銀敷料濕性換藥在糖尿病足感染治療中的應(yīng)用進(jìn)展

陳向紅，何紅梅，趙 娜，陳 文

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人群中糖尿病發(fā)病率高達(dá)10.9%，現(xiàn)有糖尿病病人約1億例[1]。而糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重性并發(fā)癥，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，15%～25%的糖尿病病人會(huì)發(fā)展成糖尿病足，且約20%的糖尿病足病人存在截肢風(fēng)險(xiǎn)[2]。因機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，免疫功能明顯降低，極易誘發(fā)細(xì)菌感染，研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病足病人中并發(fā)細(xì)菌感染病人占比高達(dá)85.5%，導(dǎo)致病情加重，預(yù)后效果差[3]。銀離子敷料是臨床治療糖尿病足的一種新型敷料，能對(duì)創(chuàng)口微生物環(huán)境進(jìn)行有效控制，有助于創(chuàng)口愈合[4]。濕性換藥技術(shù)是基于濕性愈合理論、現(xiàn)代傷口敷料特性的新型換藥技術(shù)，能預(yù)防創(chuàng)口二度感染，維持創(chuàng)口濕潤(rùn)性，能防止體液丟失[5]?，F(xiàn)綜述銀敷料濕性換藥在糖尿病足感染病人中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 糖尿病足發(fā)生多重耐藥菌感染的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

1.1 糖尿病足感染的病原菌分布 王夏妃等[6]對(duì)125例糖尿病足感染病人進(jìn)行研究，經(jīng)分離得到致病菌共141株，多重耐藥菌共77株，占比為54.61%，其中革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌分別為36株、41株，占比位居前3位病原菌分別為金黃色葡萄球菌(28株，36.36%)、銅綠假單胞菌(18株，23.38%)及大腸埃希菌(17株，22.08%)。吳旭紅等[7]對(duì)90例糖尿病足復(fù)發(fā)感染病人進(jìn)行研究，經(jīng)分離得到病原菌共108株，其中革蘭陽(yáng)性、陰性菌分別為59株、43株，占比位居前3位病原菌分別為金黃色葡萄球菌(22株，20.37%)、糞腸球菌(16株，14.81%)、大腸埃希菌(15株，13.89%)。同時(shí)，李蒙等[8]研究結(jié)果顯示，糖尿病足感染細(xì)菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，且隨病情嚴(yán)重，感染細(xì)菌向革蘭陰性菌轉(zhuǎn)變，其占比逐年增大，躍升為主要致病菌。究其原因，因機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，加之長(zhǎng)期使用抗生素，導(dǎo)致抵抗力、免疫能力降低，且足潰瘍嚴(yán)重程度不一，革蘭陰性菌增多，成為主導(dǎo)菌群。

1.2 糖尿病足發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素 詹桂桂等[9]在糖尿病足感染發(fā)病機(jī)制分析中指出，糖尿病足發(fā)生多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素有高血糖、下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變、生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)紊亂。梁軍等[10]研究結(jié)果顯示，糖尿病足病人發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素有周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變、住院次數(shù)、抗生素使用時(shí)間、潰爛面積等。白玉等[11-12]研究結(jié)果顯示，糖尿病足發(fā)生多重耐藥病菌感染的危險(xiǎn)因素以高血糖、下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變?yōu)橹鳌?/p>

1.2.1 高血糖 高血糖環(huán)境有助于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，且對(duì)機(jī)體白細(xì)胞趨化性、移動(dòng)性及吞噬殺菌能力有抑制作用，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)易誘發(fā)血管、神經(jīng)病變。相關(guān)研究顯示，糖尿病病人機(jī)體糖基化終末產(chǎn)物水平偏高，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能受到影響，其與細(xì)胞表面受體結(jié)合，可造成細(xì)胞形態(tài)、功能損害，極易出現(xiàn)細(xì)菌感染[13]。

