心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的研究進(jìn)展

心房顫動(dòng)是一種常見的心律失常，隨著老齡化問題發(fā)展加劇，心房顫動(dòng)的患病率逐年上升[1]。美國一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，預(yù)計(jì)到2025年美國心房顫動(dòng)病人將超過478萬例，到2050年將超過756萬例，心房顫動(dòng)將會(huì)影響到50%以上的80歲及以上的老年人[2]。心房顫動(dòng)是腦卒中和血栓的危險(xiǎn)因素[3]，因此抗凝治療對(duì)于心房顫動(dòng)病人尤為重要。研究表明，心房顫動(dòng)病人準(zhǔn)確、合理地使用抗凝劑會(huì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生活質(zhì)量[4]。目前由于醫(yī)療條件和經(jīng)濟(jì)水平的限制，多數(shù)病人在急性期過后會(huì)回歸家庭，此時(shí)仍需要長(zhǎng)期的自我管理來預(yù)防血栓和腦卒中的發(fā)生[5]。自我管理強(qiáng)調(diào)病人在預(yù)防管理中的主導(dǎo)地位[6]，但目前我國心房顫動(dòng)抗凝病人多處于被動(dòng)的配合階段，其自我管理現(xiàn)狀有待提高。為提高病人服藥依從性及自我管理的能力，現(xiàn)就心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的有關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為心房顫動(dòng)抗凝病人制訂自我管理策略提供依據(jù)。

1 心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的內(nèi)涵

自我管理起源于心理行為的治療領(lǐng)域，Lorig等[7]將這一概念用于慢性病的研究中。自我管理是利用個(gè)人內(nèi)在力量改變行為的策略，普遍運(yùn)用在減少不良行為和增加健康行為的出現(xiàn)[6]。自我管理較為系統(tǒng)地處理了病人的行為管理、角色管理和情感管理[8]。心房顫動(dòng)抗凝病人的自我管理不是取代醫(yī)護(hù)人員的健康教育，而是對(duì)傳統(tǒng)健康教育的補(bǔ)充，它不僅可以讓病人在自我管理中獲得主動(dòng)權(quán)，而且可以讓病人在參與自身管理的過程中更加了解心房顫動(dòng)的疾病知識(shí)、并發(fā)癥等。自我管理能從根本上改變心房顫動(dòng)抗凝病人的行為意向，形成良好的服藥依從性，實(shí)現(xiàn)降低腦卒中的發(fā)病率，提高病人生活質(zhì)量的目標(biāo)。

2 心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理評(píng)價(jià)工具

目前普遍認(rèn)可的針對(duì)心房顫動(dòng)服用華法林病人自我管理的測(cè)量工具較少，現(xiàn)有的研究中主要有服藥信念量表(Belief about Medication Questionnaire,BMQ)、36條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)、心房顫動(dòng)服用華法林病人自我管理量表。BMQ主要通過分析服藥必要性信念和服藥顧慮信念來反映心房顫動(dòng)服用華法林病人的服藥依從性，并從側(cè)面反映了病人的自我管理能力；SF-36被公認(rèn)為測(cè)量生命質(zhì)量的一種普適化工具；心房顫動(dòng)服用華法林病人自我管理量表是針對(duì)心房顫動(dòng)病人的特異性量表。

2.1 BMQ 該量表由Horne等[9]研發(fā)，司在霞等[10]對(duì)量表進(jìn)行翻譯修訂。量表包括服藥顧慮信念和服藥必要性信念兩個(gè)維度，共10個(gè)條目。中文版量表的內(nèi)在一致性信度為0.81，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分代表“非常不同意”到“非常同意”，要求病人根據(jù)自身的真實(shí)情況填寫。服藥信念總得分=服藥必要信念得分—服藥顧慮信念得分，病人得分越高表明其服藥信念越強(qiáng)。BMQ是從病人角度出發(fā)，以病人為導(dǎo)向進(jìn)行評(píng)估，可將其與簡(jiǎn)易版疾病感知問卷等工具相聯(lián)合，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員更加高效、準(zhǔn)確地評(píng)估心房顫動(dòng)抗凝病人的服藥依從性，為制訂病人主動(dòng)參與的自我管理策略提供依據(jù)。

