急性心肌梗死病人發(fā)生就醫(yī)延遲原因的質(zhì)性研究

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧致使冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷而引起的心肌壞死，?？晌＜安∪松黐1]。據(jù)推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億例，其中冠心病1100萬例，AMI病人住院率和病死率總體呈上升趨勢(shì)[2]，心血管病已經(jīng)成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因。研究表明，AMI病人死因與其忽視自身病情和醫(yī)院系統(tǒng)延誤致使就醫(yī)延遲密切相關(guān)[3]。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南將其定義為自病人開始出現(xiàn)癥狀到院內(nèi)救治時(shí)間超過60 min即稱為就醫(yī)延遲[4]。指南推薦AMI病人心肌缺血就醫(yī)時(shí)間應(yīng)控制在120 min以內(nèi)[5]，否則將危及生命。因發(fā)病率、致殘率和病死率高的特點(diǎn)，及時(shí)、快速實(shí)施心肌再灌注是改善AMI病人預(yù)后的關(guān)鍵[6]。然而，大部分病人入院時(shí)早已錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重不良后果。目前研究表明，國(guó)內(nèi)AMI病人就醫(yī)延遲率較高[7]，而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低住院率、病死率，減輕病人和醫(yī)療行業(yè)負(fù)擔(dān)的重要舉措。因此，深入了解AMI病人延遲就醫(yī)的原因并做出相應(yīng)整改措施尤為重要。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)AMI病人延遲就醫(yī)原因的研究多集中于量性研究，質(zhì)性研究較少。因此，本研究通過質(zhì)性研究法對(duì)病人進(jìn)行深入訪談，探討其就醫(yī)延遲的原因，以期為醫(yī)護(hù)人員及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施、降低就醫(yī)延遲率提供方向指引。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取目的抽樣法選取2020年4月—2020年6月在河南省兩所三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的12例AMI病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的急性ST段抬高型心肌梗死疾病診斷和治療指南(2019)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②精神正常、意識(shí)清晰、語言表達(dá)清楚；③知情同意并自愿參與本研究；④曾經(jīng)出現(xiàn)過就醫(yī)延遲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病者；③醫(yī)學(xué)接觸時(shí)已死亡并已心搏驟停者；④不能行再灌注治療者。樣本量以受訪談?wù)叩馁Y料飽和不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入12例病人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，以面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料[8]。通過文獻(xiàn)回顧[9-10]在正式訪談前根據(jù)研究目的初步擬定訪談提綱，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的3例AMI病人進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果完善和修訂提綱，以保證資料的完整性。最終制定的訪談提綱內(nèi)容主要包括：①您出現(xiàn)這種不舒適的癥狀多久了？您能談?wù)劤霈F(xiàn)這種急性發(fā)作癥狀時(shí)不來醫(yī)院或未及時(shí)去醫(yī)院就醫(yī)的原因嗎？②影響您就醫(yī)的原因有哪些以及最重要的因素是什么？③出現(xiàn)癥狀這段時(shí)間，您和您的家人都具體做了哪些應(yīng)對(duì)措施？④能談?wù)勀歪t(yī)時(shí)遇到過什么困難嗎？醫(yī)護(hù)人員是否積極準(zhǔn)確地為您進(jìn)行診斷和治療？⑤您對(duì)AMI疾病知識(shí)了解嗎？您都通過哪些途徑獲得相關(guān)疾病知識(shí)？訪談地點(diǎn)應(yīng)設(shè)置在安靜、舒適、無人干擾的病房?jī)?nèi)，每次訪談時(shí)間30～40 min，具體訪談時(shí)間和內(nèi)容依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況做具體調(diào)整。正式訪談前向病人介紹本研究的目的、意義及保密原則，取得病人知情同意。訪談過程全程錄音，注意認(rèn)真觀察受訪者的情緒、表情及肢體動(dòng)作并如實(shí)做好記錄，在提問和傾聽的過程中充分尊重病人，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，并始終保持中立的態(tài)度[11]。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)換成文字，反復(fù)回憶當(dāng)時(shí)訪談時(shí)的場(chǎng)景(結(jié)合語言和非語言動(dòng)作)，對(duì)重要內(nèi)容詳細(xì)分析、標(biāo)注，整理后返還給作者核對(duì)簽字，病人真實(shí)姓名以編碼代替(N1～N12)。由接受過專業(yè)培訓(xùn)的2名研究者采用Colaizzi 7步資料分析法[12]逐字逐句對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行分析，掌握資料的整體內(nèi)容概況，摘錄并提煉出資料中反復(fù)出現(xiàn)的具有重要意義的陳述，分析結(jié)束后對(duì)資料進(jìn)行嚴(yán)格復(fù)聽并校正分析結(jié)果，保證結(jié)果準(zhǔn)確性。將資料編碼、歸類形成主題。

