強脈沖光在小耳畸形患者擴張皮瓣脫毛中的護理體會

王 雪，張 玲，黃綠萍，吳文紅，楊艷華，夏海霞，代瑩瑩，鐘雨倩，嚴 婷

（中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，北京，100144）

先天性小耳畸形（Microtia）,主要表現(xiàn)為先天性外中耳畸形，包括重度耳廓發(fā)育不全、外耳道閉鎖或狹窄、中耳畸形等，而內(nèi)耳發(fā)育多為正常，小耳畸形側(cè)有一定的聽力[1]。調(diào)查顯示，近年來我國先天性小耳畸形的發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢[2]，不僅對患兒造成巨大心理負擔，也給家庭和社會帶來很大壓力。在臨床上，通常需要全耳廓再造和聽力功能重建手術(shù)來治療。目前治療方法有擴張法耳廓再造術(shù)、Brent法、Nagata法等，術(shù)后效果良好，但部分發(fā)際線較低的小耳畸形患者術(shù)后存在再造外耳毛發(fā)較多的問題，也就是我們所說的“毛耳朵”，一直是影響患者及其家屬滿意度的重要因素[3]，近年來研究者借助激光光子脫毛治療方法在面部美容整形方面具有損傷小、可重復、創(chuàng)口愈合快、無嚴重并發(fā)癥等優(yōu)勢[3,4]，我院近年來將該方法輔助完成外耳再造術(shù)，在形態(tài)及美觀上，療效均較為滿意，但光電治療在脫毛的同時可能會導致擴張后的皮瓣組織出現(xiàn)紅腫、毛囊炎甚至起水皰、破潰，嚴重者需要取出擴張器。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，我院2018～2020年期間激光科護理團隊對采用該方法治療的患兒采取全方位的圍術(shù)期護理，取得較好的護理效果，現(xiàn)將小耳畸形擴張法耳再造皮瓣脫毛的護理體會報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年～2020年274例于整形外科醫(yī)院激光科就診患者，男性186例，女性88例，年齡6～10歲（平均年齡8歲），均為診斷為單側(cè)先天性小耳畸形的患者，擬擴張法行耳再造，耳后發(fā)際線較低，需采用強脈沖光脫毛治療。

1.2 治療方法

一般選擇埋置50ml或80ml擴張器，注水量達到約45ml（埋置50ml擴張器）或者72ml（埋置80ml擴張器）以上時，即擴張注水量達到埋置擴張器容量的90%以上時，可考慮進行第一次IPL脫毛。患者就診后，術(shù)者用美藍進行設計并做標記擴張器表面擬脫毛的區(qū)域，若患者毛發(fā)較長，需先剃除擴張器周圍頭發(fā)，范圍約耳周四寸，予涂抹5%復方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司，其成分為丙胺卡因25mg/g利多卡因25mg/g），厚度約為2mm，涂抹均勻，外用保鮮膜覆蓋，進行表面麻醉，時間約40～60分鐘，期間密切觀察。采用強脈沖光設備，波長范圍695～1200nm，光斑面積15mm×35mm或8mm×15mm，采用三脈沖發(fā)射方式脈寬3.5ms，延遲80ms，能量密度17～18J/cm2光導頭貼近皮膚后按壓按鈕完成一次發(fā)射，連續(xù)2個光斑之間無重疊，根據(jù)皮膚反應及皮膚溫度可酌情進行第2遍治療[5]。

1.3 治療結(jié)果

所有的患者根據(jù)擴張皮瓣休養(yǎng)周期以及脫毛治療后毛發(fā)的生長情況，間隔45～60天復診，一般治療3～5次，術(shù)后效果均滿意。紅腫明顯15例，疼痛嚴重者33例，有2例術(shù)后發(fā)生水皰，1例毛囊炎，經(jīng)創(chuàng)面護理后痊愈，無破損、潰瘍發(fā)生。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 擴張皮瓣護理

