聲帶息肉病人術(shù)后嗓音康復(fù)的護(hù)理進(jìn)展

聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變的特殊類(lèi)型慢性喉炎，癥狀主要為不同程度的聲嘶，多因長(zhǎng)期發(fā)聲不當(dāng)或過(guò)度發(fā)聲所致[1]，臨床治療以喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)為主，但有些病人術(shù)后嗓音仍不能恢復(fù)正常。相關(guān)研究表明，不消除聲帶息肉的病因?qū)⒂械K于嗓音的康復(fù)，甚至引起復(fù)發(fā)[2]。因此，聲帶息肉病人術(shù)后早期進(jìn)行嗓音康復(fù)對(duì)促進(jìn)聲帶創(chuàng)面愈合、聲帶功能恢復(fù)、提高術(shù)后聲音質(zhì)量及防止息肉復(fù)發(fā)具有積極作用。然而，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外對(duì)聲帶息肉術(shù)后嗓音康復(fù)的具體方案涵蓋訓(xùn)練時(shí)間、方式、療效評(píng)估等尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)聲帶息肉病人術(shù)后的嗓音功能改變、康復(fù)方案、意義等進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)護(hù)人員促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)，提高病人生活質(zhì)量提供一定參考。

1 聲帶息肉及其對(duì)嗓音功能的影響

1.1 聲帶息肉概述 聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變的特殊類(lèi)型慢性喉炎，好發(fā)于單側(cè)/雙側(cè)聲帶前、中1/3交界處邊緣。主要癥狀為不同程度的聲嘶，重者可完全失聲、呼吸道阻塞致喘鳴、呼吸困難，聲嘶程度與息肉的大小及部位有關(guān)[3]。主要病因：用聲過(guò)度或用聲不當(dāng)、慢性炎癥刺激和變態(tài)反應(yīng)炎癥等[4]。臨床診斷：喉鏡檢查。治療方式：一般治療、藥物治療及手術(shù)治療。一般治療包括聲帶休息如避免過(guò)度用嗓等，發(fā)聲訓(xùn)練如改正不良發(fā)聲習(xí)慣等，改善生活習(xí)慣管理如戒煙限酒，避免接觸刺激之物等[1]；藥物治療為局部給予理療、霧化吸入治療，喉咽反流者則通過(guò)抑制胃酸分泌減少反流所致炎癥；手術(shù)治療為局部麻醉下間接喉鏡行聲帶息肉切除術(shù)、含光導(dǎo)纖維喉鏡下等離子去除聲帶息肉和支撐喉鏡下切除術(shù)。

目前國(guó)內(nèi)外臨床以喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)為主要治療手段。特別是趙大慶等[5]展開(kāi)的相關(guān)研究顯示，美國(guó)南加州大學(xué)Keck醫(yī)學(xué)中心語(yǔ)言治療部總結(jié)的ABCLOVE治療法可明顯提高聲帶息肉病人的發(fā)音質(zhì)量，在非手術(shù)治療下，部分息肉可通過(guò)此療法達(dá)到治愈效果，即使息肉仍存在者也可獲得較好發(fā)音，從而改善生活質(zhì)量。在國(guó)外，Barillari等[6]認(rèn)為喉顯微外科手術(shù)是首選治療方法，而聲音治療同國(guó)內(nèi)嗓音康復(fù)，在術(shù)前和術(shù)后可起到補(bǔ)充作用，也有試驗(yàn)證實(shí)聲音治療可能是部分聲帶息肉病例有效的替代治療選擇。有研究通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部分病人可僅通過(guò)聲音治療就達(dá)到癥狀的緩解或病變完全消失，聲帶息肉較小者對(duì)聲音治療較敏感，效果較好[7]，這與趙大慶等[5]研究結(jié)果有相同之處。

1.2 聲帶息肉對(duì)嗓音功能的影響 正常發(fā)聲時(shí)，兩側(cè)聲帶拉緊，聲門(mén)裂變窄，甚至近乎關(guān)閉，從氣管和肺沖出的氣流持續(xù)沖擊聲帶引起振動(dòng)而產(chǎn)生聲音。在喉內(nèi)肌肉協(xié)調(diào)作用的支配下，聲門(mén)裂受到規(guī)律性控制，因此聲帶長(zhǎng)短、松緊和聲門(mén)裂寬窄均可改變聲調(diào)高低。隨著疾病發(fā)展至聲帶被覆層僵直、質(zhì)量增加、柔軟度下降、順應(yīng)力減低，使黏膜波減弱、幅度減少，病變重者可致聲帶對(duì)稱性及周期性改變[8]。器質(zhì)性病變可以導(dǎo)致聲帶長(zhǎng)短、松緊和聲門(mén)裂寬窄均有所改變，從而出現(xiàn)聲音粗糙、高音聲嘶、發(fā)音延遲、音色改變、音域變窄、發(fā)聲受限等嗓音問(wèn)題。聲帶手術(shù)后聲帶有不同程度的充血水腫、偽膜出現(xiàn)、聲門(mén)閉合程度不同等情況，隨著時(shí)間推移，創(chuàng)面逐步愈合重塑，若此期間護(hù)理不當(dāng)，則影響創(chuàng)面愈合及嗓音功能的恢復(fù)，可出現(xiàn)發(fā)聲障礙等問(wèn)題[9]。

