早產(chǎn)兒產(chǎn)婦抑郁影響因素和干預(yù)措施的研究進(jìn)展

潘田紅，應(yīng)立英

產(chǎn)后抑郁(postpartum depression，PPD)是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)的以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激動、煩躁，重者出現(xiàn)幻覺甚至自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂，是產(chǎn)婦常見的心理行為異常[1]。我國產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為14.7%，略高于世界平均水平(13%)[2]。早產(chǎn)作為一種異常的分娩過程，更容易引起早產(chǎn)母親一系列的情緒反應(yīng)[3]，住院早產(chǎn)兒母親的抑郁發(fā)生率為63%[4]，因此早產(chǎn)兒產(chǎn)婦為產(chǎn)后抑郁的高危人群。早產(chǎn)兒出生后由于各器官發(fā)育不成熟，不僅多是低出生體重兒,而且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,常需要送往新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)治療而造成母嬰分離[3]以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早產(chǎn)兒產(chǎn)婦因母嬰分離而造成母親角色缺乏以及擔(dān)心新生兒身體狀況、治療情況，家庭經(jīng)濟(jì)和社會地位等，對產(chǎn)婦情緒造成一定的影響。通過文獻(xiàn)查閱，對現(xiàn)有各類早產(chǎn)兒產(chǎn)婦干預(yù)措施的方法、評測工具及其研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，促進(jìn)早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的身心健康。鑒于此，將早產(chǎn)兒產(chǎn)婦抑郁影響因素和非藥物干預(yù)的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 抑郁影響因素

1.1 母嬰分離 早產(chǎn)兒的出生使整個家庭面臨一個非預(yù)期的、提早到來及具有潛在多元問題的新生兒[5],多數(shù)早產(chǎn)兒出生后需立即轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)而造成母嬰分離。早產(chǎn)的嬰兒可能需要長時間的住院治療，這會給那些難以探訪的父母帶來額外的壓力[6]。在早產(chǎn)兒的治療過程中，其父母被隔離在NICU之外，無法確定早產(chǎn)兒的情況并立即建立親子關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員又大部分時間專注于早產(chǎn)兒的治療和護(hù)理，只能利用短暫的探視時間接觸其父母，不容易準(zhǔn)確評估早產(chǎn)兒父母的需求，提供有針對性的護(hù)理服務(wù)[5]，早產(chǎn)兒父母也因此不能實(shí)時了解新生兒情況而焦慮。Baía等[7]的研究提示，NICU患兒父母分離焦慮嚴(yán)重時會持續(xù)到孩子出院后2年，嚴(yán)重危害早產(chǎn)兒父母的生活質(zhì)量。

1.2 家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 早產(chǎn)兒身體各器官未發(fā)育完善，多數(shù)早產(chǎn)兒出生后需立即轉(zhuǎn)入NICU直至出院。劉琴等[8]研究顯示，在常規(guī)護(hù)理下早產(chǎn)兒住院時間為(16.27±4.16)d。李博等[9]調(diào)查中，有50%早產(chǎn)兒父母的月平均收入為2 000元以下，而早產(chǎn)兒出生1年內(nèi)平均醫(yī)療費(fèi)用是足月兒的3倍[10]，因此早產(chǎn)兒的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高，死亡風(fēng)險(xiǎn)性較高[11]，早產(chǎn)兒父母容易產(chǎn)生一些焦慮、抑郁、擔(dān)憂等負(fù)性情緒，影響早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和身心健康。

