癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)研究進(jìn)展

陳園園，周嬌嬌，陳 晨，劉欣怡，祝娉婷

罹患癌癥對(duì)于病人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是巨大的創(chuàng)傷及災(zāi)難性的考驗(yàn)，癌癥本身及相關(guān)的診療致使癌癥病人經(jīng)歷焦慮、抑郁、復(fù)發(fā)恐懼等心理困擾[1]，而這些負(fù)性情緒又會(huì)加重病人身體癥狀如疲乏、疼痛、睡眠障礙，協(xié)同降低病人的生活質(zhì)量[2]。多年來(lái)，學(xué)者們以減輕病人負(fù)性情緒為切入點(diǎn)，在提升癌癥病人的福祉方面做出了很多努力[3]。壓力與應(yīng)對(duì)模式表明，癌癥經(jīng)歷在給病人帶來(lái)負(fù)性影響的同時(shí)，部分病人也能體驗(yàn)到積極的改變，如家庭關(guān)系更加親密團(tuán)結(jié)、養(yǎng)成更健康的生活方式、增強(qiáng)生活目標(biāo)等[4]。Taylor[5]將這種在逆境中通過(guò)認(rèn)知重塑并發(fā)現(xiàn)積極意義的認(rèn)知適應(yīng)過(guò)程稱(chēng)為益處發(fā)現(xiàn)(benefit finding,BF)。這種積極改變讓病人平衡自我，重新掌控自己的生活[6]。益處發(fā)現(xiàn)為研究者從積極心理學(xué)的角度重新認(rèn)識(shí)癌癥提供了新的視角。近年來(lái)，針對(duì)癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)干預(yù)的研究不斷涌現(xiàn)，現(xiàn)綜述國(guó)內(nèi)外癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)研究進(jìn)展，總結(jié)干預(yù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 益處發(fā)現(xiàn)的概念

益處發(fā)現(xiàn)又稱(chēng)“疾病獲益感”或“疾病感知益處”，最早由Taylor[5]基于認(rèn)知適應(yīng)理論于1983年提出，益處發(fā)現(xiàn)是應(yīng)對(duì)逆境時(shí)的一種積極的重新評(píng)價(jià)過(guò)程，它可以促進(jìn)或增強(qiáng)個(gè)體的積極應(yīng)對(duì)情緒和行為[5]。Affleck等[7]認(rèn)為益處發(fā)現(xiàn)是個(gè)體從壓力或者創(chuàng)傷后事件中感知到的個(gè)人、社會(huì)、心理以及精神上的益處，是個(gè)體對(duì)痛苦的認(rèn)識(shí)策略的改變。雖然略有差異，但其核心概念都是指?jìng)€(gè)體在逆境中通過(guò)積極思考，感知應(yīng)激事件有益的方面，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為上的積極應(yīng)對(duì)，這種積極應(yīng)對(duì)可以促進(jìn)個(gè)體的身心健康[8]。

2 癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)橫斷面調(diào)查癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的影響因素；前瞻性縱向研究探索癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的變化趨勢(shì)[9]；開(kāi)展質(zhì)性研究以更深層次地挖掘病人益處發(fā)現(xiàn)的體驗(yàn)，研究方法多樣。研究結(jié)果顯示，大部分癌癥病人都存在一定程度的益處發(fā)現(xiàn)，如Mols等[10]的研究顯示79.2%的乳腺癌病人在疾病過(guò)程中經(jīng)歷了至少一種積極的改變；益處發(fā)現(xiàn)水平受到多種因素的影響，如病人個(gè)體因素[11]、疾病因素[12]、心理因素如樂(lè)觀[13]、其他因素如社會(huì)支持[14-15]、應(yīng)對(duì)方式[16]等。由于癌癥病人的異質(zhì)性、測(cè)量時(shí)點(diǎn)不同、個(gè)體對(duì)益處發(fā)現(xiàn)理解的差異等原因，不同的學(xué)者益處發(fā)現(xiàn)的影響因素中得出的結(jié)論不全一致，針對(duì)這些差異白玉玲等[17]做了較為全面的分析，但值得肯定的是，大多數(shù)研究顯示樂(lè)觀水平、社會(huì)支持尤其是病人感知到的社會(huì)支持、積極的應(yīng)對(duì)方式等與病人益處發(fā)現(xiàn)水平呈正相關(guān)，且這些是可以干預(yù)的可控因素，提示研究者可以以這些因素為切入點(diǎn)制定相應(yīng)的干預(yù)方案，提升病人的益處發(fā)現(xiàn)水平。