2 嗓音康復(fù)的內(nèi)容及評(píng)價(jià)指標(biāo)

嗓音康復(fù)指針對(duì)發(fā)聲功能受損病人開(kāi)展的一系列促進(jìn)器質(zhì)性及功能性康復(fù)的護(hù)理活動(dòng)，對(duì)發(fā)聲功能受損病人的預(yù)后具有重要意義。嗓音康復(fù)在聲帶息肉手術(shù)病人中的應(yīng)用，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合及嗓音功能恢復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)，主要從休聲期、發(fā)聲訓(xùn)練、生活護(hù)理3個(gè)方面開(kāi)展。本研究著重于對(duì)發(fā)聲訓(xùn)練的探討。

2.1 休聲期 休聲期指聲帶息肉術(shù)后禁聲，分為絕對(duì)休聲期和相對(duì)休聲期。絕對(duì)休聲期避免任何形式的發(fā)聲，包括耳語(yǔ)、哼吟等；相對(duì)休聲期要求病人語(yǔ)速不可過(guò)快、音調(diào)不可過(guò)高、講話不可過(guò)久，避免聲帶疲勞。關(guān)于休聲期長(zhǎng)短，國(guó)內(nèi)外持不同看法。在國(guó)內(nèi)，李翠娥等[7,10]認(rèn)為病人術(shù)后應(yīng)絕對(duì)休聲2周，第3周至術(shù)后1個(gè)月為相對(duì)休聲期；于雪杰[11]主張術(shù)后1周為絕對(duì)休聲期，第2周至術(shù)后1個(gè)月為相對(duì)休聲期；而李灶容等[12]主張絕對(duì)休聲期為術(shù)后8 d，8～14 d為相對(duì)休聲期；高綾等[13]主張術(shù)后24 h內(nèi)為絕對(duì)休聲期，術(shù)后24 h至2周為相對(duì)休聲期；郭文俊等[14]主張無(wú)需絕對(duì)休聲，相對(duì)休聲2周即可達(dá)到效果。國(guó)外研究中，Salmen等[15]主張絕對(duì)休聲期僅為術(shù)后3 d。李翠娥等[7]研究提及，Koufman回顧性研究中絕對(duì)休聲病人術(shù)后發(fā)聲障礙較低，而相對(duì)休聲者41%術(shù)后存在發(fā)聲障礙，此結(jié)果說(shuō)明術(shù)后休聲對(duì)嗓音恢復(fù)有積極作用；Behrman等調(diào)查結(jié)果中約51.4%的調(diào)查對(duì)象支持聲帶良性增生性病變術(shù)后絕對(duì)休聲，62.3%的調(diào)查對(duì)象支持相對(duì)休聲，約18%的調(diào)查對(duì)象表明絕對(duì)休聲同時(shí)也提倡相對(duì)休聲，主張休聲期平均為7 d(范圍0～14 d)，約15%的調(diào)查對(duì)象不支持任何休聲；而Rousseau等調(diào)查中主張休聲期平均為8.8 d(范圍3～28 d)。

綜合而言，較多學(xué)者支持病人術(shù)后絕對(duì)休聲2周。李翠娥等[7]提及，正常情況下聲帶完成止血/凝固需24 h，炎癥期持續(xù)4～7 d，上皮化需要6 d，增殖期在術(shù)后2～4 d開(kāi)始，血管生成在術(shù)后2 d開(kāi)始，給予聲帶愈合充分的緩沖時(shí)間對(duì)恢復(fù)后聲帶功能具有積極意義。有研究通過(guò)動(dòng)物模型證實(shí)絕對(duì)休聲2周使狗的聲帶黏膜上皮基底膜愈合較好，李翠娥等[7]研究證實(shí)休聲2周更有利于聲帶創(chuàng)面愈合和發(fā)聲功能的恢復(fù)。

2.2 發(fā)聲訓(xùn)練 發(fā)聲訓(xùn)練是指在術(shù)前或絕對(duì)休聲期后進(jìn)行一系列針對(duì)發(fā)聲功能的恢復(fù)訓(xùn)練，由于手術(shù)造成聲帶創(chuàng)面，愈合過(guò)程中聲帶組織的恢復(fù)與發(fā)聲功能相互影響，因此科學(xué)系統(tǒng)的發(fā)聲訓(xùn)練有利于促進(jìn)創(chuàng)面與發(fā)聲功能的恢復(fù)。針對(duì)發(fā)聲訓(xùn)練的內(nèi)容、療效、強(qiáng)度及時(shí)間，國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理實(shí)踐缺乏相對(duì)統(tǒng)一的方案，根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的臨床試驗(yàn)結(jié)果比較如下。

