醫(yī)院-家庭肺康復(fù)訓(xùn)練在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中的臨床應(yīng)用

李小玲 歐陽志成 沈湘波 董利民 寧瑤 喻春紅

【摘要】 目的：探討基于多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的醫(yī)院-家庭肺康復(fù)訓(xùn)練在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年4月-2020年12月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。試驗(yàn)組由肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)為其制訂個(gè)性化的康復(fù)方案，按既定的流程為患者進(jìn)行詳細(xì)全面的健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)照組由接診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的宣教和康復(fù)建議。比較患者干預(yù)前及干預(yù)12周后肺功能、呼吸困難量表（MMRC）評(píng)分、癥狀評(píng)分、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分、Beck抑郁自評(píng)問卷、觀察期間急性加重次數(shù)及康復(fù)訓(xùn)練的依從性。結(jié)果：干預(yù)后，兩組MMRC評(píng)分、6MWT、癥狀評(píng)分、Beek抑郁自評(píng)問卷評(píng)分及急性加重次數(shù)較干預(yù)前均改善，且試驗(yàn)組呼吸困難改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，兩組第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分較干預(yù)前無改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組上、下肢訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及營養(yǎng)治療的依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)院-家庭肺康復(fù)訓(xùn)練可改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀及提高運(yùn)動(dòng)耐力、減輕焦慮狀態(tài)，在提高穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)依從性及改善呼吸困難癥狀方面更優(yōu)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 穩(wěn)定期 肺康復(fù) 多學(xué)科協(xié)作 肺功能 6分鐘步行試驗(yàn) 依從性

Clinical Research of Hospital-family Pulmonary Rehabilitation Training in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LI Xiaoling， OUYANG Zhicheng， SHEN Xiangbo， DONG Limin， NING Yao， YU Chunhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -133

[Abstract] Objective： To explore the application effect of hospital-family pulmonary rehabilitation training under the guidance of multidisciplinary rehabilitation team in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Method： A total of 60 patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in the outpatient department of respiratory medicine of Pingxiang People’s Hospital from April 2018 to December 2020 were randomly divided into experimental group （n=30） and control group （n=30）. According to the personalized rehabilitation plan formulated by the lung rehabilitation team， the patients in the experimental group were given detailed and comprehensive health education and rehabilitation guidance according to the established process， the patients in the control group were given routine education and rehabilitation suggestions by the receiving doctor. The pulmonary function， dyspnea scale （MMRC） score， symptom score， 6-minute walk test （6MWT）， activity of daily living score， Beck Depression self-assessment questionnaire， the number of acute exacerbations during the observation period and the compliance of rehabilitation training were compared before and 12 weeks after intervention. Result： After the intervention， the MMRC score， 6MWT， symptom score， Beck self rating depression questionnaire score and the number of acute exacerbations in the two groups were improved compared with those before the intervention， and the improvement degree of dyspnea in the experimental group was better than that in the control group （P<0.05）; after the intervention， FEV1， FVC and the scores of activities of daily living scale in the two groups were not improved compared with those before the intervention， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The compliance of upper and lower limb training， respiratory training and nutritional treatment in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hospital-family pulmonary rehabilitation training can improve the symptoms of dyspnea， cough and expectoration in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease， improve exercise endurance and reduce anxiety， it is better in improving the rehabilitation compliance and dyspnea symptoms in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Stable period Lung rehabilitation Instruction of a multidisciplinary team Pulmonary ventilation function 6-minute walk test Compliance