仔細檢查擴張皮瓣完好，無破潰；膚色與周圍正常皮膚顏色一致；若發(fā)現(xiàn)皮瓣有破潰、紅腫、毛囊炎等存在感染的風險；囑患者日常睡覺時選擇健側(cè)臥位；切勿抓撓擴張皮瓣，避免皮瓣受壓和銳器損傷，保證擴張器完好；夏季防蚊蟲叮咬；冬季加強保暖，避免皮瓣凍傷；擴張器打水期間，避免激烈運動；指導患者正確使用耳罩。

2.1.2 擴張皮瓣清潔脫毛治療前剃除皮瓣周圍毛發(fā)，做好耳部清潔，保持皮瓣清潔干燥。

2.1.3 擴張皮瓣麻醉

遵醫(yī)囑涂抹復方利多卡因乳膏進行局部麻醉，期間密切觀察皮瓣反應；由于再造耳患者多數(shù)為未成年患兒，年齡小，對疼痛耐受力差，麻醉時間可安排為40-60分鐘。

2.2 治療中護理

患者健側(cè)臥位，充分暴露擴張皮瓣，擦去復方利多卡因乳膏，75%酒精紗布擦拭消毒待干燥后，均勻涂抹凝膠，囑患者閉眼，予治療巾遮光保護，避免光照刺激。治療初期患者體感適宜，治療中期患者開始感覺疼痛，故應提前給予減壓球，緩解患者緊張情緒，護理人員在床旁全程陪伴患者，并采用溫柔的言語鼓勵患者堅強意志，告知患者脫毛過程只需5min，盡量忍耐；如患者疼痛導致無法繼續(xù)治療，可適當降低能量、放慢治療節(jié)奏。

2.3 治療后健康教育

2.3.1 緩解癥狀

激光脫毛治療后，由于光電熱損傷，患者的皮瓣會產(chǎn)生明顯的燒灼感，若皮瓣顏色發(fā)紅，立刻持續(xù)冷敷30min；若皮瓣毛囊周圍出現(xiàn)紅色小丘疹，可涂抹丁酸氫化可的松乳膏，同時予冷敷30min，直至癥狀緩解。告知患者毛發(fā)的生長分為生長期、退化期和靜止期3 個階段，而只有生長期毛發(fā)的毛囊才富有黑色素，且此期的毛發(fā)對激光治療反應較好，因此需要多次治療才能取得較好的效果，每次治療間隔4～6 周，該方法的治療周期較長，需要3～5 次治療才能使毛發(fā)減少90%以上[6]。

2.3.2 防曬

IPL 治療后皮膚在數(shù)日內(nèi)可能會伴有輕度發(fā)紅，或?qū)ν饨绱碳っ舾?，且日曬后加重，防曬護理干預主要根據(jù)患者術(shù)后實施針對性的護理措施[7]，恢復期患者選擇物理防曬，外出時佩戴耳罩，避免日曬。

2.3.3 皮瓣觀察

治療結(jié)束嚴密觀察皮瓣血運及顏色的變化，告知激光脫毛后皮瓣可能會有潮紅、紅斑、水泡、毛囊炎、皮膚破潰等并發(fā)癥，若出現(xiàn)紅斑，可用無菌紗布包裹冰袋冷敷，數(shù)小時或數(shù)天后癥狀消失。

2.3.4 皮瓣并發(fā)癥防護

術(shù)后起水皰、毛囊炎患者，根據(jù)情況及時來院復診，遵醫(yī)囑用碘伏消毒，外涂紅霉素軟膏，每日2 次，保持傷口清潔以預防感染，傷口避水，一周左右脫痂，恢復期傷口處會有瘙癢等不適，避免患者抓撓。水皰、毛囊炎嚴重時，暫停注水治療，必要時抽出一部分水量緩解皮瓣張力。2 周之后復診，根據(jù)情況補充治療。