2.2.1 內(nèi)容及療效 據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示，于雪杰等[11,14,16-17]主張發(fā)聲訓(xùn)練需涵蓋呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練3個(gè)方面。其中，呼吸訓(xùn)練為腹式呼吸訓(xùn)練，嗓音是在呼氣的過(guò)程中發(fā)出和形成的，因此對(duì)呼吸的控制會(huì)影響發(fā)聲的正確性；放松訓(xùn)練包括喉肌和全身放松訓(xùn)練，通過(guò)放松練習(xí)和頸部按摩實(shí)現(xiàn)自主控制和松弛肌肉的目的，防止發(fā)聲時(shí)全身肌肉和精神緊張；發(fā)聲訓(xùn)練有打哈欠訓(xùn)練、水泡音訓(xùn)練、嚼音訓(xùn)練、共鳴訓(xùn)練、含水發(fā)聲訓(xùn)練等，均可鍛煉科學(xué)控制聲帶及肌肉變化進(jìn)行正確發(fā)聲，促進(jìn)嗓音康復(fù)。有別于上述發(fā)聲訓(xùn)練，湯蘇成等[18]所開(kāi)展的發(fā)聲訓(xùn)練中，呼吸及放松訓(xùn)練類(lèi)似，而發(fā)聲訓(xùn)練則采用“共鳴+吟唱”練習(xí)，研究樣本多來(lái)源于廣東地區(qū)，結(jié)合粵語(yǔ)發(fā)音特色采用此法，針對(duì)病人常用語(yǔ)種特色而開(kāi)展發(fā)聲訓(xùn)練可促進(jìn)病人快速掌握及應(yīng)用，然而此法在臨床開(kāi)展存在一定的困難。高綾等[13]采用氣流輕聲訓(xùn)練。運(yùn)用充沛的氣流，保持合理聲帶間距，使聲帶振動(dòng)時(shí)沖擊力最小化，有助于創(chuàng)面愈合，同時(shí)可避免部分病人使用耳語(yǔ)代替正常交流，并防止由于長(zhǎng)時(shí)禁聲，聲帶上分泌物因振動(dòng)減少而不易排出。高曉葳等[10]針對(duì)伴肌緊張性發(fā)聲障礙(MTD)的聲帶息肉病人開(kāi)展訓(xùn)練，在腹式呼吸發(fā)音基礎(chǔ)上進(jìn)行手法環(huán)喉治療(manualcircum-laryngeal therapy,MCT)。MCT是通過(guò)手法降低喉肌骨骼張力，包括手法對(duì)舌骨、甲狀軟骨和整個(gè)喉肌張力的放松，具有一定效果。上述國(guó)內(nèi)多種相關(guān)發(fā)聲訓(xùn)練方法的療效在各試驗(yàn)結(jié)果中顯示良好，動(dòng)態(tài)喉鏡呈現(xiàn)聲帶恢復(fù)良好，評(píng)估參數(shù)值有所好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)顯示，Umeno等[19]提出國(guó)外發(fā)聲功能練習(xí)，是通過(guò)加強(qiáng)喉內(nèi)肌群和改變肌肉的異常平衡來(lái)改善發(fā)聲功能的方法。共振聲療法通過(guò)平衡呼吸、發(fā)聲和共振這3種發(fā)聲要素，使聲帶振動(dòng)正?；?。重音法是學(xué)習(xí)有節(jié)奏的呼吸和發(fā)聲，通過(guò)說(shuō)話節(jié)奏與重音進(jìn)行鍛煉。此外，Umeno等[19]提出對(duì)癥語(yǔ)音治療，通過(guò)關(guān)注個(gè)體語(yǔ)音狀態(tài)，如音高、強(qiáng)度和質(zhì)量，直接糾正異常語(yǔ)音行為，此法直接針對(duì)錯(cuò)誤發(fā)聲習(xí)慣進(jìn)行糾正，可使病人盡快掌握正確發(fā)聲方式。以上所提的方法在國(guó)外具有良好的臨床效果。Barillari等[6]的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)音治療(即par識(shí)解)包括語(yǔ)音咨詢、放松訓(xùn)練、語(yǔ)音功能練習(xí)、呼吸支持、語(yǔ)音衛(wèi)生管理(prevention of misuse and abuse of the voice)等，其中“語(yǔ)音衛(wèi)生”與嗓音康復(fù)中的生活護(hù)理有相似之處，是指對(duì)病人的健康教育、壓力管理、避免刺激、考慮環(huán)境因素和系統(tǒng)的聲音衛(wèi)生計(jì)劃。標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)音治療可提高病人對(duì)語(yǔ)音控制的認(rèn)識(shí)，識(shí)別語(yǔ)音異常行為，誘導(dǎo)行為改變，減少誘發(fā)因素(過(guò)度的發(fā)音和語(yǔ)音誤用/濫用)對(duì)聲帶息肉的影響，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后評(píng)估各參數(shù)值均有所改善，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

