王志剛主任醫(yī)師中醫(yī)治療2 型糖尿病合并焦慮經(jīng)驗總結(jié)

張津懷

[中圖分類號]R249 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）19-0025-02

糖尿病作為臨床常見的一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，一方面隨著人們近幾年生活水平的提高以及生活方式的改變，另一方面隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，其發(fā)病率在不斷上升。糖尿病在臨床上屬于一種終生性疾病，目前還無徹底治愈方法，因此一旦發(fā)病需要終身進(jìn)行降糖治療。不僅如此，糖尿病疾病治療周期相對較長，在患者治療期間，其可受較多因素影響而發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥，這不僅會進(jìn)一步加劇患者的致殘風(fēng)險以及致死風(fēng)險，同時還會進(jìn)一步增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致其產(chǎn)生各種負(fù)性情緒，例如焦慮以及抑郁等。近幾年，越來越多研究證實糖尿病和焦慮之間存在極高的相關(guān)性。相關(guān)研究指出，2型糖尿病患者在發(fā)病后早期階段可能會表現(xiàn)出不同程度的感覺異常、疲乏以及精神不振等癥狀，后期隨著病情的不斷發(fā)展，大約有接近一半左右的患者會進(jìn)一步并發(fā)焦慮癥或者抑郁癥。由于近幾年糖尿病的發(fā)病率在不斷提高，因此糖尿病合并焦慮癥的發(fā)病率也因此而不斷上升，而患者的焦慮情緒通常又具有一定的隱匿性，因此容易導(dǎo)致臨床發(fā)生漏診情況，進(jìn)而影響患者的治療。近年來，越來越多的學(xué)者開始重視2型糖尿病合并焦慮患者的治療，由于2型糖尿病誘發(fā)焦慮的具體發(fā)病機制目前臨床還未形成統(tǒng)一定論，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的糖代謝情況和其自身的焦慮情緒指數(shù)之間的關(guān)系為正相關(guān)，一般其焦慮程度越嚴(yán)重，那么其糖代謝異常程度也會隨之越高，因此對于2型糖尿病合并焦慮癥的患者，需要做到早發(fā)現(xiàn)早治療。對于2型糖尿病合并焦慮癥的患者，在臨床治療上除了需要注重其血糖控制，使其血糖維持在合理水平，同時又要加強對其焦慮情緒的治療干預(yù)。在西醫(yī)治療方法中，多以抗焦慮藥物進(jìn)行治療，雖然可以在一定程度上改善患者的焦慮癥狀，但是存在較大的副作用，容易增加患者心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其在治療2型糖尿病合并焦慮方面具有西醫(yī)治療所不可比擬的優(yōu)勢，對于焦慮情緒，中醫(yī)治療主要強調(diào)以疏肝為主，其治療效果并不亞于抗焦慮藥物，尤其是對于還伴有失眠癥狀的患者，其療效要明顯優(yōu)于西藥，同時還不易產(chǎn)生副作用，因此更容易被患者接受采納。王志剛是甘肅省天水市中醫(yī)醫(yī)院書記、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，長期從事內(nèi)分泌臨床研究，尤其是在糖尿病治療方面經(jīng)驗尤為豐富，現(xiàn)將2型糖尿病合并焦慮的中醫(yī)治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對2型糖尿病合并焦慮的認(rèn)識

在中醫(yī)學(xué)理論中，2型糖尿病合并焦慮屬于“消渴病”、“郁病”等范疇，在《靈樞·五變》、《河間六書》以及《素問·奇病論》等中醫(yī)典籍中均有提及，可表現(xiàn)為消渴病日久發(fā)為郁病，也可以表現(xiàn)為郁病日久轉(zhuǎn)為消渴病，亦或者也可以表現(xiàn)為多種因素導(dǎo)致消渴病和郁病同時發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為無論是消渴病，還是郁病，其共同致病因素均為情志因素，情志失調(diào)最易傷肝。王志剛主任醫(yī)師認(rèn)為消渴病患者情緒抑郁時多為心腎不交以及心脾兩虛等，而患者以焦慮情緒為主時，則多表現(xiàn)為肝郁化火以及肝氣郁結(jié)等，前者證多屬虛，后者證多屬實，但是均以肝為主要病位。一旦2性糖尿病患者長時間處于精神過度刺激的狀態(tài)，極易導(dǎo)致其郁久化火，消灼肺衛(wèi)陰津而導(dǎo)致消渴病的發(fā)生?！杜R證指南醫(yī)案·三消》一書中曾經(jīng)指出“……心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病”，除此之外，在中醫(yī)典籍《醫(yī)碥》中也指出“……郁則不舒，則皆肝木之病矣”這均進(jìn)一步證實了郁病的發(fā)生和肝之間的密切關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為陰虛燥熱是消渴病發(fā)生的主要病機，若患者肝失條達(dá)，疏泄失常則可以進(jìn)一步誘發(fā)郁病，肝氣郁結(jié)是其基本病機。氣郁日久可進(jìn)而化火，消渴病郁病正是因情志所傷，肝氣郁結(jié)而慢慢導(dǎo)致五臟氣機不和所致。