1.3 社會人口學(xué)因素和產(chǎn)婦心理健康 研究表明，不良的生活事件不僅會影響早產(chǎn)的可能性，還會影響患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。低社會地位以及不良的工作環(huán)境，不僅增加了早產(chǎn)兒產(chǎn)婦的生活壓力，還對其心理和生理造成一定的負(fù)性影響，Yonkers等[13]發(fā)現(xiàn)有一半的產(chǎn)后抑郁癥發(fā)作始于分娩前，影響早產(chǎn)兒的健康狀況。分娩后產(chǎn)婦對早產(chǎn)兒身體狀況的擔(dān)憂，早產(chǎn)兒產(chǎn)婦極易患產(chǎn)后抑郁。有研究顯示，低體重早產(chǎn)兒母親在產(chǎn)后12周的抑郁率為30%～40%，高于正常新生兒母親6%～12%的產(chǎn)后抑郁率[14]。焦慮與抑郁往往相伴而生，早產(chǎn)兒出院一方面給家庭帶來了歡樂，同時由于擔(dān)心出院后如何照顧早產(chǎn)兒增加了母親的壓力，因此這種高水平的焦慮不僅在早產(chǎn)兒住院期間存在，而且可持續(xù)到早產(chǎn)兒出生后2年[3]。因此，產(chǎn)婦低社會地位、不良的工作環(huán)境和不健康的心理對其孕期及產(chǎn)后的身心產(chǎn)生負(fù)性影響。

2 干預(yù)措施

2.1 袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care,KMC) 袋鼠式護(hù)理又名皮膚接觸護(hù)理(skin-to-skin care,SSC)，是指讓住院或較早出院的低出生體重兒在出生早期即開始同母親進(jìn)行一段時間的皮膚接觸，并將此種方式堅(jiān)持到校正胎齡為40周時[15]。該措施主要的干預(yù)內(nèi)容為松開母(父)親上衣并讓其平躺在床上，將床頭搖高至45°，裸露較多皮膚的早產(chǎn)兒以直立或60°角俯趴在其胸前、頭偏一側(cè)、兩者間肌膚接觸以最大面積為宜，于患兒背上蓋一小毛毯，或用母(父)親上衣將兩者裸露的軀體包裹起來，保持患兒屈曲體位。同時指導(dǎo)母(父)親一只手托住早產(chǎn)兒的臀部，另一只手放于早產(chǎn)兒的背部。第一次先進(jìn)行30 min,以后視情況逐漸增加時間，最長可達(dá)每天2次，每次2 h以上[15-16]。

有研究顯示，袋鼠式護(hù)理較傳統(tǒng)護(hù)理降低了早產(chǎn)兒死亡36%[17]。李永紅[16]以82名早產(chǎn)兒產(chǎn)婦為研究對象，以袋鼠式護(hù)理為干預(yù)措施進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組常規(guī)采用“保溫箱”(即帶上小帽子或穿上小襪子以減少體溫的散失)，試驗(yàn)組實(shí)施袋鼠式護(hù)理后，試驗(yàn)組產(chǎn)后抑郁率(19.51%)低于對照組(46.34%)，說明實(shí)施袋鼠式護(hù)理，可以有效減輕產(chǎn)婦的抑郁情緒。因此，KMC護(hù)理簡單易行、安全經(jīng)濟(jì)，減輕母嬰分離導(dǎo)致的早產(chǎn)兒產(chǎn)婦抑郁情緒，但KMC護(hù)理過程中存在產(chǎn)婦乏力、新生兒窒息、墜床的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)通過教育及心理治療，對個體認(rèn)知及行為進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到糾正錯誤認(rèn)知，學(xué)會積極應(yīng)對行為方式的一種心理干預(yù)模式[18]。早產(chǎn)母嬰分離時，在建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上通過現(xiàn)場交流、知識宣教、現(xiàn)身說法、實(shí)踐操作、情緒訓(xùn)練等方式指導(dǎo)早產(chǎn)兒產(chǎn)婦理解早產(chǎn)兒行為及心理、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)方式、指導(dǎo)產(chǎn)婦做好個人衛(wèi)生、指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握新生兒急救復(fù)蘇相關(guān)知識和技能、指導(dǎo)產(chǎn)婦緩解壓力和管理情緒[19]等方法為干預(yù)措施。