值得注意之處，不少學(xué)者提出針對(duì)較小聲帶息肉者嘗試采取非手術(shù)即發(fā)聲訓(xùn)練達(dá)到去除病灶目的的方案，試驗(yàn)結(jié)果取得一定成效。Wang等[20]提出的聲樂(lè)健康教育，訓(xùn)練內(nèi)容與國(guó)內(nèi)發(fā)聲訓(xùn)練有相似之處，內(nèi)容包括放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)聲姿勢(shì)、發(fā)聲器官平衡、發(fā)聲聲學(xué)訓(xùn)練，應(yīng)用聲樂(lè)教育可以幫助病人獲得聲樂(lè)健康知識(shí)，避免聲音的誤用和濫用，減少持續(xù)的聲帶黏膜振動(dòng)損傷所造成的不良發(fā)聲行為，為聲帶息肉的吸收和愈合創(chuàng)造條件。而趙大慶等[5]提及的美國(guó)南加州大學(xué)Keck醫(yī)學(xué)中心語(yǔ)言治療部總結(jié)的ABCLOVE嗓音治療法，不同于國(guó)內(nèi)常用方法，ABCLOVE治療包括頭頸部神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及改善不良用聲行為兩大部分，在國(guó)外臨床治療中取得良好效果，但國(guó)內(nèi)尚未進(jìn)行臨床治療觀察。值得思考的是，對(duì)于存在手術(shù)指證的病人，術(shù)后采取上述相關(guān)發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)嗓音康復(fù)是否有更好的效果，有待臨床驗(yàn)證。

綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)聲訓(xùn)練主要是針對(duì)呼吸、肌肉及發(fā)音3個(gè)方面的鍛煉，目的都是鍛煉發(fā)聲時(shí)科學(xué)的氣息變化、肌肉運(yùn)動(dòng)、聲帶振動(dòng)等，從而糾正錯(cuò)誤發(fā)聲。由于文化、風(fēng)俗、習(xí)慣、教育水平和醫(yī)療水平在不同的國(guó)家和地區(qū)有所差異，尤其是語(yǔ)音矯正法的差異[20]，使發(fā)聲訓(xùn)練的形式均有所差異。

2.2.2 強(qiáng)度與時(shí)間 術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練通常從絕對(duì)休聲期結(jié)束后開(kāi)始，不同的發(fā)聲訓(xùn)練內(nèi)容包含不同的訓(xùn)練強(qiáng)度，對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度的把握關(guān)系到病人接受度、創(chuàng)面耐受度等多方面因素，合理的強(qiáng)度有益于病人恢復(fù)，反之則可能影響預(yù)后。

國(guó)內(nèi)于雪杰[11]主張發(fā)聲訓(xùn)練每日3次，每次5～15 min，強(qiáng)度逐日遞增，持續(xù)2個(gè)月。屈鳳勤等[2,14]主張術(shù)后初期強(qiáng)度較小，每日3～5次，每次5 min，逐漸延長(zhǎng)至每次10～15 min。郭文俊等[14]主張以2 d為單位逐漸遞增，訓(xùn)練強(qiáng)度持續(xù)12周。屈鳳勤等[2]則認(rèn)為根據(jù)病人恢復(fù)情況自行調(diào)節(jié)遞增，持續(xù)8周。湯蘇成等[18]主張每周2次，持續(xù)12周。高綾等[13]認(rèn)為每日至少1 h,持續(xù)2周。高曉葳等[10]主張每周3次，每次45 min，持續(xù)4周。王秋涵等[21]則將訓(xùn)練量化、內(nèi)容清晰化，以表格形式詳細(xì)指導(dǎo)病人各種鍛煉方法、順序、對(duì)應(yīng)時(shí)間和強(qiáng)度，避免盲目、錯(cuò)誤練習(xí)，訓(xùn)練內(nèi)容豐富且具有合理的先后順序，有效提高了病人的目標(biāo)明確性、執(zhí)行準(zhǔn)確性及其康復(fù)依從性。高綾等[13,22]主張術(shù)前開(kāi)始開(kāi)展嗓音康復(fù)，驗(yàn)證了術(shù)前嗓音訓(xùn)練對(duì)聲帶息肉病人預(yù)后有促進(jìn)作用。