3 癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)措施

3.1 團(tuán)體認(rèn)知行為壓力管理 認(rèn)知行為療法是一種通過(guò)認(rèn)知重建方式來(lái)糾正認(rèn)知偏差，進(jìn)而消除不良情緒和行為的結(jié)構(gòu)化心理治療方法[18]，這也與益處發(fā)現(xiàn)的理論相契合。Cruess等[19]將乳腺癌病人隨機(jī)分為干預(yù)組和等待組，干預(yù)組病人以小組形式實(shí)施為期10周，每周2 h的認(rèn)知行為壓力管理(cognitive-behavioral stress management,CBSM)計(jì)劃，干預(yù)組實(shí)施壓力管理、放松訓(xùn)練、小組討論、角色扮演等，并結(jié)合放松練習(xí)的家庭作業(yè)；等待組僅接受為期1 d的壓力管理研討會(huì)。干預(yù)后干預(yù)組病人的益處發(fā)現(xiàn)增加，血清皮質(zhì)醇水平降低，而等待組則沒(méi)有變化，且CBSM對(duì)皮質(zhì)醇的影響是通過(guò)益處發(fā)現(xiàn)的增加來(lái)調(diào)節(jié)的。Penedo等[20]在前列腺癌病人的研究中也證明了CBSM干預(yù)能促進(jìn)病人的益處發(fā)現(xiàn)。Antoni等[21]的研究中對(duì)干預(yù)效應(yīng)進(jìn)行了隨訪評(píng)價(jià)，干預(yù)組在干預(yù)后及3個(gè)月隨訪時(shí)益處發(fā)現(xiàn)水平均高于對(duì)照組，但這種差異在干預(yù)后9個(gè)月時(shí)消失，提示CBSM的干預(yù)效應(yīng)可能不能長(zhǎng)期惠及病人。Groarke等[22]將CBSM的干預(yù)時(shí)間縮短為5周，每周3 h，對(duì)乳腺癌病人實(shí)施干預(yù)后干預(yù)組病人總體壓力和焦慮顯著降低，益處發(fā)現(xiàn)增加。雖然簡(jiǎn)化版的CBSM實(shí)施時(shí)間短，可能會(huì)減少實(shí)施成本，對(duì)于益處發(fā)現(xiàn)的提升也有一定的效果，但其與常規(guī)的CBSM干預(yù)相比孰優(yōu)孰劣還需要更多的對(duì)比研究。CBSM干預(yù)在國(guó)外應(yīng)用廣泛，但對(duì)實(shí)施者資質(zhì)的要求比較高，主要由臨床心理學(xué)碩士或博士實(shí)施，且干預(yù)周期較長(zhǎng)，面對(duì)面的小組干預(yù)形式可能會(huì)降低身體素質(zhì)較差或者居住地較遠(yuǎn)的病人的依從性，考慮到實(shí)施難度大，目前我國(guó)學(xué)者還沒(méi)有將CBSM干預(yù)方案應(yīng)用到癌癥病人益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)中，但其有效性已在國(guó)外被驗(yàn)證，因此，我國(guó)學(xué)者可以借鑒此類(lèi)干預(yù)方法或者將干預(yù)理念融入相應(yīng)的方案中，從而使我國(guó)癌癥病人受益。

