腦卒中病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺的護(hù)理研究進(jìn)展

侯坤華，趙海平

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG) 是管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的方式之一,是內(nèi)鏡下經(jīng)腹壁穿刺胃腔，置入導(dǎo)絲，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)胃造口管經(jīng)口腔、食管進(jìn)入胃腔的微創(chuàng)造口手術(shù)，是無法經(jīng)口攝入病人進(jìn)行長期營養(yǎng)的有效手段[1]。最常見的適用人群包括腦卒中、慢性神經(jīng)退行性疾病及頭頸部腫瘤病人[2]。對(duì)于腦卒中病人來說，PEG喂養(yǎng)方式常常適用于鼻胃通道置管困難或需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的腦卒中病人[3]。就需長期管飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人來說，PEG與鼻胃管相比存在一定的優(yōu)越性[4]，如PEG飲食有更低的管飼相關(guān)并發(fā)癥及更好的營養(yǎng)效果等[5]。然而我國依然存在較多長期使用鼻胃管而未選擇PEG方式進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)的腦卒中病人[6]。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)腦卒中病人采用長期腸內(nèi)營養(yǎng)未選擇胃造瘺的喂養(yǎng)方式的原因包括醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)貧乏、醫(yī)療資源限制及病人和家屬的態(tài)度等原因[4]。護(hù)理人員是臨床中對(duì)病人做出決定有很大影響的專業(yè)人員，研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士不選擇PEG向病人介紹的最常見原因是知識(shí)缺乏[7]。若缺少護(hù)士的臨床指導(dǎo)及建議，病人及家屬對(duì)于PEG的了解會(huì)更加匱乏。因此本研究就腦卒中病人胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)適用人群特點(diǎn)、使用現(xiàn)狀、護(hù)理方法及對(duì)腦卒中病人可能有的利與弊進(jìn)行綜述，為腦卒中病人胃造瘺的臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 腦卒中病人中胃造瘺適用人群

腦卒中病人中部分在卒中后2周內(nèi)恢復(fù)吞咽功能，在第4周時(shí)20%的病人將不再需要管飼，然而，將近2/3的病人需要持續(xù)的管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，若病人卒中后2～3周持續(xù)性吞咽困難應(yīng)當(dāng)給予胃造瘺飲食[2,8]。由于腦卒中病人疾病的特點(diǎn)，PEG對(duì)其適用人群的特點(diǎn)應(yīng)該有更為詳細(xì)的描述，才能更有利于臨床做出正確決策。國際腦卒中病人臨床營養(yǎng)的指南中對(duì)PEG的適用人群特點(diǎn)提出以下3點(diǎn)建議[9]：①需要機(jī)械通氣的腦卒中病人應(yīng)在早期接受PEG飲食；②腦卒中病人存在意識(shí)障礙，反復(fù)意外拔除鼻胃管，并需要腸內(nèi)營養(yǎng)超過14 d，則應(yīng)考慮早期采取PEG腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；③若病人腸內(nèi)營養(yǎng)可能持續(xù)較長時(shí)間(>28 d) ，長期來看營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)很高，則應(yīng)該采取PEG飲食。除此之外，我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)專家共識(shí)[1]指出，由于腦卒中伴吞咽障礙病人急性期PEG喂養(yǎng)可能會(huì)產(chǎn)生不良預(yù)后，因此該類病人處于急性期時(shí)(患病7 d內(nèi)) 不推薦PEG喂養(yǎng)，若病人持續(xù)吞咽障礙(超過4周)時(shí)則考慮PEG腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于有暫時(shí)性吞咽困難或由于潛在疾病而預(yù)期壽命較短的病人，需要醫(yī)生、腸內(nèi)營養(yǎng)專家、專科護(hù)士等與病人及家屬權(quán)衡這一決定的利弊[10]。Dubin等[11-12]利用前瞻性研究的方法形成了腦卒中病人適用PEG腸內(nèi)營養(yǎng)的評(píng)分系統(tǒng)，用于早期識(shí)別需要進(jìn)行胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，對(duì)于缺血性卒中的病人評(píng)分的內(nèi)容包括年齡、卒中24 h內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、Glasgow昏迷評(píng)定量表(GCS)評(píng)分、梗死及出血部位、吞咽障礙嚴(yán)重程度、是否有糖尿病病史及是否有腦出血病史等。以上預(yù)測指標(biāo)對(duì)病人最終放置PEG的敏感性較高，約90%以上。