國(guó)外Barillari等[6]與高綾等[13,22]結(jié)果類(lèi)似，主張術(shù)前1個(gè)月接受8次(約4周)的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)音治療，每次30 min，每周2次，持續(xù)至術(shù)前5 d，術(shù)后15 d進(jìn)行8次標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)音治療，每次30 min，每周2次。Wang等[20]提出的康復(fù)訓(xùn)練為術(shù)后進(jìn)行，每項(xiàng)訓(xùn)練60～90 min，每2周1次，持續(xù)12周。Petrovic-Lazic等[23]提出每周3次，持續(xù)4周進(jìn)行強(qiáng)化語(yǔ)音治療。

綜上，國(guó)內(nèi)外關(guān)于發(fā)聲訓(xùn)練強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間的主張各有不同，各種方案都有其參考依據(jù)，試驗(yàn)效果良好，但存在一定差異。由于不同病人間具有差異性，訓(xùn)練的強(qiáng)度及時(shí)間受機(jī)體恢復(fù)程度、耐受度、個(gè)體對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容掌握度及依從性等多方面因素影響，因此發(fā)聲訓(xùn)練的強(qiáng)度與時(shí)間不可一概而論。

2.3 生活護(hù)理 除休聲、發(fā)聲訓(xùn)練外，生活護(hù)理也是嗓音康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分。病人的大部分康復(fù)是在院外開(kāi)展，生活護(hù)理涵蓋日常生活許多方面，包括飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、睡眠護(hù)理、心理護(hù)理及康復(fù)依從性等，做好生活護(hù)理對(duì)疾病恢復(fù)具有重要意義。李曉玲[24]指出飲食護(hù)理需規(guī)范，根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況及病人主觀感受進(jìn)行飲食指導(dǎo)，進(jìn)行疼痛及睡眠護(hù)理，緩解病人術(shù)口疼痛，安撫情緒，保證病人一定的睡眠質(zhì)量。陳蓉[1]提出綜合心理護(hù)理對(duì)嗓音康復(fù)具有一定影響，研究表明對(duì)于具有暴躁、氣憤、易激怒等特點(diǎn)的病人給予綜合心理干預(yù)至關(guān)重要，通過(guò)團(tuán)體心理干預(yù)活動(dòng)指導(dǎo)病人進(jìn)行情緒管理，有益于病人機(jī)體的恢復(fù)，減少病人因情緒失控所致的錯(cuò)誤發(fā)聲。Petrovic-Lazic等[23]提及的聲音治療中的生活護(hù)理包括教導(dǎo)良好的聲音衛(wèi)生、減少/停止聲音虐待行為、使用減壓技術(shù)和放松練習(xí)，不僅如此，糾正潛在的病因在任何治療行動(dòng)計(jì)劃中都起著不可或缺的作用。

提高康復(fù)依從性在嗓音康復(fù)中起著不可忽視的作用，病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性直接影響其預(yù)后。于雪杰等[11,14]研究中鼓勵(lì)病人充分利用日常休息的碎片時(shí)間展開(kāi)鍛煉，通過(guò)微信、QQ平臺(tái)創(chuàng)建交流群，每周電話隨訪等，便于跟進(jìn)情況以督促病人完成嗓音訓(xùn)練任務(wù)。王秋涵等[21]將訓(xùn)練量化，對(duì)提高康復(fù)依從性有一定意義。熊紹千等[25]對(duì)病人采用系統(tǒng)健康教育，成立專(zhuān)門(mén)護(hù)理小組，通過(guò)及時(shí)宣教和有針對(duì)性、計(jì)劃性的指導(dǎo)提高病人依從性。李灶容等[12]建立自我管理教育團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)術(shù)前、術(shù)后、隨訪期間病人自我管理發(fā)聲訓(xùn)練的宣教、指導(dǎo)、跟蹤，結(jié)果表明自我管理具有良好的效果，但隨著嗓音逐步恢復(fù)，自我管理意識(shí)逐漸減弱，如何使病人正確認(rèn)識(shí)嗓音恢復(fù)與康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間、日常嗓音保健之間的關(guān)系值得重視。De Campos Moreira等[26]觀察到語(yǔ)言治療中依從性可能與行為治療有關(guān)，其主要取決于與病人的合作，即與病人動(dòng)機(jī)和自愿參與度相關(guān)。此外，對(duì)病人進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估有助于提高依從性，生活質(zhì)量取決于人的健康狀況和他們對(duì)疾病在生活中的影響的看法。不僅如此，研究表明依從性差與教學(xué)質(zhì)量低也相關(guān)。故了解病人動(dòng)機(jī)及參與度，以病人生活質(zhì)量評(píng)估為基礎(chǔ)，提高教學(xué)質(zhì)量，有針對(duì)性地開(kāi)展健康教育對(duì)提高康復(fù)依從性可能存在一定的效果。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 嗓音康復(fù)的療效需要一定的指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，有助于觀察嗓音康復(fù)方式對(duì)機(jī)體恢復(fù)是否有效，跟進(jìn)聲帶預(yù)后及了解病人是否掌握科學(xué)發(fā)聲方式和發(fā)聲功能的恢復(fù)情況。因?yàn)槁曇粢彩且粋€(gè)多維現(xiàn)象，涉及聲學(xué)和空氣動(dòng)力學(xué)的組成部分，其中包括聲帶振動(dòng)、呼氣流量以及主觀的聽(tīng)覺(jué)感知，故衡量它需要主觀和客觀的評(píng)價(jià)。臨床常用評(píng)價(jià)指標(biāo)分為主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)?？陀^評(píng)價(jià)為電子喉鏡檢查[12]和嗓音障礙指數(shù)(dysphonia severity Index,DSI)[18]。主觀評(píng)價(jià)為嗓音障礙嚴(yán)重程度評(píng)估(voice handicap index,VHI)[8]、語(yǔ)音相關(guān)生活質(zhì)量(V-RQOL)[19]、主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)估(GRBAS)[19]、視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[27]及Voice癥狀量表(VoiSS)[28]。