3.2 接納與承諾療法 接納與承諾療法屬于“第三代”認(rèn)知行為療法，讓病人接納“幸福在人生中不是常態(tài)”這一事實(shí)，學(xué)會(huì)擁抱痛苦，不逃避、抗拒，而是客觀觀察疾病，并體驗(yàn)及學(xué)習(xí)擺脫痛苦方法，重建自身價(jià)值觀念[23]。范玉屏等[24]的研究中，由受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后第2天對(duì)干預(yù)組病人實(shí)施接納和承諾干預(yù)，2 d 1次，每次25～35 min，共7～8次，干預(yù)包括接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我為背景的覺(jué)察、澄清價(jià)值觀、承諾的行動(dòng)6個(gè)主題，持續(xù)到術(shù)后第15天，干預(yù)后干預(yù)組病人焦慮、抑郁減輕，益處發(fā)現(xiàn)水平更高。歐麗嫦等[25]的研究同樣顯示，接受接納和承諾療法可以提高病人的益處發(fā)現(xiàn)水平及心理彈性。接納和承諾療法實(shí)施時(shí)間短，通過(guò)改變病人錯(cuò)誤的認(rèn)知，客觀地接受當(dāng)下的自我，能使病人從疾病中發(fā)現(xiàn)積極的意義。目前，正念減壓療法已在我國(guó)廣泛應(yīng)用，研究者在實(shí)施此療法時(shí)可以融入正念元素，讓病人能以更開(kāi)放的心態(tài)接受現(xiàn)實(shí)，從而挖掘自身的潛能。

3.3 書(shū)寫(xiě)表達(dá)療法 書(shū)寫(xiě)表達(dá)是一種通過(guò)書(shū)寫(xiě)個(gè)人最深的想法和感受，特別是關(guān)于壓力或創(chuàng)傷的經(jīng)歷來(lái)表達(dá)情感，以促進(jìn)個(gè)體身心健康的心理干預(yù)手段[26]。其書(shū)寫(xiě)的主題可以是以情緒為主題，以積極態(tài)度為主題或以客觀事物為主題。劉少華等[27]對(duì)80例乳腺癌病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究中，對(duì)干預(yù)組病人在化療結(jié)束后第11天進(jìn)行書(shū)寫(xiě)表達(dá)干預(yù)，連續(xù)4 d，每次20 min，依次書(shū)寫(xiě)“情感表達(dá)、認(rèn)知評(píng)價(jià)、發(fā)現(xiàn)益處、展望未來(lái)”4個(gè)主題；對(duì)照組不進(jìn)行書(shū)寫(xiě)表達(dá)，干預(yù)后即刻及干預(yù)后1個(gè)月，干預(yù)組病人益處發(fā)現(xiàn)水平高于對(duì)照組。周霞等[28]的研究中同樣顯示，4次的書(shū)寫(xiě)表達(dá)干預(yù)提高了干預(yù)組病人的益處發(fā)現(xiàn)水平，降低了病人的抑郁及焦慮情緒。以上研究均只考察了干預(yù)的短期效果，其長(zhǎng)期效應(yīng)值得進(jìn)一步研究，雖然書(shū)寫(xiě)表達(dá)干預(yù)簡(jiǎn)單有效，實(shí)施成本較低，但此種方法可能更適用于文化層次較高的病人或者年輕病人。章毛毛[29]指出我國(guó)老年癌癥病人文化層次相對(duì)較低，導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)表達(dá)干預(yù)不能廣泛推廣的缺憾，基于此，針對(duì)乳腺癌病人構(gòu)建了規(guī)范的面對(duì)面自我表露干預(yù)方案，在預(yù)實(shí)驗(yàn)中取得了良好的效果。未來(lái)需要更多的嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的研究驗(yàn)證書(shū)寫(xiě)表達(dá)或口頭表露的有效性。