2.2 SF-36 該量表由美國波士頓健康研究所研究發(fā)展而來，現(xiàn)已被廣泛認(rèn)為是衡量標(biāo)準(zhǔn)化生活質(zhì)量的工具，該量表能夠反映大多數(shù)慢性病病人的生活質(zhì)量狀況，具有較高的信度和效度[11]。該量表包括生理健康和心理健康兩個(gè)維度，從生理職能、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康8個(gè)方面概括了被調(diào)查者的生活質(zhì)量。分值越高代表被調(diào)查者的生存質(zhì)量越好。本量表的優(yōu)點(diǎn)是不受疾病種類的影響，具有良好的普適性。

2.3 心房顫動(dòng)服用華法林病人自我管理量表 該量表由盧冰清等[12]編制，包括影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)因素的管理、生活方式管理、心房顫動(dòng)特異(栓塞等)征象監(jiān)測(cè)、不良嗜好管理、服用華法林管理、遵醫(yī)行為6個(gè)維度，共計(jì)22個(gè)條目。量表得分越高表明病人自我管理的能力越好。該量表經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，其內(nèi)容效度為0.988，Cronbach′s α系數(shù)為0.773，重測(cè)信度為0.829，表明此工具具備較為滿意的穩(wěn)定性。王廣寧等[13]將該量表應(yīng)用于心房顫動(dòng)服用華法林病人自我管理現(xiàn)狀的研究，并得出病人的疾病感知能力、服藥必要信念與自我管理能力呈正相關(guān)，服藥顧慮信念與自我管理能力呈負(fù)相關(guān)。該量表具有較好的信效度，可用于評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)服用華法林病人的自我管理水平。由于該量表是最新研制的，還未得到廣泛的推廣應(yīng)用。

3 心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理影響因素

心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理受人口學(xué)、自我效能、依從性、心理、家庭及社會(huì)等多種因素的影響。

3.1 人口學(xué)因素 影響心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的人口學(xué)特征包括年齡、文化程度、收入情況等。盧冰清等[14]對(duì)151例心房顫動(dòng)服用華法林病人自我管理及影響因素的分析中發(fā)現(xiàn)，病人的文化程度與自我管理能力呈正相關(guān)，病人文化程度越高，其自我管理水平越好。這可能是因?yàn)槲幕潭雀叩牟∪四苤鲃?dòng)獲取心房顫動(dòng)相關(guān)的資源，并更容易理解相關(guān)知識(shí)，從而能積極主動(dòng)地采取自我管理措施。Mayet[4]研究發(fā)現(xiàn)，高齡、低教育水平和失業(yè)被視為不堅(jiān)持華法林治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，要重視對(duì)高齡、受教育水平低及低收入水平心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的教育與指導(dǎo)。Mccabe等[15]認(rèn)為心房顫動(dòng)病人的激活水平與心房顫動(dòng)病人的自我管理能力呈正相關(guān)，且受文化程度的影響，心房顫動(dòng)病人有較高的文化水平，其激活水平越高，那么自我管理能力將會(huì)有所提高。

3.2 自我效能因素 自我效能是自我管理的核心概念，心房顫動(dòng)病人對(duì)自己執(zhí)行抗凝治療越有信心，即個(gè)體對(duì)某一行為的信念越強(qiáng)烈，那么個(gè)體針對(duì)此行為所表現(xiàn)出來的堅(jiān)持性越好[16]。Marks[17]指出良好的自我效能是個(gè)體改變行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)自我管理的前提條件。方曙靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)，病人抗凝依從性與自我效能呈正相關(guān)，自我效能越好，其服藥依從性越好，那么病人的自我管理水平也會(huì)提高。田艷燕等[19]指出，同伴教育通過影響病人心理狀態(tài)和生理功能來改善病人的自我效能，從而提高病人的生活質(zhì)量。由此可見，自我效能在心房顫動(dòng)抗凝病人提高自我管理能力的過程中起到重要作用，對(duì)心房顫動(dòng)抗凝病人的行為干預(yù)應(yīng)更加關(guān)注病人自我效能的提高。