2.4.1 客觀評(píng)價(jià) 客觀評(píng)價(jià)是指通過(guò)一定的工具，針對(duì)聲帶器質(zhì)性恢復(fù)或聲帶振動(dòng)物理變化進(jìn)行評(píng)估，客觀評(píng)價(jià)可直觀準(zhǔn)確地反映聲帶愈合效果及其功能恢復(fù)情況。①電子喉鏡檢查[12]：電子喉鏡主要檢查聲帶術(shù)后恢復(fù)效果，清晰直觀，為國(guó)內(nèi)外通用的檢查手段。檢查標(biāo)準(zhǔn)：治愈為雙側(cè)聲帶黏膜光滑，無(wú)充血，聲門(mén)閉合全；好轉(zhuǎn)為雙側(cè)聲帶黏膜光滑，無(wú)充血；無(wú)效為雙側(cè)聲帶充血，聲帶黏膜不光滑，聲門(mén)閉合差。Mozzanica等[28]提出喉鏡檢查使用的喉鏡、剛性桿鏡和柔性光纖/遠(yuǎn)端芯片內(nèi)窺鏡中，柔性內(nèi)窺鏡被認(rèn)為是可視化喉最經(jīng)濟(jì)有效的選擇，其有較少的侵襲性，可達(dá)到更好的喉部可視化，研究表明進(jìn)行喉可視化可更為直觀判斷病人發(fā)聲情況。②DSI[18]：反映病人聲帶振動(dòng)的客觀物理聲學(xué)特征。采用德國(guó)XION嗓音檢測(cè)設(shè)備及DIVAS聲學(xué)軟件進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，在嗓音測(cè)試室內(nèi)按要求采集最長(zhǎng)聲時(shí)(MPT)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(Shimmer)、最高基頻(F0-High)、最低聲強(qiáng)(I-Low)的測(cè)試，自動(dòng)計(jì)算DSI分值。結(jié)果越是負(fù)值，聲音嘶啞程度越重；DSI結(jié)果正值越大，其聲音嘶啞程度越輕。Umeno等[19]認(rèn)為聲學(xué)分析在客觀評(píng)價(jià)嗓音障礙，特別是在評(píng)價(jià)治療效果方面有較好的作用。然而，僅通過(guò)聲學(xué)分析將嗓音障礙與正常嗓音區(qū)分開(kāi)來(lái)或?qū)γ糠N聲音病理進(jìn)行區(qū)分仍是不夠令人滿意的。聲學(xué)分析的計(jì)算機(jī)程序有其一定的特性，在相同的參數(shù)下可能會(huì)產(chǎn)生一些不同的計(jì)算結(jié)果，此外麥克風(fēng)質(zhì)量、A/D轉(zhuǎn)換的采樣率、環(huán)境噪聲等都可能在很大程度上影響聲學(xué)分析，因此應(yīng)該注意比較結(jié)果的差異性。聲學(xué)測(cè)量對(duì)許多輔助因素非常敏感，到目前為止對(duì)于從發(fā)聲困難病人的語(yǔ)音樣本中測(cè)量聲學(xué)參數(shù)的最合適方法還沒(méi)有一致意見(jiàn)[29-32]。

