新生兒早期低血糖的分析與研究

陳瑞鳳，萬(wàn)雪晴

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518110）

0 引言

新生兒剛剛出生時(shí)血糖水平約為母親的70%，在出生后約1～2h 血糖下降至1.1～1.4mmol/L，血糖短暫下降后再上升，大多數(shù)低血糖是新生兒在子宮外生活的正常過(guò)渡，肝糖原分解在臍帶結(jié)扎后就發(fā)生，絕大部分新生兒可通過(guò)替代燃料來(lái)代償這一過(guò)性的血糖降低，只有少部分新生兒對(duì)血糖調(diào)控失調(diào)，會(huì)出現(xiàn)低血糖相關(guān)癥狀及體征，如發(fā)紺、驚厥、尖叫、激惹、喂養(yǎng)困難、低體溫、反應(yīng)遲緩、呼吸暫停、發(fā)汗、心動(dòng)過(guò)緩、昏迷等癥狀[1-2]。雖然目前并沒(méi)有一個(gè)具體的低血糖數(shù)值及低血糖持續(xù)時(shí)間可以預(yù)測(cè)急性期癥狀體征及相關(guān)的永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但多數(shù)認(rèn)為，低血糖相關(guān)癥狀體征及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥更易發(fā)生在持續(xù)、嚴(yán)重的低血糖新生兒[3]。低血糖的臨床癥狀及體征無(wú)明顯特異性，為了證實(shí)相關(guān)的癥狀體征是由低血糖引起，有學(xué)者指出相關(guān)低血糖癥狀和體征應(yīng)滿足WhiPPle 三聯(lián)征：①達(dá)到低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在低血糖相關(guān)癥狀及體征；③相關(guān)癥狀及體征在血糖值恢復(fù)正常后迅速消失。由于低血糖的臨床癥狀及體征不具有明顯特異性的特點(diǎn)，因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)有低血糖高危因素的新生兒實(shí)施密切的血糖值監(jiān)測(cè)，根據(jù)致病原因選擇合適有效的治療措施和護(hù)理方案。本次研究針對(duì)新生兒早期低血糖的監(jiān)測(cè)、治療及護(hù)理進(jìn)行深入的研究和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2017 年1 月-2020 年3 月香港大學(xué)深圳醫(yī)院接收的新生兒中選擇500 例早期低血糖患者作為研究對(duì)象。500 例低血糖患兒中，男287 例、女213 例，其中早產(chǎn)兒113 例、足月新生兒356 例、過(guò)期產(chǎn)兒31例。這500 例新生兒均符合我院低血糖診斷及收入院標(biāo)準(zhǔn)（足月兒及早產(chǎn)兒均適用）：生后4h 內(nèi)血糖≤2.2mmol/L，生后4h 后血糖≤2.6mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法

對(duì)存在低血糖高危因素的新生兒早期實(shí)施床邊試紙快速監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖值方法，具體的操作方法如下：準(zhǔn)備好血糖檢測(cè)有關(guān)的試紙以及即時(shí)血糖監(jiān)測(cè)儀，將采血針刺入手尖或足跟3mm 左右，血液自然流出后接觸測(cè)試紙的黃色測(cè)試區(qū)，確保該檢測(cè)區(qū)域全部被血液覆蓋后，觀察30s 左右監(jiān)測(cè)完成后讀取屏幕上的數(shù)據(jù)，血糖值單位為mmol/L。