2 中醫(yī)治療

《內(nèi)經(jīng)》一書中就已經(jīng)認(rèn)識到消渴病和情志不遂之間的關(guān)系，因此其在治療上就主張“節(jié)喜怒”、“減思慮”，認(rèn)為無論是在治療消渴病以及郁病方面還是在預(yù)防消渴病以及郁病方面，均需要以“勿令九竅閉塞”作為總體治療干預(yù)原則。肝氣郁結(jié)是2型糖尿病合并焦慮癥患者的基本證型，其他證型均是在此證型的基礎(chǔ)上長期久治不愈發(fā)展而來的，因此在臨床治療上的主要原則為疏肝解郁。例如氣陰兩虛癥患者，其多表現(xiàn)為脈虛無力、消瘦明顯以及氣短懶言等，因此在治療上需要以益氣養(yǎng)陰為主，在藥物上可以選擇山藥、黃精、麥冬、生黃芪、山萸肉、太子參以及葛根等。對于陰陽兩虛的患者，其大多以五心煩熱、尿頻以及口干舌燥等作為主要表現(xiàn)，可以選擇葛根、附片、澤瀉、熟地、金櫻子以及桂枝等藥物進(jìn)行水煎服治療，可以起到良好的陰陽雙補目的。陰虛火旺型患者和陰陽兩虛患者的臨床表現(xiàn)具有一些相似之處，其均會表現(xiàn)出五心煩熱以及口渴口干等癥狀，但是陰虛火旺型患者還會表現(xiàn)出舌紅赤少苔癥狀，因此在臨床治療上需要從滋陰降火等角度予以施治，可以選擇麥冬、生石膏、生地、元參以及元參等藥物進(jìn)行治療，滋陰降火效果佳。對于有脘腹痞滿大便干燥等臨床表現(xiàn)的患者，多為肝胃郁熱型，治療原則需要以開郁清熱為主，可以選擇大黃、白芍、黃芩、清半夏、柴胡以及枳實等藥物一起煎煮取汁服用。早在《太平惠民和劑局方》一書中就有提及逍遙散，該方是疏肝養(yǎng)血的代表方，具有良好的疏肝解郁以及養(yǎng)血健脾之功效，在肝郁血虛脾虛證的治療中應(yīng)用十分廣泛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對逍遙散進(jìn)行深入研究后，發(fā)現(xiàn)其及其衍生方不僅具有良好的抗焦慮抑郁功效，同時在提高小腸推進(jìn)功能以及抗糖尿病等方面還具有良好作用，在肝郁血虛脾弱證如慢性肝炎、不孕癥以及慢性胃炎等治療中也適用，而且也可以用于糖尿病屬肝郁的臨床治療中。逍遙散方中的柴胡具有良好的疏肝解郁作用，能夠有效使得肝郁得以條達(dá);當(dāng)歸的主要作用為養(yǎng)血和血;白芍酸苦微寒，具有良好的養(yǎng)血柔肝作用;上述三種中藥聯(lián)合應(yīng)用可以充分發(fā)揮其補肝體而調(diào)肝用作用，血和血充則肝和肝柔。肝病易傳脾，加以甘草、白術(shù)以及茯苓可以起到良好的健脾益氣作用，使?fàn)I血生化有源。除此之外，加之少許薄荷可以起到疏散郁遏的作用，透達(dá)肝經(jīng)郁熱;而燒生姜不久具有良好的降逆和中作用，同時還可以起到辛散達(dá)郁之功效;甘草的作用則是調(diào)和諸藥。但是值得注意的是，在選擇逍遙散對2 型糖尿病合并焦慮患者進(jìn)行加減治療時，由于該方中的柴胡發(fā)散容易加劇對患者陰液的損耗，因此對于陰虛火旺的患者需要更加慎用該方。除此之外，當(dāng)歸辛香走竄，對于陰虛內(nèi)熱的患者一樣也需要更加慎用該方。在實際臨床治療中，一樣要注重兼顧氣郁日久，對于氣及血而致血郁的患者，可以適當(dāng)增加丹參以及三七粉以加強活血化瘀的效果;對于伴有一定失眠癥狀的患者，可以另外增加合歡皮、百合以及酸棗仁;對于肝郁日久化火的患者，可以另外增加梔子、生地以及丹皮以進(jìn)一步提高該方的清熱涼血作用;對于肝郁氣滯較甚的患者，可以另外增加陳皮、佛手、枳殼以及香附來提高該方的疏肝解郁效果。除此之外，在選擇逍遙散進(jìn)行加減治療時，需要注意消渴陰虛燥熱的基本病機特點，不僅要注意避開過燥傷陰以及滋膩礙胃等藥物，同時還需要注意疏肝理氣藥不宜峻猛。