2.4.2 主觀評(píng)價(jià) 主觀評(píng)價(jià)是指通過(guò)量表等測(cè)量工具評(píng)估嗓音功能受損對(duì)其個(gè)性、心理健康、日常生活、社會(huì)活動(dòng)等的影響。客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)僅針對(duì)生理方面，而主觀評(píng)估則考慮到疾病對(duì)病人生活的影響。疾病預(yù)后包括上述兩方面的共同恢復(fù)情況，故主觀評(píng)價(jià)不可或缺。①VHI[8]：反映生活中嗓音障礙對(duì)情感反應(yīng)、病人對(duì)喉部不適和發(fā)聲變化的感受等主觀特征，評(píng)估結(jié)果多受病人性格、病程、社會(huì)地位、受教育程度、職業(yè)用聲、社會(huì)交往用聲等需求影響。本量表為自評(píng)量表，包括生理(physical)、功能(functional)和情感(emotional)3個(gè)部分，每部分含10個(gè)問(wèn)題，對(duì)應(yīng)選項(xiàng)代表感受發(fā)生頻度；每個(gè)問(wèn)題0～4分，每部分總分即10個(gè)問(wèn)題總分0～40分，量表總分為3個(gè)部分總和，即0～120分。某一部分分?jǐn)?shù)越高則嗓音障礙對(duì)病人這方面影響越大；總分越高則病人對(duì)自己嗓音障礙主觀評(píng)估越嚴(yán)重。Mozzanica等[28]指出VHI這一工具存在局限性，VHI中問(wèn)題的選擇可能因研究者對(duì)聲音相關(guān)問(wèn)題構(gòu)成先入之見(jiàn)而有所偏頗；再者VHI亞量表不是來(lái)自于大型研究人群中獲得的評(píng)分模式的建模；此外用于改進(jìn)VHI初始版本的病人隊(duì)列并不代表平均的發(fā)聲困難人群,因此VHI對(duì)小部分群體可能存在結(jié)果偏差。②V-RQOL[19]：Hogikyan等發(fā)展而來(lái)，由一位受過(guò)訓(xùn)練的精神病學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)V-RQOL量表評(píng)估病人對(duì)語(yǔ)音問(wèn)題影響其生活質(zhì)量的感知，該量表由10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題都有5個(gè)等級(jí)，考察語(yǔ)音障礙對(duì)病人生活質(zhì)量的情感(4個(gè)項(xiàng)目)和身體(6個(gè)項(xiàng)目)的影響。③GRBAS[19]：是日本及國(guó)際上發(fā)展起來(lái)的心理測(cè)試的代表。這些量表由G(Grade)表示的一般方面的量表組成，R(Rough)、B(thy)、A(Asthenic)和S(strain)是4種具體方面。每個(gè)項(xiàng)目的得分為0分(正常)、1分(輕微異常)、2分(中度異常)、3分(嚴(yán)重異常)。GRBAS量表有效且有用，但值得注意的是，量表的復(fù)現(xiàn)率和信度是根據(jù)主考人員的熟練程度而變化的。④VAS[27]：用于心理生理學(xué)研究，評(píng)估各種定性刺激和感知語(yǔ)音評(píng)估。病人對(duì)自己喉發(fā)聲能力自行評(píng)分(0～10分)：“0”代表發(fā)聲輕松、無(wú)疲勞感；“10”代表發(fā)聲極度費(fèi)力疲勞，難以應(yīng)對(duì)日常工作。VAS較其他評(píng)估方式較為簡(jiǎn)單直觀，便于病人評(píng)估，但具有較強(qiáng)的主觀性，個(gè)體差異較大。⑤VoiSS[28]：VoiSS由Deary等學(xué)者開(kāi)發(fā)，包括30個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分從0分(從不)到4分(總是)，總分為120分。量表由減值分量表(vois-i)、情感分量表(vois-e)、身體亞量表(vois-p)3個(gè)分量表組成。有數(shù)據(jù)表明須謹(jǐn)慎考慮VoiSS的結(jié)果，小部分病人評(píng)分可能低于VoiSS截止值，即使他們的聲音受損和喉部病理存在，但該方法具有良好的內(nèi)部一致性、復(fù)測(cè)信度和臨床效度。它提供了關(guān)于使用聲音進(jìn)行交流的信息，表現(xiàn)了身體癥狀及聲音問(wèn)題對(duì)個(gè)人生活的情感影響，是一種更嚴(yán)謹(jǐn)、心理測(cè)量更穩(wěn)健的自我評(píng)估問(wèn)卷，已經(jīng)適應(yīng)不同的文化和語(yǔ)言環(huán)境，并在不同的臨床環(huán)境中使用。

