

圖1 果酸治療痤瘡前后的VISIA 照片

2.3 VISIA 檢測

治療前兩組VISIA檢測斑點(diǎn)，毛孔，紫質(zhì)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療6周時VISIA檢測斑點(diǎn)，毛孔，紫質(zhì)數(shù)值治療組均小于對照組且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 輕中度痤瘡患者治療前及治療后6 周斑點(diǎn)、毛孔及紫質(zhì)數(shù)值

3 討論

痤瘡是累及毛囊皮脂的慢性炎癥性疾病，且發(fā)病率高，可形成粉刺，丘疹，膿皰，結(jié)節(jié)及囊腫等皮損類型，適宜的治療應(yīng)當(dāng)是根據(jù)患者痤瘡的類型和嚴(yán)重程度不同選擇不同的治療方案，最大限度的改善癥狀和減少疤痕的形成[4]。輕中度痤瘡可以采用口服抗生素結(jié)合外用藥治療，也可以單純外用藥治療。但無論選擇口服還是外用，痤瘡的治療周期均較長。系統(tǒng)口服抗生素不僅存在副作用，還可能誘導(dǎo)耐藥甚至誘導(dǎo)機(jī)體其他部位的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥及菌群失調(diào)，增加機(jī)會致病菌感染機(jī)會[5]。有研究表明超過50%的痤瘡丙酸桿菌出現(xiàn)了耐藥性，尤其是對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[6]。輕中度痤瘡選擇單純外用藥治療雖然可以規(guī)避口服抗生素的系統(tǒng)副作用，但長期使用耐藥性問題依然突出，如紅霉素有效率已從1975年的70%降至2000年的25%[7]。且外用藥需要每日堅持使用連續(xù)1-2個月甚至更久時間，患者的依從性會比較差。

因此如何在規(guī)避口服抗生素的副作用的同時幫助患者建立良好的依從性是值得探討的問題。痤瘡的非藥物治療包括果酸換膚、激光療法及光動力療法近年來得到了越來越多的應(yīng)用[8]。此外美國皮膚病學(xué)會將化學(xué)剝脫歸為痤瘡的B類推薦治療（II級證據(jù)）[9]，其中包括了果酸換膚治療?；谝陨系脑蛭覀冊O(shè)計了輕中度痤瘡患者分別采用果酸治療和克林霉素聯(lián)合阿達(dá)帕林外用進(jìn)行對比研究。果酸采用的是甘醇酸，其相對分子質(zhì)量小，水溶性和滲透力強(qiáng)，可以加快皮膚角質(zhì)層代謝速度避免角質(zhì)層過度堆積，能清除堆積在皮脂腺開口處的死亡細(xì)胞，使皮脂腺排泄通暢。此外也可以滲入真皮，促進(jìn)膠原纖維和彈力纖維增生及透明質(zhì)酸等保濕成分也會增加[8]。研究結(jié)果顯示果酸治療組炎性痤瘡皮損起效慢于外用藥治療組，可能跟果酸治療初期部分閉口粉刺發(fā)展成為炎性痤瘡皮損有關(guān)。后期隨著治療療程的進(jìn)展到治療的6周果酸治療組炎性痤瘡皮損和對照組接近，統(tǒng)計分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在非炎性皮損治療比較，果酸治療組起效快于外用藥組，這與簡杏玲等[10]應(yīng)用果酸治療輕中度痤瘡回顧性分析的結(jié)論相似，可能跟果酸能活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，加快角質(zhì)層細(xì)胞脫落,松解堆積在皮脂腺開口的角質(zhì)形成細(xì)胞，使原有粉刺剝脫并抑制新粉刺形成有關(guān)。治療的第6周也就是剛剛治療結(jié)束時兩組在炎性皮損差異無統(tǒng)計學(xué)意義，非炎性皮損差異雖然有統(tǒng)計學(xué)意義但差異不大。這表明果酸治療和外用藥治療在結(jié)束的終點(diǎn)效果是相當(dāng)?shù)?，但治療結(jié)束后4周也即是第10周時果酸治療組炎性痤瘡皮損及非炎性痤瘡皮損均少于外用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明在防止復(fù)發(fā)方面果酸治療更有優(yōu)勢。最后對比治療前和治療后兩組皮膚VISIA檢測指標(biāo)數(shù)值，包括斑點(diǎn)、毛孔、紫質(zhì)三項(xiàng)，顯示果酸治療組在改善斑點(diǎn)、毛孔、紫質(zhì)三個方面均優(yōu)于外用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

經(jīng)過上述研究我們可以初步得出以下結(jié)論，果酸換膚可以作為治療痤瘡的一種有效選擇，在預(yù)防復(fù)發(fā)方面更有優(yōu)勢，此外還可以淡化面部色素沉著，細(xì)化毛孔，減少痤瘡丙酸桿菌所產(chǎn)生的卟啉的作用。對于在治療痤瘡的同時想達(dá)到淡化痤瘡炎癥后色素沉著及細(xì)化毛孔等美容效果的患者是一種更有優(yōu)勢的選擇。當(dāng)然果酸治療費(fèi)用相對于外用藥會偏貴，對患者經(jīng)濟(jì)條件有一定限制。因此我們在臨床工作中我們應(yīng)當(dāng)同患者充分溝通，了解患者對藥物治療長期維持的依從性，對同時改善面部美容效果的需求，以及面部是否處于敏感狀態(tài)、近期是否可能暴露于強(qiáng)光等因素。多方面綜合考量后與患者共同決定適宜的治療方案。