3驗案舉隅

患者劉某，男，68 歲。9 年前由于多尿、口渴以及多飲在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診確診為患有2 型糖尿病，確診時的空腹血糖值為17.0mmol/L。起初主要通過服用降糖藥物進(jìn)行治療，藥物為二甲雙弧和格列喹酮片，但是降糖效果不甚理想，后期轉(zhuǎn)為注射胰島素，而后空腹血糖一直控制在14.0mmol/L 上下。劉某日常性情相對急躁，由于其糖尿病長期遷延不愈，加之自身經(jīng)濟收入有限，長期治療使其存在較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而使其情緒更加不穩(wěn)定，使其更容易急躁焦慮，同時還伴有一定失眠癥狀。因劉某血糖長期治療依舊一直居高不下，加之其自身年齡較大，導(dǎo)致其已經(jīng)慢慢發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變，發(fā)生了一些并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變以及糖尿病腎病?，F(xiàn)在具體癥狀表現(xiàn)為視力模糊、多尿、多飲、雙下肢發(fā)麻、消瘦、失眠、焦慮、煩躁、舌紅苔黃厚、口渴、脈弦數(shù)以及大便干等，空腹血糖值和糖化血紅蛋白分別為18.0mmol/L 和10.9%。西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷結(jié)果分別為2 型糖尿病和氣滯血瘀型消渴病。治療方法：以疏肝理氣以及活血化瘀作為主要治療原則，初始選擇黃芪桂枝五物湯加減治療，藥方為：醋延胡索、蘇木、赤芍以及當(dāng)歸各15g，黃芪以及丹參各30g，桂枝以及醋莪術(shù)各12g，川芎18g，細(xì)辛3g，蜈蚣2 條。一起加水1500ml 煎煮取汁500ml，早晚各溫服250ml，每天服用一劑。期間可以根據(jù)患者具體血糖情況合理服用二甲雙弧以及阿卡波糖等降糖藥物，并且注意及時糾正患者的不良飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者科學(xué)合理的進(jìn)行運動鍛煉等。在連續(xù)服用七劑后，患者的下肢癥狀得到顯著改善，但是血糖控制效果依舊欠佳，空腹血糖值為12mmol/L。在治療期間，患者情緒常常表現(xiàn)為焦慮不安、易怒，晚上入睡相對困難，容易失眠，因此對其用藥方案進(jìn)行調(diào)整，除了對其血糖以及視網(wǎng)膜病變等進(jìn)行對癥之外，同時還選擇了逍遙散進(jìn)行加減治療，藥方為：炒酸棗仁、牡蠣、合歡花、白芍、百合以及龍骨各30g，白術(shù)、生地黃、佛手以及茯苓各15g，薄荷以及麩炒枳殼各12g。一起加水1500ml 煎煮取汁500ml，早晚各溫服250ml，每天服用一劑。在治療期間對其進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，同時引導(dǎo)其家屬多和患者進(jìn)行溝通交流，在連續(xù)服用七劑后，其焦慮癥狀顯著改善，情緒日漸穩(wěn)定，脈弦，舌轉(zhuǎn)淡紅同時舌苔變的薄白，空腹復(fù)血糖值為7.6mmol/L，繼續(xù)按照上述方法治療服用七劑后，空腹復(fù)血糖值降為6.5mmol/L，之后患者出院，叮囑患者繼服上方，在兩個月后復(fù)查結(jié)果顯示其空腹血糖值和糖化血紅蛋白分別為6.0mmol/L 和7.2%。

4結(jié)語

糖尿病作為一種慢性終身性疾病，若血糖長期得不到有效控制，不僅極易誘發(fā)各種并發(fā)癥，同時還容易導(dǎo)致患者合并焦慮癥。焦慮癥的合并不僅容易導(dǎo)致患者發(fā)生胰島素抵抗，同時還容易降低患者治療依從性，進(jìn)而提高血糖控制難度，對其治療效果以及預(yù)后帶來嚴(yán)重影響。雖然西醫(yī)治療中的抗焦慮藥物可以在一定程度上改善患者焦慮癥狀，但是其不足之處也十分明顯，即具有較大的副作用。而相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)治療則具有明顯優(yōu)勢，中醫(yī)分為2 型糖尿病合并焦慮多為肝氣郁結(jié)所致，主張從肝論治，認(rèn)為需要以疏肝解郁作為主要治療原則。王志剛主任醫(yī)師在對2 型糖尿病合并焦慮的患者治療中，選擇了逍遙散加減治療發(fā)現(xiàn)該治療方法不僅可以對患者的焦慮癥狀起到良好的改善作用，同時還有利于患者血糖控制，并且不易增加患者不良反應(yīng)，副作用小。但是在治療期間為提高治療效果還需要注意做好患者的情緒疏導(dǎo)工作，如有必要也可以輔以一些中醫(yī)特色療法，例如耳穴壓豆，以進(jìn)一步提高療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。