3.3 依從性因素 心房顫動(dòng)病人的抗凝治療需要終身堅(jiān)持[20]，因此病人的服藥依從性尤為重要。國外的一項(xiàng)大規(guī)模研究(ORBIT-AF)[21]顯示，10 132例心房顫動(dòng)病人的華法林使用率為60%，17%的新服用病人1年以后停藥，在入選前就已服用華法林的病人1年以后的停藥率僅為10%。Wang等[22]對(duì)2011年8月1日—2014年6月30日中國心房顫動(dòng)注冊(cè)研究(CAFR)中1 461例新服用華法林的心房顫動(dòng)病人進(jìn)行了回顧分析，結(jié)果顯示開始服藥后3個(gè)月之內(nèi)停藥的病人占22.1%，半年內(nèi)停藥的病人占33.6%，1年內(nèi)和2年內(nèi)停藥病人分別占44.4%、57.6%。與國外研究相比，我國心房顫動(dòng)抗凝病人的服藥依從性更差。故作為醫(yī)護(hù)人員，除了增強(qiáng)心房顫動(dòng)病人自我管理的認(rèn)知和信念外，還要采取多學(xué)科合作等方式幫助病人提高服藥依從性。

3.4 心理因素 病人焦慮和抑郁情緒隨著心房顫動(dòng)的反復(fù)發(fā)作而增加，并與癥狀嚴(yán)重程度[23]、病死率和醫(yī)療保健利用率的提高有關(guān)。Polikandrioti等[24]探究了心房顫動(dòng)病人的焦慮抑郁情況，34.9%的病人有較高的焦慮水平，20.2%的病人有較高的抑郁水平，研究建議評(píng)估焦慮和抑郁是制定適當(dāng)干預(yù)措施的基礎(chǔ)。另外，女性、高齡、病程時(shí)間長(zhǎng)的心房顫動(dòng)病人焦慮抑郁水平較高，心房顫動(dòng)可觸發(fā)焦慮抑郁，而焦慮抑郁可建立不良的環(huán)境，使心房顫動(dòng)更容易發(fā)作。因此，作為醫(yī)護(hù)人員，在住院期間應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決病人的情感問題，減輕其心理壓力，為自我行為的改變打下良好的基礎(chǔ)。

3.5 家庭及社會(huì)因素 徐文華等[25]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)病人若處于良好的家庭環(huán)境和社會(huì)支持中，其治療依從性會(huì)增高。田露等[26]指出，在住院期間醫(yī)護(hù)人員是與病人接觸最頻繁的人，其不恰當(dāng)?shù)难哉Z以及比較少的關(guān)注都會(huì)降低病人的治療依從性，從而降低病人自我管理的積極性。國外有研究表明，醫(yī)護(hù)人員的督促監(jiān)督可以起到規(guī)范行為的作用，家人的支持會(huì)減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，病友良好的自我管理行為會(huì)帶動(dòng)病人自我管理的積極性[27]。因此，除了提高心房顫動(dòng)病人自我管理的認(rèn)知和信念外，還要關(guān)注家屬的自我管理意識(shí)，另外醫(yī)護(hù)人員還要加強(qiáng)自身知識(shí)的學(xué)習(xí)，及時(shí)與病人溝通，幫助病人獲取準(zhǔn)確的心房顫動(dòng)知識(shí)，為心房顫動(dòng)抗凝病人的自我管理提供可靠的外部支持。

4 提高心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理水平的措施

研究指出可行且推薦的自我管理策略包括疾病知識(shí)教育、訪談、同輩支持和激勵(lì)、同伴教育、健康日記等[6]，實(shí)施這些自我管理方法，病人能夠監(jiān)測(cè)自身情況，通過改變認(rèn)知、情感、行為模式，最后實(shí)現(xiàn)滿意的生活質(zhì)量。

4.1 加強(qiáng)心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的教育 2016年歐洲心房顫動(dòng)治療指導(dǎo)方針表明對(duì)病人進(jìn)行更全面的教育是必要的，良好的疾病知識(shí)水平有助于增強(qiáng)病人的自我管理和共享決策[28]。歐洲心臟節(jié)律的共識(shí)論文協(xié)會(huì)表示，教育應(yīng)該以一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化和定制化的方式提供給病人[29]。Desteghe等[30]進(jìn)行了一次面對(duì)面的針對(duì)性教育，通過評(píng)估心房顫動(dòng)病人的個(gè)性化需求并制訂合理的自我管理目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)針對(duì)性的心房顫動(dòng)知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)教育的效果，問卷調(diào)查得分明顯提高，有效提高了心房顫動(dòng)病人的自我管理能力及生活質(zhì)量。另外還有許多其他形式的教育方法，如教育視頻、教育手冊(cè)[31]、團(tuán)隊(duì)討論[32]等，從內(nèi)部增強(qiáng)了病人抗凝的認(rèn)知，提高了服藥依從性。Guo等[33]利用簡(jiǎn)易移動(dòng)AF(mAF)應(yīng)用程序?qū)π姆款潉?dòng)病人進(jìn)行在線教育，應(yīng)用mAF應(yīng)用程序病人的知識(shí)水平、生活質(zhì)量、藥物依從性、抗凝滿意度均有了明顯的提高，而在常規(guī)護(hù)理組中沒有發(fā)現(xiàn)這幾點(diǎn)。由此可見，在實(shí)施干預(yù)措施之前可以通過訪談等方式對(duì)心房顫動(dòng)病人的認(rèn)知水平有一定的了解，采取小冊(cè)子、視頻、網(wǎng)上在線教育等方式進(jìn)行健康教育，來提高病人的認(rèn)知水平，減輕病人焦慮抑郁，促進(jìn)心房顫動(dòng)病人自我管理行為的改變。