叢云鳳等[20]認(rèn)知行為干預(yù)對減輕母嬰分離早產(chǎn)產(chǎn)婦負(fù)性情緒的影響，采取個體化認(rèn)知行為干預(yù)后，應(yīng)用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)對早產(chǎn)兒產(chǎn)婦抑郁情緒進(jìn)行評估，分別在入院當(dāng)天、出院當(dāng)天、產(chǎn)后42 d 3個時間點(diǎn)進(jìn)行評定調(diào)查，出院當(dāng)天和產(chǎn)后42 d干預(yù)組的抑郁水平明顯低于非干預(yù)組(P<0.05)，表明認(rèn)知行為干預(yù)對早產(chǎn)兒產(chǎn)婦身心健康具有長遠(yuǎn)的潛在的影響。因此，認(rèn)知行為干預(yù)有利于早產(chǎn)兒父母正確認(rèn)知疾病，改善其負(fù)性情緒，提高早產(chǎn)兒的照護(hù)能力。由于產(chǎn)后產(chǎn)婦乏力、干預(yù)時間長，使產(chǎn)婦對干預(yù)的依從性有一定的影響。

2.3 信息支持 信息支持是社會支持的一種形式，指為處于應(yīng)激狀態(tài)下的個體提供指導(dǎo)、建議和咨詢[21]。干預(yù)方法為：在產(chǎn)婦入院后向其介紹關(guān)于早產(chǎn)的知識；在產(chǎn)程發(fā)動或手術(shù)前1天，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，使孕婦保持良好心態(tài)；在分娩當(dāng)天或術(shù)后當(dāng)天選取性告知產(chǎn)婦新生兒的情況；在母嬰分離過程中，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行乳房護(hù)理和母乳的維持方法，告知產(chǎn)婦新生兒的治療情況，介紹NICU的環(huán)境和一些常用的醫(yī)療儀器；出院前向產(chǎn)婦發(fā)放宣傳手冊，提供早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識；出院后1個月定期進(jìn)行電話隨訪或微信視頻；產(chǎn)后2～3個月囑產(chǎn)婦定期復(fù)查[19,22]。

吳麗萍等[3]研究以信息支持為干預(yù)措施，采用狀態(tài)焦慮量表(SAI)進(jìn)行評價，研究提示對早產(chǎn)兒產(chǎn)婦應(yīng)持續(xù)給予信息支持，僅在產(chǎn)后3周焦慮水平很難下降(兩組SAI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05),應(yīng)至少持續(xù)到產(chǎn)后6周(P<0.05)。王曉紅等[22]的研究得出類似的結(jié)論，以信息干預(yù)為研究變量，產(chǎn)后第1天兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組的產(chǎn)婦抑郁水平在產(chǎn)后第1周和產(chǎn)后第6周明顯低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，經(jīng)過長期信息干預(yù)，能明顯降低早產(chǎn)兒產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮、抑郁情緒，理解醫(yī)院對早產(chǎn)兒采取的治療，促進(jìn)母嬰健康，但持續(xù)個性化信息支持耗時長，人力、物力資源投入大。

2.4 信息-動機(jī)-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB) IMB模型是由Fisher等[23]提出的一種行為改變理論，其強(qiáng)調(diào)個體完成行為改變需要信息、動機(jī)、行為技巧的綜合干預(yù)[24]。IMB模型指在常規(guī)入院宣教、環(huán)境介紹、早產(chǎn)兒知識宣教、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、出院宣教等常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施基于IMB模型的早產(chǎn)兒產(chǎn)婦健康教育，具體實(shí)施內(nèi)容[24]：組建IMB健康教育小組，通過微信進(jìn)行入院宣教、早產(chǎn)兒疾病知識、出院準(zhǔn)備、居家指導(dǎo)4方面相關(guān)知識的宣教，同時將早產(chǎn)兒照片、病情動態(tài)、治療護(hù)理要點(diǎn)等反饋給產(chǎn)婦，實(shí)現(xiàn)全方位的信息干預(yù)；采用動機(jī)性訪談進(jìn)行動機(jī)干預(yù)；結(jié)合線上常規(guī)新生兒科護(hù)理視頻教育和出院前3 d線下新生兒實(shí)用技術(shù)實(shí)地培訓(xùn)進(jìn)行行為技巧干預(yù)。