2.4 心理護理

患者年齡多數(shù)為小兒，多次擴張器注水加之多次激光脫毛治療，患者會產(chǎn)生較重的心理負擔，針對不同情況給予耐心的解釋和講解溝通，盡量縮短治療時間，告知家長預先進行心理疏導，教育孩子配合治療方法，通過家長的理解支持達到引導整個家庭對患者的心理干預[8]，最大限度消除患者恐懼心理。護士集中安排治療，與患者溝通交流的過程中，判斷患者的勇敢程度和配合程度，其次根據(jù)患者年齡、性別安排治療順序，勇敢的患者優(yōu)先安排，為后面治療的患者樹立信心，治療結(jié)束后給予表揚肯定，當面告訴家長及等待治療的患者孩子表現(xiàn)很勇敢，讓患者第一時間擁有自豪感，轉(zhuǎn)移患者注意力，減少治療帶來的疼痛感。

2.5 延續(xù)性護理

我科創(chuàng)建微信公眾號，定期在公眾號平臺推送術(shù)后護理的注意事項，健康宣教及預約管理等科普知識，相關內(nèi)容以文字、圖片等形式展示，患者就診時可掃碼關注；同時也可微信掃碼主治醫(yī)生的“網(wǎng)上診室”，將就診記錄上傳后，由責任護士審核資料，審核通過后即可進行網(wǎng)上診療互動，落實責任護士首問負責制，隨時為患者提供針對性的護理服務，動態(tài)掌握患者的恢復情況；患者家屬還可以通過咨詢電話，提供術(shù)后相關咨詢，以便患者及時有效獲得全方位護理幫助，基于微信平臺的護理是一種新型的護理模式，具備不受地域限制、靈活性強、操作性強的特點，可以一對一、及時有效解決患者的問題，提高護理品質(zhì)[9-10].

3 討論

對于先天性小耳畸形患者而言，耳再造手術(shù)是一個相對較好的改善外觀的方式，對于發(fā)際線低的患者來說，無論選擇哪種手術(shù)方式，如果不進行脫毛，再造耳都會因毛發(fā)存在影響外觀，患者的術(shù)后滿意度也會降低，目前IPL光子脫毛技術(shù)在臨床多毛癥治療中應用廣泛，安全性及療效都較為滿意[3,11-13]。

再造耳廓上的毛發(fā)實際上是頭皮毛發(fā)，由于頭皮毛發(fā)相對較粗、顏色深、黑素含量多，吸收激光能量好[14]，但頭皮毛發(fā)毛囊位置深，部分毛發(fā)難以有效治療，擴張期間皮膚延展，毛囊位置亦變淺，有利于更好的脫毛效果。然而擴張皮膚與正常皮膚組織特性不同，擴張皮瓣伸展變薄，色素加深，毛細血管擴張增生等，這就要求在激光脫毛前正確評估皮瓣完整性、皮瓣顏色以及有無紅腫、毛囊炎等潛在并發(fā)癥，經(jīng)過治療前系統(tǒng)、專業(yè)的護理與觀察，并根據(jù)皮瓣組織學特性的改變進行能量調(diào)整，減少激光對擴張皮膚的損傷[15]。脫毛患者大部分是學齡期和學齡前兒童，多次治療引起的疼痛以及擴張期間漫長的注水治療過程極易使患兒產(chǎn)生嚴重的恐懼心理，經(jīng)過治療前的交流溝通，拉近護患距離，治療過程在全程陪伴、安慰、鼓勵和疏導，幫助患者梳理信心和勇氣，調(diào)動患者配合積極性，提高患者治療依從性。治療結(jié)束后，立刻給予患者治療部位局部冷敷，減輕疼痛，觀察皮瓣血運及顏色變化，做好全面的治療后宣教及指導，若發(fā)現(xiàn)異常，告知患者及時來院，采取正確、專業(yè)、科學的護理措施。降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)患矛盾，提高患者治療滿意度。治療后的延續(xù)性護理，可以第一時間為患者提供及時有效的針對性護理服務，動態(tài)掌握患者的恢復情況，脫毛治療時機選擇在患者注水和皮瓣休養(yǎng)期間，不增加患者的時間治療成本。

綜上所述，總結(jié)一套實用、有效的小耳畸形患者擴張皮瓣脫毛的護理方法，針對患者治療的不同階段提供針對性護理措施，制定標準規(guī)范的流程化護理服務，無疑是進一步優(yōu)化再造耳效果的有效措施，該護理方法值得臨床推薦應用。