2 結(jié)果

通過訪談共提煉出AMI病人就醫(yī)延遲原因的4個(gè)主題：對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病癥狀長(zhǎng)期存在導(dǎo)致重視度不足而忽視就醫(yī)、社會(huì)因素、心理因素。

2.1 主題1：對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解 研究發(fā)現(xiàn)病人對(duì)AMI癥狀認(rèn)知度越少就醫(yī)延遲現(xiàn)象越易發(fā)生[13-14],訪談得知大部分受訪者不知道疾病發(fā)作的相關(guān)臨床癥狀，更不知未及時(shí)就醫(yī)帶來的嚴(yán)重后果。表現(xiàn)在兩個(gè)方面：①病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，疾病認(rèn)知度低。對(duì)急診救治的AMI病人進(jìn)行疾病知識(shí)調(diào)查顯示，僅有68.34%的老年冠心病病人知曉胸痛及胸部不適感是AMI的典型癥狀[15]。N2：“不太清楚疾病發(fā)作的癥狀是什么，有時(shí)候喉嚨痛、惡心、嘔吐，以為是感冒了或消化不良，吃點(diǎn)藥休息休息就好了，沒想過到醫(yī)院就診?！雹卺t(yī)療行業(yè)和社會(huì)對(duì)疾病知識(shí)的普及度較低。N5：“最近總覺得胸口不舒服、悶氣，以為是累的，我的家人也覺得是工作太勞累的原因，就沒去醫(yī)院尋求醫(yī)生幫助。”N11：“家里沒有學(xué)醫(yī)的，平時(shí)也沒有人給講過這方面的疾病知識(shí)，再加上癥狀不嚴(yán)重，也沒想那么多，都是患病之后才開始留意疾病的一些癥狀。”N12：“喜歡吸煙喝酒，習(xí)慣性熬夜，喜歡做一些劇烈運(yùn)動(dòng)，平時(shí)身體倍兒棒，偶爾不舒服去醫(yī)院看病，醫(yī)生和護(hù)士也沒強(qiáng)調(diào)過心肌梗死與這些因素有關(guān)。”

2.2 主題2：疾病癥狀不典型且長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致重視度不足而忽視就醫(yī) 由于AMI具有反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)、遷延不愈的特點(diǎn)，且發(fā)病人群多為老年人，病人早已把它當(dāng)成一種生活習(xí)慣，保持一種無所謂的態(tài)度，因此總是就醫(yī)延遲。相關(guān)研究顯示，AMI病人疾病發(fā)作癥狀不典型[16]及病人是否有冠心病、糖尿病及高血壓等病史[17]與就醫(yī)延遲時(shí)間高度相關(guān)。N6：“我得這個(gè)病好多年了，平時(shí)只要稍微干重一點(diǎn)的家務(wù)或上個(gè)樓梯就感覺胸悶，上不來氣，反反復(fù)復(fù)發(fā)作就跟家常便飯一樣，扛一扛就過去了，無所謂去不去醫(yī)院?！盢9：“有時(shí)候突然就感覺疲乏無力、呼吸困難、上腹部不舒服，覺得吃完藥緩解一會(huì)就好了，沒什么大問題。”N3：“這么多年來經(jīng)常突然發(fā)生胸口、后背劇烈疼痛，甚至有時(shí)候整個(gè)左臂都疼的麻木無力，而且一次比一次嚴(yán)重，我都適應(yīng)了，反正又治不好。”N10：“幾十年前就有陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病病史，一開始還特別擔(dān)心恐懼，后來發(fā)現(xiàn)熬一熬這么多年都過來了，還不如把看病的錢省下來買點(diǎn)吃的?！?/p>

2.3 主題3：社會(huì)因素 本研究發(fā)現(xiàn)受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持等是病人延遲就醫(yī)的重要原因[18-19]。本研究訪談對(duì)象大部分來自農(nóng)村，受教育水平低，疾病知識(shí)缺乏。N4：“我從小生活在農(nóng)村，根本不知道自己得了這種病，獲取疾病知識(shí)的途徑太少了。”N12：“平時(shí)喜歡吸煙喝酒，熬夜成癮，工作也特別勞累，根本不知道這些會(huì)促使疾病的發(fā)生，知道的時(shí)候就已經(jīng)晚了?！庇?例病人覺得醫(yī)療費(fèi)用太高，家庭負(fù)擔(dān)過重而不愿就醫(yī)。N7：“每次去醫(yī)院住院，不超過兩星期根本就出不了院，醫(yī)療花費(fèi)太高了，負(fù)擔(dān)不起。”N3：“醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)太貴了，住幾天幾千塊就沒了，上次住院的錢都是找親戚借的，現(xiàn)在還沒還上?！盢8：“家里本來就沒什么錢，兒子女兒也沒出息，還沒住院呢，檢查和化驗(yàn)費(fèi)就花好幾千了，住不起啊?！?例病人缺乏家庭支持。N11：“老伴兒走了好多年了，我只有一個(gè)女兒還嫁到了外地，沒人照顧我。”N6：“我平時(shí)不務(wù)正業(yè)和老婆關(guān)系不好，真要做手術(shù)住院了恐怕沒人照顧啊?！盢10：“家里好幾個(gè)兒子，我住院了沒一個(gè)人愿意主動(dòng)花錢來照顧，一個(gè)個(gè)推三阻四，關(guān)系不怎么好，見了面跟仇人一樣?！?/p>