據(jù)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣的是DSI、VHI和GRBAS。針對(duì)此三者之間的關(guān)系有學(xué)者進(jìn)行研究，眾多研究表明三者可起到較好的評(píng)估作用。李曉玲等[24,33]相關(guān)研究顯示，DSI與VHI、DSI與GRBAS之間并無(wú)相關(guān)性與一致性，故三者不可獨(dú)立用于評(píng)估嗓音康復(fù)效果。為達(dá)到實(shí)際效果評(píng)價(jià)應(yīng)結(jié)合主客觀評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，臨床以DSI和VHI綜合評(píng)估為主。從國(guó)外文獻(xiàn)了解到，VHI和V-RQOL被譯成多種語(yǔ)言,日本社會(huì)的聲音委員會(huì)Logopedics和語(yǔ)音矯正法修訂VHI和V-RQOL日本推薦版本，通過(guò)國(guó)內(nèi)多機(jī)構(gòu)合作，對(duì)日語(yǔ)VHI和VRQOL的修訂譯本進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，其具有較高的信度和效度[19]。與GRBAS量表等感性語(yǔ)音評(píng)價(jià)方法相比，GRBAS量表被認(rèn)為是一種更為客觀的評(píng)價(jià)方法，尤其在評(píng)價(jià)治療效果方面更為有用，而VoiSS則被認(rèn)為是最準(zhǔn)確、心理測(cè)量最穩(wěn)健的聲音自我評(píng)估方案[28]。

2.5 意義 嗓音康復(fù)對(duì)聲帶息肉手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)的積極作用顯而易見(jiàn)。關(guān)于嗓音康復(fù)的內(nèi)容與評(píng)價(jià)指標(biāo)：休聲期的長(zhǎng)短取決于機(jī)體組織的愈合情況，根據(jù)組織愈合過(guò)程進(jìn)行休聲可發(fā)揮積極作用；發(fā)聲訓(xùn)練應(yīng)結(jié)合病人自身情況，把握合理有效的訓(xùn)練內(nèi)容，控制合適的強(qiáng)度、時(shí)間，針對(duì)呼吸、肌肉及發(fā)音等方面鍛煉發(fā)聲時(shí)正確的氣息變化、肌肉運(yùn)動(dòng)、聲帶振動(dòng)等，改善錯(cuò)誤發(fā)聲；生活護(hù)理應(yīng)針對(duì)病人生活習(xí)慣，消除病因，從飲食、情志及康復(fù)依從性等方面展開(kāi)護(hù)理，其中應(yīng)著重提高依從性；嗓音康復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)通過(guò)結(jié)合主客觀評(píng)價(jià)手段，達(dá)到全面的評(píng)價(jià)效果。嗓音康復(fù)促進(jìn)聲帶息肉病人術(shù)后創(chuàng)面愈合，聲帶功能逐漸恢復(fù)，糾正病人錯(cuò)誤發(fā)聲習(xí)慣，不僅有利于疾病康復(fù)，還可防止聲帶息肉復(fù)發(fā)，對(duì)聲帶息肉手術(shù)病人具有重要意義。

3 小結(jié)

現(xiàn)代生活方式的發(fā)展為人們帶來(lái)巨大的發(fā)聲需求，而人們?cè)谛睦砗蜕砩隙嘉醋龊贸浞值臏?zhǔn)備，同時(shí)科學(xué)發(fā)聲機(jī)制的相關(guān)研究也未得到應(yīng)有的重視。隨著聲帶息肉患病率的上升，進(jìn)行聲帶息肉手術(shù)的病人逐漸增多，病人可能對(duì)嗓音康復(fù)認(rèn)識(shí)不足而不予以重視，隨之而來(lái)的是發(fā)聲功能受損而無(wú)法恢復(fù)，也可造成息肉復(fù)發(fā)，嗓音障礙將很大程度上影響病人的生理、心理及日常生活。

本研究針對(duì)近年來(lái)聲帶息肉病人術(shù)后嗓音康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)疾病病因、癥狀、病理機(jī)制、治療方式等進(jìn)行研究，得出關(guān)于嗓音康復(fù)的重要意義，針對(duì)康復(fù)內(nèi)容分別就國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行比較，包括休聲期、發(fā)聲訓(xùn)練、生活護(hù)理、評(píng)價(jià)指標(biāo)等。國(guó)內(nèi)外關(guān)于聲帶息肉病人術(shù)后開(kāi)展嗓音康復(fù)的積極作用一致認(rèn)同，嗓音康復(fù)內(nèi)容與評(píng)價(jià)指標(biāo)方面有相似之處，但臨床開(kāi)展的嗓音康復(fù)形式多樣，評(píng)價(jià)指標(biāo)有部分差異，因此針對(duì)聲帶息肉病人術(shù)后嗓音康復(fù)較為全面系統(tǒng)的方案仍需繼續(xù)探討并完善。本研究綜合比較國(guó)內(nèi)外研究，分析其利弊，便于臨床有針對(duì)性綜合考量，取長(zhǎng)補(bǔ)短，完善聲帶息肉手術(shù)病人術(shù)后的嗓音康復(fù)護(hù)理，減少疾病的不良影響，促進(jìn)病人疾病的康復(fù)，改善生活質(zhì)量。