4.2 提高心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的技能 在自我管理模式中，病人掌握自我管理技能是促進(jìn)自我管理行為改變的重要環(huán)節(jié)[6]。Wahlstr?m等[34]把瑜伽訓(xùn)練作為心房顫動(dòng)病人的自我管理技能，對(duì)瑜伽組病人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行12周的瑜伽訓(xùn)練。研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽組心房顫動(dòng)病人的心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)減少，心率、血壓平穩(wěn)，增強(qiáng)了病人自我管理的信心，并提高了其健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)。陳宏霞[35]通過知信行模式對(duì)心房顫動(dòng)病人進(jìn)行健康教育，發(fā)現(xiàn)可以有效提高病人抗凝相關(guān)知識(shí)水平，形成良好的生活習(xí)慣，減少引起腦卒中等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，提高自我管理的能力。

4.3 重視心理護(hù)理，提高社會(huì)支持度 自我管理的外部支持主要來自于家屬、同伴、醫(yī)護(hù)人員等。同伴教育是一種新興的教育模式，其優(yōu)于其他普通健康教育的原因在于病人有一個(gè)愉快的交流伙伴和專業(yè)的教育環(huán)境，通過對(duì)外交流，使病人產(chǎn)生歸屬感，有利于培養(yǎng)良好的態(tài)度和積極的心理狀態(tài)，提高服藥依從性，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量[36]。沈春萍等[37]關(guān)于心房顫動(dòng)的研究涉及同伴教育的活動(dòng)包括，面對(duì)面培訓(xùn)、電話督導(dǎo)、微信群交流等。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的心房顫動(dòng)管理指南建議在治療心房顫動(dòng)時(shí)進(jìn)行綜合護(hù)理，并遵循以病人為中心[28]。護(hù)士和相關(guān)的衛(wèi)生專業(yè)人員在心房顫動(dòng)等慢性疾病的管理中扮演著重要的角色。蔣捷等[38]通過執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的綜合管理模式可提高心房顫動(dòng)病人抗凝治療的認(rèn)知度和依從性。Hendriks等[27]指出應(yīng)采取多學(xué)科的管理，以病人為中心，家屬、醫(yī)生、護(hù)士、藥師等為輔助系統(tǒng)，為心房顫動(dòng)病人提供全面的支持，有效緩解病人的壓力及焦慮情緒，鼓勵(lì)病人積極參與到自我管理當(dāng)中。因此，醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)積極配合，為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，減輕心理壓力，促進(jìn)病人改善自我管理行為。

5 小結(jié)

以病人為中心的健康管理對(duì)于提高生活質(zhì)量的重要性已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，對(duì)心房顫動(dòng)病人也做了大量研究。心房顫動(dòng)病人因?yàn)榧膊〕７磸?fù)發(fā)作，且需要長(zhǎng)期抗凝治療，所以該人群的自我管理尤為重要。本研究通過總結(jié)心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的內(nèi)涵、自我管理評(píng)價(jià)工具、自我管理的影響因素和干預(yù)措施，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)心房顫動(dòng)抗凝治療有更明確的認(rèn)識(shí)，從而能提供更為專業(yè)的健康教育，并鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與自我管理。目前，國內(nèi)對(duì)于心房顫動(dòng)抗凝病人自我管理的研究多集中在現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查，缺少關(guān)于提高自我管理策略的研究。另外，在制訂自我管理策略時(shí)，要評(píng)估個(gè)體差異，這樣有利于提出有針對(duì)性的策略，從而提高心房顫動(dòng)抗凝病人的自我管理能力。