2.4 主題4：心理因素 當(dāng)個(gè)體身體健康受到疾病威脅并且超過其自身所能承受的正常范圍時(shí)，病人會(huì)產(chǎn)生一種自我調(diào)節(jié)模式來應(yīng)對(duì)疾病[20]，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。①不良情緒反應(yīng)，如恐懼、擔(dān)心、焦慮等。有些病人認(rèn)為如果去醫(yī)院做手術(shù)不順利的話可能就下不了手術(shù)臺(tái)了，甚至有些人覺得若疾病突然在夜間發(fā)作說不定就再也看不到明天美麗的夕陽了。N9：“人們都說我這個(gè)病治不好，而且每發(fā)作一次就會(huì)嚴(yán)重一次，我很恐懼，不愿意與家人及任何朋友交談，更不愿意去醫(yī)院?！盢12：“我的女兒還小，我很擔(dān)心如果住院了就沒人照顧她生活。”N2：“我對(duì)自己的病情早就失去信心了，再加上一堆并發(fā)癥，不知道去醫(yī)院繼續(xù)花錢治療還有沒有效果。”N7：“我害怕有一天突然間就梗死過去了，每天都在憂傷中度過，我還年輕有好多有意義的事沒有做。”還有7例病人認(rèn)為在醫(yī)院睡不好，住院會(huì)讓他們產(chǎn)生焦慮和厭煩感，他們不愿意住院。②病恥感，否認(rèn)疾病，自行治療。有些病人認(rèn)為AMI是一種令人難以啟齒的疾病，他們對(duì)疾病呈否認(rèn)態(tài)度并且往往羞于尋醫(yī)治療[21]。還有研究顯示病人生病后會(huì)覺得自己是子女的包袱，加重子女負(fù)擔(dān)[22],因此遲遲不去就醫(yī)。N11：“我覺得自己和正常人一樣，每次疾病發(fā)作我都覺得又死不了，休息休息就好了，沒有采取任何措施，也不愿意麻煩家人。”N4：“每次夜里發(fā)病，我都會(huì)堅(jiān)持到天亮才叫救護(hù)車，大半夜救人會(huì)把家人、街坊鄰居都吵醒，大家都會(huì)知道我生病了?！?/p>

3 討論

3.1 提高病人疾病認(rèn)知能力,盡早識(shí)別疾病嚴(yán)重性 研究表明，大部分人群對(duì)AMI疾病知識(shí)了解有限，不能正確識(shí)別疾病征兆，繼而影響疾病治療的黃金時(shí)間[13,23]。受訪者表示，根本不知道所患疾病的臨床癥狀是什么，更沒有主動(dòng)了解過與AMI有關(guān)的知識(shí)，得知自己患病后，照常吸煙、喝酒、熬夜，忽視了疾病的嚴(yán)重性，更不知早期再灌注治療開通閉塞動(dòng)脈的重要性，才導(dǎo)致就醫(yī)延遲，錯(cuò)過了最佳救治時(shí)機(jī)。研究顯示，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為病人提供正確的健康宣教，如通過演示文稿(PPT)、音頻、發(fā)放健康教育手冊(cè)等方式為病人詳細(xì)講解疾病防護(hù)和急救知識(shí)，提高其疾病認(rèn)知度[24-26]，使其明確疾病嚴(yán)重性，癥狀發(fā)作時(shí)不要存在僥幸逃避心理，主動(dòng)及時(shí)就醫(yī)，自覺學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，平時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高治療療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病預(yù)后，從而改善生活質(zhì)量。