1.2.2 周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變是糖尿病病人中的常見(jiàn)嚴(yán)重性并發(fā)癥，導(dǎo)致機(jī)體感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)受損，如自主神經(jīng)受損，則機(jī)體溫度調(diào)控及排汗出現(xiàn)異常，易誘發(fā)足畸形，且皮膚干燥，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變易誘發(fā)足尖或跖骨變形，導(dǎo)致足底壓力增大、足弓力學(xué)失衡，加之細(xì)菌侵入，極易引起足部感染[14]。

1.2.3 下肢血管病變 血管病變是糖尿病病人常見(jiàn)并發(fā)癥，包括血管硬化閉塞癥等，高血糖狀態(tài)易引起中小血管內(nèi)膜損傷，對(duì)斑塊形成、硬化及狹窄有促進(jìn)作用，導(dǎo)致下肢血流減少或閉塞，造成下肢壞疽。糖尿病足病人因外力作用而破潰，潰瘍愈合速度緩慢，加之血管病變，為厭氧菌生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件，更易發(fā)生足部感染[15]。

2 銀離子敷料的作用機(jī)制及特征

2.1 作用機(jī)制 相關(guān)研究顯示，銀離子能通過(guò)阻斷微生物呼吸鏈，干預(yù)其細(xì)胞功能，從而抑制病毒、細(xì)菌及真菌的生長(zhǎng)繁殖。敷料中的銀離子可作用于細(xì)菌細(xì)胞，與其細(xì)胞壁相結(jié)合，造成細(xì)胞膜、細(xì)胞壁破裂，且銀離子可與細(xì)胞中的重要活性蛋白進(jìn)行結(jié)合，導(dǎo)致其呼吸作用減弱，對(duì)細(xì)菌分裂、克隆產(chǎn)生了抑制作用。

2.2 特征 臨床研究發(fā)現(xiàn)，銀離子敷料有廣譜殺菌作用，且殺菌能力強(qiáng)，能對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等病原菌或病毒實(shí)施干預(yù)，相較于一般抗生素，其具有無(wú)耐藥性且長(zhǎng)期使用下不會(huì)產(chǎn)生副作用的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，銀離子不參與機(jī)體代謝，釋放率相對(duì)偏低，能長(zhǎng)時(shí)間維持有效濃度，故可實(shí)現(xiàn)持久殺菌，對(duì)周圍組織無(wú)毒性作用[16]。

3 銀離子敷料濕性換藥在糖尿病足感染病人中的應(yīng)用

3.1 親水纖維銀離子敷料在糖尿病足感染病人中的應(yīng)用 親水纖維銀離子敷料組成包括羧甲基纖維素鈉、1.2%銀離子，最大含銀量12 mg。林永潔等[17]將糖尿病足感染病人分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)紗布敷料治療，觀察組采取親水性纖維含銀離子敷料，結(jié)果顯示，觀察組病人治療有效率(94.67%)明顯高于對(duì)照組(82.67%)，親水性纖維銀離子敷料由親水顆粒、疏水性聚合物組成，能有效吸收傷口滲出液，促進(jìn)凝膠形成，維持創(chuàng)面濕潤(rùn)度，為肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)造了良好環(huán)境，防止因更換敷料導(dǎo)致組織受損。王成香等[18]在慢性傷口護(hù)理中應(yīng)用納米銀離子敷料、親水纖維銀離子敷料，比較兩種敷料的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，親水纖維銀離子敷料組傷口治療有效率高達(dá)100%；研究發(fā)現(xiàn)，含銀離子敷料能充分吸收傷口滲液，而后緩慢釋放銀離子，可實(shí)現(xiàn)持久抗感染，能避免耐藥性、抗藥性，促進(jìn)創(chuàng)口愈合；而相較于納米銀敷料，親水纖維銀離子敷料有著良好的鎖水功能，可緩解周圍皮膚的浸漬，創(chuàng)造了良好的傷口邊緣爬皮環(huán)境，能明顯縮短傷口愈合時(shí)間。其他相關(guān)研究顯示，親水纖維銀離子敷料能實(shí)現(xiàn)對(duì)局部感染的有效控制，為肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)造了良好環(huán)境，不僅能提高治愈率，還能減少周圍感染性濕疹樣皮炎，適用于中、大量滲液傷口。

