程序化清單管理模式對危重癥機械通氣患者VAP 發(fā)生率、機械通氣時間的影響

羅銀燕，徐振虎，毛秀蓮，張宗雪

（廣東省農墾中心醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

0 引言

機械通氣是一種經(jīng)口鼻或氣管置入通氣設備改善呼吸的方式，能有效改善肺功能，提升臨床治療效果，但機械通氣在一定程度上會損傷其機體呼吸道的屏障功能，進而極易導致呼吸感染、呼吸機相關肺炎（VAP）等并發(fā)癥[1-2]。因此機械通氣期間需加強管理，以提升診療效率，改善預后，同時降低患者家庭的經(jīng)濟負擔。國際ICU組織人員開發(fā)一種簡單的電子決策支持工具，即早期識別及治療急性危重癥患者的程序化清單查房管理系統(tǒng)（CERTAIN），該系統(tǒng)能實現(xiàn)重癥評估及治療標準化，同時能整合醫(yī)療護理流程，改善患者結局。因此本研究對危重癥機械通氣患者實施程序化清單管理模式，以探究對VAP 發(fā)生率、機械通氣時間等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月-2020 年8 月于廣東省農墾中心醫(yī)院ICU 行機械通氣的危重癥患者78 例，隨機分兩組，觀察組與對照組，每組各39 例。觀察組中男23 例，女16 例，年齡35～86 歲，平均（60.53±6.78）歲，平均APACHII 評分（19.86±3.59）分，機械通氣：有創(chuàng)通氣22 例、無創(chuàng)通氣17 例，合并癥：糖尿病7 例，冠心病6 例，高血壓11 例；對照組男22 例，女17 例，年齡34～87 歲，平均（61.13±6.65）歲，平均APACHII評分（19.37±3.88）分，機械通氣：有創(chuàng)通氣23 例、無創(chuàng)通氣16 例，合并癥：糖尿病8 例，冠心病5 例，高血壓10 例。比對兩組年齡、性別及平均APACHII評分等基線資料提示無顯著性可比差異（P ＞0.05）。

納入標準：①均為首次入住ICU；②病例資料完整，年齡≥18 歲；③住院時間＞72h；④患者或其家屬自愿參與研究，且于知情書上署名。排除標準：①由外院轉入且已氣管插管；②入科時已伴有院內感染，如導管相關性尿路感染、VAP 等；③入科時已腦死亡；④需轉其他醫(yī)院；⑤不配合傳統(tǒng)或者CERTAIN 查房；⑥基線資料缺失。

1.2 方法

（1）對照組：實施常規(guī)方案，監(jiān)測并記錄ICU 患者生命特征動態(tài)，且為其安排安靜適宜的醫(yī)療環(huán)境，定時清理口、鼻腔及呼吸道內的分泌物[4]。護理人員遵從循證指南，設計查房清單，如呼吸機管路管理、規(guī)范腸內營養(yǎng)及口腔護理管理等，通過紙質清單加強管理[6]。

（2）觀察組：實施程序化清單管理模式。方案如下：科室對醫(yī)護人員分批進行培訓規(guī)范培訓3 次，2h/次。培訓內容為電子CERTAIN 系統(tǒng)，以此量化為危重癥患者查房所涵蓋的所有護理管理項目。培訓項目包含：譫妄評估與治療、鎮(zhèn)靜暫停、疼痛情況、如何評估血管活性藥物、床頭抬高位、肺保護性通氣情況、液體平衡及電解質調節(jié)情況、自主呼吸試驗情況、控制血糖、營養(yǎng)情況、應激性潰瘍及深靜脈血栓預防、抗菌藥物應用情況、藥物評估及導管等情況、皮膚及傷口護理問題、皮膚及傷口護理、轉出ICU 情況等，共包含2個條目。醫(yī)護人員按照電子CERTAIN 系統(tǒng)的清單標準進行查房管理，且將科室醫(yī)護人員進行分組，由科室主任、主治醫(yī)師、護士長、呼吸科室醫(yī)師、護理人員、營養(yǎng)師等組成，每組配備平板電腦一臺。每組每日查房時攜帶平板，據(jù)系統(tǒng)清單逐一查房，對于最易遺漏的項目記錄，后登記查房時間。查房結束后由主管醫(yī)師逐一項目總結并電子簽名。后由護士長于每日11:00通過電子系統(tǒng)監(jiān)控清單使用情況，對于未簽名的項目提醒及問詢原因，便于后續(xù)跟蹤。