2 PEG在腦卒中病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

盡管有以上客觀條件的病人應(yīng)該選擇PEG腸內(nèi)營養(yǎng)方式，但很多是否放置胃造瘺的決定是由于病人及家屬對(duì)胃造瘺的看法而拒絕，我國長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人中，由于病人及家屬出于對(duì)身體完整性或宗教信仰的考慮，80%～99%是鼻胃管方式，而未選擇PEG方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[6,13]，還有很多病人往往是在不耐受鼻胃管的情況下，才接受 PEG途徑的腸內(nèi)營養(yǎng),對(duì)于有創(chuàng)性的PEG認(rèn)同度比較低[14]。亞洲其他地區(qū)的研究也發(fā)現(xiàn)病人接受長期鼻胃管喂養(yǎng)而未選擇PEG腸內(nèi)營養(yǎng)方式的現(xiàn)象，通過Jaafar等[5,15]的兩項(xiàng)質(zhì)性研究結(jié)果，了解到出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因：①可能是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)PEG腸內(nèi)營養(yǎng)方式的知識(shí)缺乏及態(tài)度問題；②醫(yī)護(hù)人員與病人之間缺乏對(duì)PEG相關(guān)知識(shí)的溝通；③病人及家屬出于對(duì)身體完整性的考慮及潛在并發(fā)癥的擔(dān)憂；④受到地區(qū)的衛(wèi)生保健資金供應(yīng)的影響。

3 腦卒中病人PEG的護(hù)理方法

3.1 術(shù)前的相關(guān)護(hù)理 腦卒中病人中缺血性腦卒中在PEG手術(shù)期間消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因此在PEG前5～7 d應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑停用抗凝劑，或在術(shù)前改用低分子肝素[16]。術(shù)前完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血狀況、肝功能等。PEG術(shù)后存在一定感染的可能性，因此術(shù)前遵醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行預(yù)防性的抗感染治療。術(shù)前8～12 h禁食，開放靜脈通路，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。在術(shù)前應(yīng)向病人及家屬進(jìn)行相關(guān)的健康教育，如PEG的具體操作方法、PEG后的護(hù)理措施及其優(yōu)點(diǎn)等，改變病人對(duì)PEG的錯(cuò)誤認(rèn)知，增加對(duì)PEG的知識(shí)掌握，緩解其術(shù)前焦慮；在進(jìn)行手術(shù)前還可提前教會(huì)病人術(shù)后的體位和自我護(hù)理的方法，讓病人模擬術(shù)后的體位及自我護(hù)理，提高病人術(shù)后的適應(yīng)性及依從性，降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 造瘺口護(hù)理 術(shù)后病人要至少臥床休息6 h且保持靜脈通路通暢，密切監(jiān)測病人的生命體征，觀察造口處有無疼痛、變色、腫脹、滲出、造口周圍滲漏，監(jiān)測病人有無發(fā)熱或消化道出血等體征。所有病人均于手術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行常規(guī)腹部及胸部X線檢查，檢查造瘺管位置[17]。造瘺口周圍皮膚每天應(yīng)當(dāng)用2%碘伏消毒，置管后1周內(nèi)每天更換敷料1次或2次，1周后每周更換1次[18-19]。妥善處理腹壁和胃內(nèi)留置的固定盤片,保證在護(hù)理造瘺管時(shí)每天可以旋轉(zhuǎn),有助于防止“包埋”綜合征的發(fā)生。有胃造瘺的病人應(yīng)當(dāng)穿較為寬松的衣服，避免壓迫造瘺處。若造瘺管出現(xiàn)堵管的情況，可采用胰酶與碳酸氫鹽溶液混合注入的方法緩解堵管情況[20]。雖然PEG的非計(jì)劃性拔管率較低，但在術(shù)后尤其是術(shù)后1周應(yīng)當(dāng)對(duì)意識(shí)障礙的卒中病人給予一定的約束，防止出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管[16]。為了預(yù)防PEG脫管可以戴腹帶或者穿造瘺管防護(hù)衣，能起到良好的防護(hù)作用。王麗媛等[21]發(fā)現(xiàn)造瘺防護(hù)衣與腹帶相比降低了非計(jì)劃脫管率及腹部受壓和不舒適的感覺，不僅對(duì)病人的PEG管起到了更好的保護(hù)作用，還提高了病人的舒適度。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 若術(shù)后12～24 h內(nèi)病人生命體征恢復(fù)平穩(wěn)且造口處無滲血，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)后可以根據(jù)醫(yī)囑注入管飼液，剛開始最好采用營養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴入，初始速度以20 mL/h輸注，4 h后改成30 mL/h,第1天和第2天注入一半濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液，第3天和第4天可改為正常濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液，以后根據(jù)病人的耐受程度和量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快的原則進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[22-23]。可以根據(jù)情況采用重力、注射器或低壓營養(yǎng)液泵方式進(jìn)行連續(xù)或間歇營養(yǎng)。持續(xù)營養(yǎng)應(yīng)當(dāng)每4～6 h沖管1次。若為間歇式營養(yǎng)，每次喂食前應(yīng)當(dāng)回抽，若回抽液超過50 mL,則應(yīng)推遲喂食。喂藥或喂食前后要用50 mL的溫水進(jìn)行沖管，沖管使用的注射器應(yīng)當(dāng)≥30 mL，防止因?yàn)閴毫^大，造成造瘺管損壞[24]，且喂食后病人要保持30°～45°半臥位1 h，促進(jìn)胃排空，防止出現(xiàn)食物反流，每天4～6次喂食，每次的量控制在200～250 mL,溫度為38～40 ℃，過熱或過冷的食物注入可能會(huì)造成腹瀉或胃黏膜損傷等不良后果[12]。