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.032

慢性阻塞性肺疾病是我國發(fā)病率最高的老年慢性病之一，肺康復(fù)是慢性阻塞性肺疾病慢病管理的核心。研究表明，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者堅(jiān)持肺康復(fù)可以改善生活自理能力及呼吸困難癥狀，同時(shí)能減少重度慢性阻塞性肺疾病患者急性加重次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而改善患者的生活質(zhì)量[1-10]。盡管如此，在全球范圍內(nèi)行肺康復(fù)治療的患者比例卻依然很低，原因有多方面的，如經(jīng)濟(jì)原因、缺乏專業(yè)的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)、康復(fù)訓(xùn)練程序復(fù)雜、交通原因、患者依從性低等。為解決來回醫(yī)院不便，不受時(shí)間地點(diǎn)限制，擴(kuò)大肺康復(fù)人群，提高患者肺康復(fù)的依從性，減少退出率，目前已有很多研究在探索醫(yī)院-社區(qū)-家庭的肺康復(fù)程序，研究表明，家庭肺康復(fù)依從性比醫(yī)院肺康復(fù)的依從性更高，同樣能達(dá)到改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難等癥狀[11-13]，但家庭肺康復(fù)仍存在不足，如缺少個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、缺少監(jiān)督，缺少指南對(duì)家庭肺康復(fù)的詳細(xì)建議等?；诖耍狙芯吭谄监l(xiāng)市人民醫(yī)院建立由呼吸?？漆t(yī)療、護(hù)理、康復(fù)理療專科、營養(yǎng)?？萍靶睦韺？频榷鄬W(xué)科協(xié)作的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)，向穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者推廣個(gè)性化醫(yī)院-家庭肺康復(fù)方案，并全程指導(dǎo)跟蹤患者的肺康復(fù)執(zhí)行情況，定期評(píng)估效果及風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年12月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。（2）分期為穩(wěn)定期。（3）年齡40～80歲。（4）愿意接受肺康復(fù)訓(xùn)練參加研究者，依從性高。（5）能夠理解及配合康復(fù)小組實(shí)施肺康復(fù)計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女。（2）存在嚴(yán)重肺心病、惡性腫瘤、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重眩暈、認(rèn)知功能障礙以及不適合運(yùn)動(dòng)鍛煉的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病等。（3）不能隨訪者。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 試驗(yàn)組由肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)為其制訂個(gè)性化的康復(fù)方案，按既定的流程為患者進(jìn)行詳細(xì)全面的健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)。按程序第一站：由接診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面的病情評(píng)估，然后制訂穩(wěn)定期藥物治療方案，并向患者進(jìn)行健康宣教，宣教的內(nèi)容主要為慢性阻塞性肺疾病的全程管理，包括慢性阻塞性肺疾病的誘發(fā)因素、危害、三級(jí)防控措施、常用治療藥物及自我管理技巧、如何尋求醫(yī)療幫助等。第二站：由護(hù)士向患者進(jìn)行健康宣教，宣教的內(nèi)容包括藥物吸入技術(shù)、有效咳嗽技術(shù)及呼吸肌訓(xùn)練方法（縮唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸操。第三站：由康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況，制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，包括上、下肢肌力及耐力訓(xùn)練方法、強(qiáng)度及頻率及注意事項(xiàng)，并手把手教會(huì)患者及家屬。第四站：由營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者身高體重等情況，制訂個(gè)人營養(yǎng)飲食建議。第五站：由心理科醫(yī)生為患者進(jìn)行Beck抑郁自評(píng)問卷，并根據(jù)評(píng)分情況進(jìn)行心理干預(yù)。第六站：回到主診醫(yī)師處，患者及家屬復(fù)述上述建議的大概內(nèi)容，醫(yī)師評(píng)估掌握情況，進(jìn)行更正及強(qiáng)化，并將患者及家屬加入肺康復(fù)微信群。第七站：患者回家，參照醫(yī)師給的用藥方案堅(jiān)持規(guī)律使用藥物、康復(fù)技師給的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行上、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及參照營養(yǎng)師給的營養(yǎng)建議進(jìn)行合理膳食，同時(shí)每周由護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，隨訪的內(nèi)容包括呼吸訓(xùn)練次數(shù)、上、下肢訓(xùn)練次數(shù)及參照營養(yǎng)科醫(yī)師飲食建議執(zhí)行次數(shù)及不良事件。對(duì)照組由接診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的宣教和康復(fù)建議。對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，制訂簡單的肺康復(fù)建議，進(jìn)行有關(guān)慢性阻塞性肺疾病的健康宣教，并向患者及家屬示教呼吸鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸）及上、下肢訓(xùn)練。兩組患者均繼續(xù)之前的慢性阻塞性肺疾病維持用藥及根據(jù)病情行或不行家庭氧療等，若在觀察期間如出現(xiàn)急性加重，予以常規(guī)抗感染、祛痰治療，同時(shí)繼續(xù)肺康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較干預(yù)前及干預(yù)12周后患者肺功能[第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）]、呼吸困難評(píng)分、癥狀評(píng)分、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分、Beck抑郁自評(píng)問卷，記錄觀察期間急性加重次數(shù)及每周記錄患者上下肢訓(xùn)練次數(shù)、呼吸訓(xùn)練次數(shù)及參考營養(yǎng)建議執(zhí)行次數(shù)，并記錄康復(fù)相關(guān)不良事件。6MWT方法：在安靜及平直的走廊里盡可能快的行走，測定6 min的步行距離，其預(yù)計(jì)值為：步行距離（m）=824.43-4.66×年齡（歲），相差54 m即被認(rèn)為有臨床意義。6MWT行走距離采用間隔30 min以上的兩次6分鐘步行試驗(yàn)的最好成績?cè)u(píng)價(jià)。呼吸困難分級(jí)采用呼吸困難量表（MMRC）評(píng)價(jià)，總分4分;評(píng)分越高提示呼吸困難越嚴(yán)重。呼吸道疾病癥狀計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)以咳嗽、咳痰、咯血、氣促（呼吸頻率）、發(fā)熱5個(gè)方面的評(píng)分，總分20分，評(píng)分越高，癥狀越重。日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）總分100分，總分越低，生活活動(dòng)能力越差。Beck抑郁自評(píng)問卷（BDI）總分63分，總分在17分以上需要心理治療師的幫助，評(píng)分越高心理問題越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布則以（x±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)量資料不符合正態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用檢驗(yàn)字2檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)不滿足條件時(shí)，采用確切概率計(jì)算法（Fisher’s exact test）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）及病程等基線比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組FEV1、FVC、MMRC評(píng)分、6MWT、癥狀評(píng)分、Beck抑郁自評(píng)問卷評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分、急性加重次數(shù)比較 干預(yù)前，兩組FEV1、FVC、MMRC評(píng)分、6MWT、癥狀評(píng)分、Beck抑郁自評(píng)問卷評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分、急性加重次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組MMRC評(píng)分、6MWT、癥狀評(píng)分、Beck抑郁自評(píng)問卷評(píng)分及急性加重次數(shù)較干預(yù)前均改善，且試驗(yàn)組呼吸困難改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，兩組FEV1、FVC、日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分較干預(yù)前均無改善，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組上、下肢訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及營養(yǎng)治療的依從性比較 試驗(yàn)組上、下肢訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及營養(yǎng)治療的依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組康復(fù)期間與康復(fù)相關(guān)不良事件發(fā)生情