3.4 瑜伽運(yùn)動(dòng) 瑜伽作為心身療法的一種，廣受癌癥病人的青睞。Ratcliff等[30]的研究中，將放療期的乳腺癌病人隨機(jī)分為瑜伽組、伸展組和等待組，瑜伽教練對(duì)瑜伽組病人實(shí)施6周的瑜伽課程，每周3次，每次60 min：熱身準(zhǔn)備、特定的體式訓(xùn)練、深度放松、交替鼻孔呼吸或調(diào)息、冥想；伸展組接受同樣頻次的近似瑜伽練習(xí)的粗略動(dòng)作練習(xí)。干預(yù)后瑜伽組比伸展組和等待組益處發(fā)現(xiàn)水平更高。Chandwani等[31]的研究也同樣證實(shí)了這一點(diǎn)，實(shí)施瑜伽干預(yù)后瑜伽組病人在放療后3個(gè)月比對(duì)照組病人獲得更多的益處。瑜伽可以增加軀體靈活度，可能會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)壓力反應(yīng)來(lái)改善癌癥病人的健康結(jié)果[32]。但其特定的屬性使其更傾向被女性病人接納，且以上2項(xiàng)研究均在乳腺癌病人中實(shí)施，建議我國(guó)學(xué)者在借鑒時(shí)轉(zhuǎn)換思路，如實(shí)施太極、氣功等心身療法，探索這些方法是否也可以提升病人的益處發(fā)現(xiàn)，從而擴(kuò)大癌癥病人的受益范圍。

3.5 同伴支持 同伴支持是指具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的病人，彼此之間相互幫助，在生活、社會(huì)和情感方面相互支持[33]；相比于醫(yī)護(hù)人員說(shuō)教的方式，同伴教育更容易讓病人產(chǎn)生共情。趙海艷等[34]鼓勵(lì)乳腺癌康復(fù)病人擔(dān)任志愿者，在每周三、周五上午對(duì)乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)行訪視，每例病人的訪視時(shí)間為 20～30 min，為病人講述其自身抗癌經(jīng)歷、放化療感受、如何回歸社會(huì)，以及運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的指導(dǎo)。干預(yù)后病人在益處發(fā)現(xiàn)多個(gè)方面得到提升，約74%病人表示受到同伴樂(lè)觀的態(tài)度及積極的生活狀態(tài)的鼓舞，病人學(xué)會(huì)重新思考生命的意義，重新給自己定位，提升了自信，對(duì)未來(lái)更加充滿希望。Morris等[35]的研究也同樣證明同伴的支持與教育使乳腺癌病人的負(fù)面心理減少，獲益感增加。表明同伴支持值得深入研究與推廣，但同伴支持不是醫(yī)生和護(hù)士的替代，而是醫(yī)生和護(hù)士的補(bǔ)充，其實(shí)施離不開(kāi)臨床醫(yī)護(hù)人員的支持、引導(dǎo)和志愿者團(tuán)隊(duì)的不斷壯大。

3.6 其他干預(yù)措施 廖娟等[36]在對(duì)晚期腫瘤病人的研究中，干預(yù)組先練習(xí)肌肉放松操20 min，然后聆聽(tīng)中醫(yī)五行音樂(lè)10 min，對(duì)照組練習(xí)肌肉放松操20 min，然后靜心10 min，每天1次，持續(xù)8周，結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組的益處發(fā)現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組。祝志慧等[37]通過(guò)家庭訪視、微信、電話等方式對(duì)乳腺癌病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括評(píng)估病人的需求、提供相應(yīng)的解決方案及健康指導(dǎo)，3個(gè)月后干預(yù)組的益處發(fā)現(xiàn)水平高于對(duì)照組。以上干預(yù)形式多樣，但相對(duì)比較零散，今后還需要展開(kāi)更多的研究檢驗(yàn)其有效性。

4 展望

隨著積極心理學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域的滲透，益處發(fā)現(xiàn)的提出為研究者開(kāi)辟了另一視角。益處發(fā)現(xiàn)對(duì)于癌癥病人負(fù)性情緒的改善、免疫功能的提高及生活質(zhì)量的提升均有重要意義。國(guó)外學(xué)者對(duì)益處發(fā)現(xiàn)的研究已趨于成熟，干預(yù)形式多樣遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT設(shè)計(jì)，我國(guó)還處于探索階段，研究對(duì)象還主要局限于乳腺癌病人中，干預(yù)缺乏理論框架及嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)，其有效性還值得進(jìn)一步驗(yàn)證。在借鑒國(guó)外干預(yù)方案的同時(shí)，應(yīng)考慮我國(guó)病人的文化背景，同時(shí)應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大研究對(duì)象范圍，讓更多的癌癥病人受益。