1.2.2 治療方法

由于每個(gè)新生兒出現(xiàn)早期低血糖的癥狀和體征有所不同，且低血糖并無(wú)特異性的癥狀及體征，因此對(duì)于血糖值低，出現(xiàn)或不出現(xiàn)不同癥狀及體征的新生兒，應(yīng)該根據(jù)每個(gè)個(gè)體的不同情況而采取不同的個(gè)體化的治療措施和護(hù)理方法，具體參考治療措施和護(hù)理方法如下：監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)保暖，母嬰盡早開(kāi)始接觸，早期開(kāi)奶（1h 內(nèi)），鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，如無(wú)母乳，配方奶喂養(yǎng)，5～10mL/kg，每間隔2～3h 喂養(yǎng)1 次，醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)新生兒的血糖值及生命體征變化情況。如果血糖水平仍然沒(méi)有改善，則可以靜脈推注10% 葡萄糖，2mL/kg·次，如喂養(yǎng)不足或低血糖持續(xù)存在，持續(xù)靜脈滴注葡萄糖，參考靜滴葡萄糖速度4～12mg/（kg·min），根據(jù)血糖水平調(diào)整輸注葡萄糖速度，每間隔2～3h 測(cè)量一次血糖。確定血糖恢復(fù)正常后（目標(biāo)血糖＞2.6mmol/L）48h 停止輸入葡萄糖。治療過(guò)程中需要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療。因特殊疾病引發(fā)的持續(xù)性難治性低血糖需要特殊的檢查及治療護(hù)理措施，不在本文討論范圍。

1.3 效果觀察

分別為500 例早期低血糖新生兒實(shí)施了專業(yè)的監(jiān)測(cè)、治療以及護(hù)理措施后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒的病例資料進(jìn)行研究，統(tǒng)計(jì)出導(dǎo)致新生兒發(fā)生早期低血糖的危險(xiǎn)因素，然后根據(jù)治療和護(hù)理的情況[4]，對(duì)臨床治療效果進(jìn)行評(píng)估，具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：①如果新生兒在治療后的24～48h 內(nèi)恢復(fù)正常血糖水平且無(wú)反復(fù)發(fā)作情況，則為治療有效；②如果新生兒在治療48h 后血糖水平仍然無(wú)改善情況，則為治療無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)早期低血糖的危險(xiǎn)因素包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒、小于胎齡兒、糖尿病母親嬰兒、大于胎齡兒、宮內(nèi)外窒息窘迫等，其中致病率最高的是早產(chǎn)兒，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 500例早期低血糖新生兒致病危險(xiǎn)因素發(fā)生率（n，%）

2.2 臨床治療有效率分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療后，500 例早期低血糖新生兒的臨床有效率為93.8%（469/500），治療無(wú)效占6.2%（31/500）。治療無(wú)效的持續(xù)性頑固性低血糖原因主要是其引發(fā)低血糖的原因各異，如代謝性疾病：糖原儲(chǔ)存、糖異生異常、脂肪酸氧化障礙，垂體功能不全引起生長(zhǎng)激素缺乏及皮質(zhì)醇激素低下等，需要進(jìn)行更為深入的檢查干預(yù)及特殊的治療護(hù)理措施，不在本文討論范圍。

3 討論

新生兒低血糖是一種常見(jiàn)的新生兒疾病，葡萄糖對(duì)于人體來(lái)說(shuō)是腦能量代謝的重要物質(zhì)，而反復(fù)且持續(xù)嚴(yán)重的低血糖，有可能會(huì)對(duì)新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，并且還會(huì)導(dǎo)致新生兒的成長(zhǎng)發(fā)育受到影響，在近年來(lái)的臨床研究中認(rèn)為需要對(duì)這種并發(fā)癥進(jìn)行有效的積極預(yù)防，才能夠保障新生兒的健康成長(zhǎng)[5]。據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新生兒是比較容易產(chǎn)生低血糖的一個(gè)特殊的群體，但是由于該疾病沒(méi)有特異性的臨床癥狀及體征，因而很難及時(shí)及早發(fā)現(xiàn)[6-7]。