3.4 出院指導(dǎo) 病人出院前應(yīng)當(dāng)對(duì)病人及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知其正確的喂食方法及平時(shí)的注意事項(xiàng)。如病人洗澡時(shí)應(yīng)當(dāng)避免打濕造瘺口，保持造瘺口處清潔干燥。腦卒中病人病情穩(wěn)定后可能會(huì)有康復(fù)訓(xùn)練，在活動(dòng)的時(shí)候應(yīng)將造瘺管固定在胸腹壁上，避免晃動(dòng)、牽拉引起不適或疼痛。若遇到無法解決的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。置入PEG管后應(yīng)當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)隨訪，提醒病人每半年至1年原位更換造瘺管1次，防止造瘺管老化，若護(hù)理得當(dāng)可1年更換1次[24]。叮囑病人及家屬定期到醫(yī)院評(píng)價(jià)其吞咽能力恢復(fù)情況，如果發(fā)現(xiàn)病人恢復(fù)自發(fā)性吞咽，應(yīng)該及時(shí)移除造瘺管，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

4 PEG對(duì)于腦卒中病人的影響

腦卒中病人胃造瘺飲食相比其他管飼營養(yǎng)方式有更低的非計(jì)劃性拔管率，也減少了外出時(shí)更多的外表不適和尷尬，同時(shí)可以獲得更豐富的腸內(nèi)營養(yǎng)[7]。Gomes等[3]的系統(tǒng)綜述及宋蓉蓉等[25]的研究中發(fā)現(xiàn)PEG與鼻胃管飲食相比，應(yīng)用胃造瘺的病人食管反流率較低。此外葉國榮等[26]于2018年的Meta分析結(jié)果表明PEG方式在操作失敗率、不良反應(yīng)(如反流性食管炎、消化道出血及管移位、肺部感染)發(fā)生率、病死率等方面均優(yōu)于常規(guī)的鼻胃管喂養(yǎng)，張?jiān)萚14,27]也在其研究中發(fā)現(xiàn)胃造瘺管在腦卒中病人肺部感染、營養(yǎng)效果等方面均優(yōu)于鼻胃管。同時(shí)，PEG通過改變病人的進(jìn)食通道，使吞咽系統(tǒng)得到休息，避免刺激構(gòu)音系統(tǒng)，給病人吞咽功能及構(gòu)音功能的恢復(fù)提供一定幫助，均有利于病人病情恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[27-28]。除了對(duì)病人自身有一定的益處，對(duì)腦卒中病人照顧者也有一定的益處，Ertem等[29-30]的研究中發(fā)現(xiàn)，PEG腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的腦卒中病人照顧者負(fù)擔(dān)低于經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中病人照顧者。然而，2012年Cochrane網(wǎng)站對(duì)5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，這些研究比較了PEG和鼻胃管喂養(yǎng)對(duì)腦卒中病人的影響，結(jié)果顯示，PEG和鼻胃管喂養(yǎng)在病死率、吞咽困難、體重和死亡率或試驗(yàn)結(jié)束時(shí)的依賴性、住院時(shí)間、肺炎率方面是相同的[31]。PEG的腸內(nèi)營養(yǎng)方式對(duì)于腦卒中病人來說可能帶來的益處存在著一定的爭議，可能是由于所選的病人的嚴(yán)重程度不一所導(dǎo)致，但是就長期腸內(nèi)營養(yǎng)的腦卒中病人來說，PEG方式顯著優(yōu)于常規(guī)的鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)方式。

胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)方式對(duì)腦卒中病人來說有利也有弊處，有研究發(fā)現(xiàn)，PEG管放置是腦卒中病人再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再入院率是未放置PEG管的卒中病人的2倍，其中部分病人的再入院原因與PEG管并發(fā)癥或管路維護(hù)直接相關(guān)[32]。除此之外，F(xiàn)OOD試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，PEG飲食的病人與常規(guī)進(jìn)行鼻胃管飲食的病人相比可能存在更高的壓瘡發(fā)生率[33]，可能與護(hù)理方法及疾病嚴(yán)重程度導(dǎo)致病人的活動(dòng)度減少有關(guān)。除此之外，PEG還會(huì)有相關(guān)的常見并發(fā)癥，如造瘺口周圍感染、造瘺管阻塞、造口管移位等。盡管PEG管放置有以上相關(guān)并發(fā)癥，但對(duì)于胃腸系統(tǒng)功能正常的腦卒中病人來說，這種方法作為一種安全的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣受歡迎，只要做好常規(guī)護(hù)理，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且就長期腸內(nèi)營養(yǎng)來說，與PEG相比，鼻胃管、鼻腸管方式可能會(huì)產(chǎn)生更多的并發(fā)癥(如鼻腔刺激、潰瘍、出血、食管反流和吸入性肺炎)，降低主觀舒適度，甚至降低喂養(yǎng)效率[10]。

5 展望

腦卒中病人常因吞咽障礙、意識(shí)障礙、喪失生活自理能力等原因而無法正常經(jīng)口進(jìn)食，其入院后的營養(yǎng)不良可能會(huì)導(dǎo)致病死率高、功能狀態(tài)差等不良后果，因此為了給腦卒中病人提供充足的營養(yǎng)常采取管飼營養(yǎng)的方式提供腸內(nèi)營養(yǎng)[33]。PEG是導(dǎo)管輸入營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的方式之一，具有實(shí)用性強(qiáng)、操作簡單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。然而我國腦卒中病人中應(yīng)用較少，應(yīng)用的障礙在于其可接受性受到了文化信仰、教育和衛(wèi)生保健資金供應(yīng)的影響[15]，亦或缺乏醫(yī)生及護(hù)士與病人或家屬對(duì)PEG相關(guān)知識(shí)的溝通，這些發(fā)現(xiàn)只是亞洲地區(qū)的其他國家的研究所得出的結(jié)果，我國還沒有這樣的研究，建議研究者今后可以通過腦卒中病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員這三方面深入了解這三類人群對(duì)PEG的看法，推進(jìn)我國腦卒中長期腸內(nèi)營養(yǎng)病人對(duì)胃造瘺的使用。

總之，胃造瘺是腦卒中病人長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理想方法，值得臨床推廣。然而，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)注意，放置PEG管建議的提出或?qū)嵺`應(yīng)該是出于醫(yī)學(xué)原因，而不是出于護(hù)理工作或家屬照顧上的方便，應(yīng)該根據(jù)每個(gè)病人的特點(diǎn)來考慮，認(rèn)識(shí)到其病情特點(diǎn)、預(yù)后和倫理問題等[34]。若病人的特點(diǎn)適用于選擇PEG管方式營養(yǎng)，臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)在了解相關(guān)知識(shí)后給予病人及家屬相應(yīng)的知識(shí)宣教，讓病人及家屬對(duì)PEG飲食有正確和客觀的認(rèn)識(shí)，而后做出正確的決定。PEG喂養(yǎng)可能存在相關(guān)的并發(fā)癥，因此其日常維護(hù)需要臨床醫(yī)護(hù)人員、病人家屬的專業(yè)照護(hù)，且有效的護(hù)理是避免胃造瘺管飼病人營養(yǎng)實(shí)施和避免各種并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，因此，臨床護(hù)士應(yīng)該在病人出院前給予病人及家屬專業(yè)的健康教育知識(shí)，如PEG管的常規(guī)護(hù)理方法、注意事項(xiàng)等，降低胃造瘺飲食的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；出院后應(yīng)該有常規(guī)的隨訪，以預(yù)防PEG相關(guān)并發(fā)癥，使病人從PEG管腸內(nèi)營養(yǎng)方式中獲得最大益處。