陳瑩等[24]在研究中對照組按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果顯示，出院當(dāng)天干預(yù)組早產(chǎn)兒主要照顧者的一般自我效能感(GSES)評分高于對照組，干預(yù)組早產(chǎn)兒主要照顧者的焦慮得分(SAS)和抑郁得分(SDS)均低于對照組。所以，IMB模型有助于早產(chǎn)兒主要照顧者對家庭護(hù)理知識和技能的掌握，增加其自信心，緩解焦慮、抑郁情緒，但存在產(chǎn)婦因產(chǎn)后乏力、信息量大而身心疲憊。

2.5 基于微信平臺的延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理是病人出院護(hù)理的延伸，通過一系列的行動設(shè)計(jì)確保病人在不同健康照顧場所或同健康照護(hù)場所受到相同質(zhì)量的協(xié)作性與連續(xù)性的護(hù)理，在病人出院的恢復(fù)期仍然能得到良好的護(hù)理，是臨床整體護(hù)理的一部分[25]?；谖⑿牌脚_的延續(xù)性護(hù)理以微信為媒介建立微信平臺實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，作為傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理的一種有益補(bǔ)充[26-27]。干預(yù)內(nèi)容為評估新生兒發(fā)育情況，制定延續(xù)性護(hù)理方案，組建微信延續(xù)性護(hù)理群，并在微信群里定期發(fā)布新生兒護(hù)理內(nèi)容，同時注重產(chǎn)婦康復(fù)知識宣教[28]。

方嬌嬌等[28]采用延續(xù)性護(hù)理模式對早產(chǎn)兒產(chǎn)婦心理健康進(jìn)行干預(yù)結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組早產(chǎn)兒產(chǎn)婦的抑郁維度得分較干預(yù)前下降，但試驗(yàn)組下降幅度更為明顯(P均<0.05)。喬筠等[27]以基于微信平臺的延續(xù)性護(hù)理為干預(yù)措施，特質(zhì)抑郁量表、體重為觀察指標(biāo)，出院3周后研究組早產(chǎn)兒產(chǎn)婦抑郁評分低于常規(guī)組，且出院4個月后研究組早產(chǎn)兒體重高于常規(guī)組，證實(shí)了基于微信平臺的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)有利于產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒身心健康?；谖⑿牌脚_的延續(xù)性護(hù)理可采用文字、語音、視頻等多種方式，不受時間、地域的影響，提高了護(hù)理效率和質(zhì)量。然而，基于微信公眾平臺延續(xù)性護(hù)理尚處于探索階段，還面臨平臺功能不完善和網(wǎng)速過慢[27]等不利因素。

2.6 家庭參與式照護(hù)模式(family integrated care,FIC) 家庭參與式護(hù)理是早產(chǎn)兒照護(hù)的重要模式,是指經(jīng)過有效培訓(xùn)后的新生兒?？谱o(hù)士對家長進(jìn)行教育和指導(dǎo)后,允許家屬進(jìn)入NICU參與早產(chǎn)兒住院期間非醫(yī)學(xué)性常規(guī)生活護(hù)理的一種模式[29-30]。干預(yù)措施為組建醫(yī)護(hù)FIC團(tuán)隊(duì)，通過采取小團(tuán)體教育會議和個別教學(xué)方式對早產(chǎn)兒父母進(jìn)行培訓(xùn)，制訂護(hù)理計(jì)劃，宣教早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識，進(jìn)入NICU病房對早產(chǎn)兒進(jìn)行照護(hù)，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)至普通病房后，鼓勵早產(chǎn)兒與家屬互動溝通，出院后進(jìn)行出院指導(dǎo)[31-32]。