3.2 藻酸鹽銀離子敷料在糖尿病足感染病人中的應(yīng)用 藻酸鹽銀離子敷料兼具藻酸鹽敷料與銀離子作用，不僅能吸收傷口滲液的17～20倍，還有止血、殺菌作用，創(chuàng)造了濕性愈合環(huán)境，以保證新生肉芽組織不受損，緩解傷口異味及疼痛。裴麗等[19]研究中對(duì)照組糖尿病足潰瘍病人予以藻酸鹽敷料治療，觀察組糖尿病足潰瘍病人予以銀離子藻酸鹽敷料治療，結(jié)果顯示，觀察組病人視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)均小于對(duì)照組，且觀察組潰瘍愈合率(93.3%)明顯高于對(duì)照組(75%)。崔友晶[20]在Ⅲ級(jí)糖尿病足傷口病人中應(yīng)用常規(guī)濕性敷料治療、銀離子藻酸鹽抗菌敷料，結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療下，創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)面面積縮小。綜合研究結(jié)論可知，銀離子可通過(guò)錨定細(xì)菌細(xì)胞壁，破壞其結(jié)構(gòu)，改變細(xì)胞膜通透性，造成細(xì)菌裂解死亡，且菌體死亡后，銀離子可重復(fù)殺菌，故能減少換藥并促進(jìn)愈合；此外，銀離子具有抗菌作用，對(duì)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素具有調(diào)節(jié)作用，能有效抑制炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，加之藻酸鹽吸收能力強(qiáng)且抗感染，為傷口愈合創(chuàng)造了干燥無(wú)菌環(huán)境。

3.3 其他銀離子敷料在糖尿病足感染病人中的應(yīng)用 除上述銀離子敷料外，脂質(zhì)水膠體銀、泡沫銀離子敷料也在糖尿病足感染病人中得到應(yīng)用。陳新嬋等[21]在觀察組糖尿病足感染病人中應(yīng)用脂質(zhì)水膠體銀或泡沫銀離子敷料，而對(duì)照組采取傳統(tǒng)換藥方法，結(jié)果顯示，觀察組治療有效率(94%)顯著高于對(duì)照組(78%)，且傷口恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。尹鎮(zhèn)釗等[22]在糖尿病足持續(xù)負(fù)壓封閉引流病人中應(yīng)用海藻鹽泡沫敷料，結(jié)果顯示，病人傷口治愈率達(dá)到了100%，且愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面滲出率均有所降低。綜合研究結(jié)論，脂質(zhì)水膠體銀在糖尿病足傷口引流中發(fā)揮著重要作用，銀脂質(zhì)水膠敷料編織緊密，無(wú)纖維殘留，因其含有水膠體顆粒，不會(huì)粘連傷口，可避免組織出現(xiàn)二次損傷，具有良好的引流效果，而銀離子在組織間釋放具有良好的殺菌作用；泡沫銀敷料能吸收大量滲液，往組織間釋放激活銀離子，能起到殺菌作用，且其具有泡沫敷料特性，不粘連創(chuàng)面，可防止二次損傷。

4 展望

感染是導(dǎo)致糖尿病足加重的重要因素之一，早期感染如未得到有效控制，則會(huì)迅速蔓延至全身，對(duì)肢體形成極大威脅。臨床治療糖尿病足感染，仍多采用廣譜抗生素，而銀離子敷料可廣譜殺菌且無(wú)耐藥性，應(yīng)在糖尿病足感染治療中推廣應(yīng)用。研究通過(guò)檢索、整理及分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究多以“某類型銀離子敷料在潰瘍傷口中的應(yīng)用效果”為主題，缺乏“銀離子敷料在糖尿病足感染中的應(yīng)用效果”的專項(xiàng)研究，且未能實(shí)現(xiàn)對(duì)不同類型銀離子敷料應(yīng)用范圍與效果的橫向比較。本研究梳理了糖尿病足感染的相關(guān)知識(shí)，總結(jié)了不同類型銀離子敷料的適用范圍及應(yīng)用效果，為臨床治療、護(hù)理提供了參考，可供醫(yī)護(hù)人員科學(xué)選用銀離子敷料。