3.2 糾正病人錯(cuò)誤的就醫(yī)觀念，激發(fā)治療積極性 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者發(fā)病時(shí)不會(huì)尋求醫(yī)療幫助。有研究表明，不良的就醫(yī)態(tài)度和就醫(yī)觀念是發(fā)生延遲就醫(yī)的重要影響因素[27]。有些病人初期發(fā)病時(shí)還會(huì)積極撥打120求助，發(fā)病幾次后便存在僥幸心理，認(rèn)為自行服用幾頓藥或休息幾天就好了，直到影響正常工作和生活才入院治療。此外，若家庭主要照顧者和病人一樣都對(duì)疾病產(chǎn)生一種厭煩感和回避心理導(dǎo)致就醫(yī)延遲，將會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)的嚴(yán)重后果。還有些已患病20多年的病人，早已習(xí)慣與疾病相伴的生活，從不積極就醫(yī)，家屬也早已麻木了，最后到醫(yī)院救治時(shí)已出現(xiàn)了多種并發(fā)癥難以挽救。因此，醫(yī)護(hù)人員、家屬及社會(huì)各部門人員應(yīng)大力呼吁和激發(fā)病人治療的積極性，提倡有病及時(shí)就醫(yī)，改變就醫(yī)觀念，強(qiáng)調(diào)延遲就醫(yī)的危害，提高自我管理能力和自我效能感[27]。

3.3 給予有效的家庭和社會(huì)組織支持 本研究發(fā)現(xiàn)，接觸過有心肌梗死病史且救治成功的案例以及家庭關(guān)系和睦的受訪者就醫(yī)延遲行為較少，對(duì)疾病的焦慮、恐懼等消極情緒反應(yīng)也較少。良好的家庭支持可促使病人做出正確的健康決策，減少病人延遲就醫(yī)[28]，促進(jìn)積極就醫(yī)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人家屬給予病人充足的精神和心理支持，重視病人的病情、多與病人溝通、關(guān)心關(guān)愛病人，緩解病人的焦慮、恐懼。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重病人，與病人建立良好的護(hù)患信任關(guān)系，通過各種形式的健康教育給予病人戰(zhàn)勝疾病的信心，積極治療疾病，出院后及時(shí)以電話、微信等形式隨訪，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性、專業(yè)化的指導(dǎo)，促進(jìn)其身心健康，一旦出現(xiàn)特殊情況督促病人及時(shí)就醫(yī)，以免造成不可挽救的后果。

3.4 完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加大健康人群普查力度 大部分AMI病人住院前都會(huì)擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)距離、有無家人照顧等復(fù)雜的就醫(yī)流程，因此醫(yī)院應(yīng)不斷完善院前和院內(nèi)急救服務(wù)體系，做好預(yù)檢分診，提高醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平，消除病人內(nèi)心的疑慮，鼓勵(lì)病人及時(shí)有效地就醫(yī)[29-30]。另外，政府應(yīng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度，解決病人看病貴、看病難的經(jīng)濟(jì)問題。國(guó)家應(yīng)大力鼓舞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引導(dǎo)居民及時(shí)合理就醫(yī)，縮短就醫(yī)時(shí)間，設(shè)置專業(yè)的社區(qū)護(hù)士對(duì)空巢老年人的健康問題勤加檢查和管理，使護(hù)士與老年人和睦相處，保持親密聯(lián)系，遇見問題及時(shí)溝通處理，同時(shí)加大普查力度，對(duì)社區(qū)篩查出的AMI高危人群定期定時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)病人的發(fā)病特征、就醫(yī)延遲的原因等制定一套有針對(duì)性的健康教育措施，幫助病人早期識(shí)別疾病癥狀,督促病人及家屬盡快到院就醫(yī)治療，避免延遲就醫(yī)。

4 小結(jié)

本研究通過深度訪談共總結(jié)提煉出4個(gè)主題：對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病癥狀長(zhǎng)期存在致重視度不足而忽視就醫(yī)、社會(huì)因素、心理因素。針對(duì)以上問題，第一：政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)大力普及疾病相關(guān)知識(shí)，提高AMI病人對(duì)疾病的認(rèn)知度，使其在疾病發(fā)生時(shí)能迅速做出反應(yīng)并及時(shí)就醫(yī)。第二：醫(yī)院除了提高醫(yī)療水平外，應(yīng)聯(lián)合各地衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)通過各種手段和途徑對(duì)病人實(shí)施有效的具有針對(duì)性的健康教育和就醫(yī)指導(dǎo)。第三：家屬和社會(huì)各界要重視“家庭功能”對(duì)病人的重要影響，給予病人足夠的精神、心理和經(jīng)濟(jì)支持等。由于時(shí)間和精力有限，本研究對(duì)醫(yī)院的選擇范圍太過于局限，在今后的研究中除了納入二級(jí)甲等醫(yī)院及社區(qū)外還要將橫斷面研究和干預(yù)性研究相結(jié)合，更加深入地探討AMI病人延遲就醫(yī)內(nèi)心最真實(shí)的體驗(yàn)，從而采取針對(duì)性措施確保病人及時(shí)就醫(yī)、及時(shí)入院治療，降低就醫(yī)延遲率，以避免AMI不良事件的發(fā)生。