1.3 觀察指標

（1）比對兩組VAP 及不良事件發(fā)生率。VAP 診斷標準為：機械通氣時間＞48h 且符合以下≥2 種情況。①白細胞計數(shù)＜4.0×109/L 或＞10.0×109/L；②發(fā)熱且體溫＞38℃或體溫上升至超過基礎體溫1℃；③膿性分泌物，細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)呼吸道病原菌，顯微鏡檢查白細胞＞25/LP，鱗狀上皮細胞＜10/LP；④肺部聽診伴明顯濕啰音[5]。

（2）比對兩組機械通氣時間、ICU 住院時間。

（3）比對兩組患者管理滿意度。通過科室自制滿意度調查問卷評估，問卷內容包含25 個問題，主要從分泌物清理、呼吸機管道管理、用藥指導等等方面評價，問卷滿分100 分，分為4 個評價等級，即非常滿意≥86 分、滿意76～85 分、基本滿意66～75 分、不滿意則≤65 分。管理滿意度=（每組例數(shù)—不滿意例數(shù)）×100%/每組例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）代表行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]代表行χ2檢驗，P ＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比對兩組VAP及不良事件發(fā)生率

觀察組VAP 及不良事件發(fā)生率均低于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 比對兩組VAP及不良事件發(fā)生率（n，%）

2.2 比對兩組機械通氣時間、ICU住院時間

觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間均短于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 比對兩組機械通氣時間、ICU住院時間（）

表2 比對兩組機械通氣時間、ICU住院時間（）

2.3 比對兩組患者管理滿意度

觀察組管理滿意度94.87%高于對照組82.05%（P ＜0.05），見表3。

表3 比對兩組患者管理滿意度[n（%）]

3 討論

ICU 中危重癥患者較多，且患者所需日常監(jiān)護、治療與航空業(yè)有諸多地方相似，且均需對較為復雜、多系統(tǒng)對象及時評估、管理，一旦出現(xiàn)差錯均會導致嚴重不良事件。因此ICU 醫(yī)護人員需加強核查[6]。相關研究報道，電子CERTAIN 系統(tǒng)應用后，能顯著改善肺保護性通氣策略的遺漏方面具有顯著作用[7]。因此本研究對危重癥機械通氣患者實施程序化清單管理模式，探討對VAP 發(fā)生率、機械通氣時間、管理滿意度的影響。

經(jīng)過實施程序化清單管理模式，調查發(fā)現(xiàn)觀察組VAP 及不良事件發(fā)生率均低于對照組，且機械通氣時間、ICU 住院時間均短于對照組，觀察組管理滿意度94.87%高于對照組82.05%（P ＜0.05），表明實施程序化電子CERTAIN 系統(tǒng)后，能顯著降低危重癥患者ICU 中VAP 及不良事件發(fā)生率，縮短通氣時間及ICU 住院時間，改善患者對科室護理管理滿意度。電子CERTAIN 系統(tǒng)的應用，能將每日查房工作量化、程序化，且依據(jù)其中20 個條目逐一進行對照查房，深刻認知患者病情及護理管理項目，重點對患者行個體化治療及護理管理。且經(jīng)過分析程序化清單管理模式的應用，可作為評估醫(yī)護人員專業(yè)能力的便捷工具，且CERTAIN 系統(tǒng)具備兩個模塊，即穩(wěn)定、查房模塊，兩個模塊能輔助醫(yī)師對每日查房工作程序化，在20 個條目實施后，有主管醫(yī)師簽字，且由系統(tǒng)后臺監(jiān)管，避免清單項目遺漏或錯誤，以規(guī)律化、系統(tǒng)化ICU 患者的每日查房工作[8]。通過程序化清單管理模式可有條不紊地開展科室護理管理工作，避免工作的疏漏，且能提升醫(yī)護人員的專業(yè)水平，改善其工作心態(tài)，因而可為患者提供更優(yōu)質的護理管理措施，輔助提升患者滿意度。因此程序化清單管理模式能降低VAP 發(fā)生率，縮短通氣時間，改善患者滿意度。

綜上所述，危重癥機械通氣患者實施程序化清單管理模式，可顯著降低VAP 及不良事件發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間及ICU 住院時間，改善患者對科室的護理管理滿意度。