新生兒早期低血糖分為持續(xù)性和暫時(shí)性兩種，引起新生兒早期低血糖的原因有很多，比如說(shuō)早產(chǎn)兒、低出生體重兒、大于胎齡兒、小于胎齡兒、糖尿病母親嬰兒、宮內(nèi)外窘迫窒息等，除此之外，感染、遺傳代謝疾病、喂養(yǎng)不足、母親產(chǎn)前特殊藥物使用（如β 受體阻滯劑、分娩前大量葡萄糖輸入）等情況也可引發(fā)新生兒出現(xiàn)早期低血糖[8-9]。宮內(nèi)窘迫是導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低血糖的一個(gè)主要原因，由于新生兒在窒息時(shí)會(huì)出現(xiàn)大腦缺氧，此時(shí)糖原會(huì)發(fā)生無(wú)氧酵解，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)糖的需求量明顯增加，而此時(shí)新生兒機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)糖量明顯降低，進(jìn)而容易導(dǎo)致低血糖的狀況，同時(shí)新生兒在剛出生時(shí)以母乳為主要的飲食并且進(jìn)食量較少，所以會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加。早產(chǎn)兒本身是導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)主要因素，由于早產(chǎn)兒小于胎齡體質(zhì)量相對(duì)來(lái)說(shuō)較低，機(jī)體免疫功能也較弱，而為了維持機(jī)體平衡，則需要消耗更多的血糖，導(dǎo)致早產(chǎn)兒低血糖的發(fā)生率明顯降低，低質(zhì)量胎兒本身機(jī)體的肝糖原儲(chǔ)備相較于正常胎兒來(lái)說(shuō)更少，而在分娩后代謝所需要的能量會(huì)進(jìn)一步增加，胎兒在出生后母體為胎兒供給的血糖突然中斷，新生兒不會(huì)獲得來(lái)自外源性的糖類營(yíng)養(yǎng)品支持，則會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生率明顯增加。巨大兒在近年來(lái)的臨床研究中發(fā)現(xiàn)是新生兒低血糖的保護(hù)因素，非糖尿病母親巨大，而由于體內(nèi)的胰島素水平整體異常，并且肝糖原儲(chǔ)備極為充足，雖然在出生后來(lái)自于母親的葡萄糖會(huì)中斷供應(yīng)，但新生兒依舊可以通過(guò)糖原分解維持自身的血糖水平，故而不容易出現(xiàn)低血糖的癥狀。諸多因素都會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低血糖的狀況，并且不同因素的致病機(jī)理也有所不同，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)兒童的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行預(yù)防時(shí)，需要盡量采用一種合理地管理方案，針對(duì)性地對(duì)新生兒進(jìn)行支持性的治療與護(hù)理，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生狀況。

目前臨床上還缺乏對(duì)新生兒低血糖理想的治療方案，在對(duì)這種疾病進(jìn)行處理是一般情況下建議采用預(yù)防和及時(shí)處理的方式為主，而臨床研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低血糖的因素，整體來(lái)說(shuō)，較多需要由醫(yī)務(wù)人員采用有效的方式進(jìn)行干預(yù)，才能保障患兒的康復(fù)。對(duì)母親進(jìn)行有效的孕期干預(yù)是降低新生兒低血糖發(fā)生的主要手段，醫(yī)務(wù)人員需引起重視，做好母親的孕期管理。

因此，在治療該疾病時(shí)，首先需要加強(qiáng)對(duì)具有高危因素的新生兒進(jìn)行早期的血糖水平的連續(xù)監(jiān)測(cè)，積極尋找可能的致病因素，針對(duì)不同的原因采取合適的治療手段和護(hù)理方式，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這樣才能夠盡可能地減少對(duì)新生兒中樞神經(jīng)的永久性損害，減少致死致殘率，減少母嬰分離，節(jié)約醫(yī)療資源[10-11]。

綜上所述，對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，很多原因都容易導(dǎo)致早期低血糖的發(fā)生，其中致病率較高的幾種原因高危因素包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒、糖尿病母親嬰兒等，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)有高危因素的新生兒進(jìn)行專業(yè)的觀察及監(jiān)測(cè)，根據(jù)實(shí)際情況采取針對(duì)性地個(gè)體化的治療和護(hù)理措施，以期在最大程度上改善新生兒的血糖水平，減少可能的神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷，幫助新生兒早日康復(fù)。