馮小芳等[32]研究結(jié)果顯示，40%的早產(chǎn)兒產(chǎn)婦因患兒早產(chǎn)而自責(zé)，得知可以參與以家庭為中心的護(hù)理時，55%的產(chǎn)婦表現(xiàn)出高興又害怕照顧不好的矛盾心理。盧冬梅等[33]以150例早產(chǎn)兒家庭為研究對象，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予家庭參與式照護(hù)模式干預(yù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的SAS評分和SDS評分均低于對照組，說明家庭參與式照護(hù)模式可有效改善產(chǎn)婦負(fù)性情緒。家庭參與式照護(hù)模式增進(jìn)母嬰互動，減輕母嬰分離導(dǎo)致的焦慮、抑郁情緒。但我國的醫(yī)療環(huán)境、文化背景不利于該模式的推廣，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的適用于家長的早產(chǎn)兒護(hù)理技能考核評價指標(biāo)以及“坐月子”的傳統(tǒng)與參與NICU早產(chǎn)兒護(hù)理相沖突[34]。

3 目前措施存在的不足

3.1 缺乏標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)模式 目前對早產(chǎn)兒母親心理狀況的研究不夠深入，停留于用普遍簡單的詞匯描述早產(chǎn)兒母親復(fù)雜的心理狀態(tài)，重復(fù)度大，樣本量小且取樣場所單一，代表性不強(qiáng)[35]。相關(guān)知識的缺乏增加了制定標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)模式的難度，缺少對早產(chǎn)兒產(chǎn)婦情緒連續(xù)性變化的理論支持，不利于干預(yù)措施的改善和干預(yù)成效的評估。未來應(yīng)增加相關(guān)理論知識的構(gòu)建，為臨床干預(yù)提供理論支持，改善現(xiàn)有干預(yù)措施，得出標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)模式。

3.2 觀察指標(biāo)單一 針對早產(chǎn)兒產(chǎn)婦負(fù)性情緒的評價常用SAS和SDS量表，趙洪英[36]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒產(chǎn)婦除了焦慮和抑郁負(fù)性情緒體驗(yàn)，還存在著其他復(fù)雜的情緒體驗(yàn)。為提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)用多種量表進(jìn)行綜合分析，并對量表的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

3.3 干預(yù)措施執(zhí)行難度大 產(chǎn)婦產(chǎn)后身體乏力而依從性低，增加了醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行干預(yù)的難度；干預(yù)過程中存在一些危險(xiǎn)因素，使產(chǎn)婦對此產(chǎn)生顧慮，不利于干預(yù)措施的長期執(zhí)行；例如延續(xù)性護(hù)理、家庭參與式照護(hù)模式等干預(yù)實(shí)施過程長，需要醫(yī)院投入大量的人力、物力資源，并且產(chǎn)婦產(chǎn)后逐漸恢復(fù)社會角色缺少時間，網(wǎng)絡(luò)平臺存在網(wǎng)速過慢以及功能不完善的不足等，這些均不利于干預(yù)措施的長期執(zhí)行。

4 展望

隨著人民生活水平的提高和“二胎”政策的開發(fā)，我國分娩量逐漸增加，早產(chǎn)兒的分娩率也呈上升趨勢。早產(chǎn)兒產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率較足月兒產(chǎn)婦高，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，并探討導(dǎo)致早產(chǎn)兒產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響因素，目前發(fā)現(xiàn)的主要影響因素有母嬰分離、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會人口學(xué)因素和產(chǎn)婦心理健康等。通過國內(nèi)外文獻(xiàn)的查閱，得出6種干預(yù)措施為袋鼠式護(hù)理、認(rèn)知行為干預(yù)、信息支持、IMB模型、基于微信平臺的延續(xù)性護(hù)理、家庭參與式照護(hù)模式，根據(jù)早產(chǎn)兒產(chǎn)婦的實(shí)際情況提供相應(yīng)的臨床干預(yù)，降低早產(chǎn)兒產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，促進(jìn)早產(chǎn)兒的健康，提高護(hù)理的效率和質(zhì)量。