況 兩組康復(fù)期間均未發(fā)生與康復(fù)相關(guān)不良事件。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種可以預(yù)防和治療的以存在持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特點(diǎn)的慢性病[14]。我國有接近1億的慢性阻塞性肺疾病患者[15]，慢性阻塞性肺疾病具有高發(fā)病率、危害大、疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)。主要癥狀是反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難。慢性阻塞性肺疾病患者常同時(shí)存在營養(yǎng)不良、缺氧、活動(dòng)受限、運(yùn)動(dòng)能力下降、心理障礙等，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者存在肌肉（骨骼肌、呼吸?。┝α肯陆岛臀s，從而進(jìn)一步加重患者運(yùn)動(dòng)能力下降、呼吸困難加重及生活質(zhì)量下降等[16-17]。肺康復(fù)已被證實(shí)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者是有利的。

2021年1月我國發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)循證實(shí)踐指南》對(duì)慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)提出17條推薦意見，其中包括呼吸功能、心理、運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力、生活質(zhì)量等各方面的功能評(píng)定，推薦包括力量訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)、戒煙管理及自我管理等干預(yù)措施，并建議進(jìn)行肺康復(fù)的指導(dǎo)者及執(zhí)行者需要進(jìn)行肺康復(fù)的相關(guān)培訓(xùn)，要以患者為中心，盡可能促進(jìn)患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)，以提高其生活質(zhì)量[18]。

健康宣教是肺康復(fù)的重要內(nèi)容，宣教的主要內(nèi)容包括慢性阻塞性肺疾病的自我管理，包括慢性阻塞性肺疾病的誘發(fā)因素、危害、三級(jí)防控措施、常用治療藥物及藥物吸入技術(shù)、隨訪建議及呼吸功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、戒煙指導(dǎo)及營養(yǎng)指導(dǎo)等。本項(xiàng)目組由接診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面的病情評(píng)估，制訂全程管理方案，并向患者進(jìn)行疾病防治知識(shí)等健康宣教，由護(hù)士向患者進(jìn)行藥物吸入技術(shù)、有效咳嗽技術(shù)及呼吸肌訓(xùn)練方法（縮唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸操等健康宣教，由營養(yǎng)科醫(yī)師為每一例患者制訂和指導(dǎo)個(gè)體化的營養(yǎng)建議。同時(shí)還制訂了肺康復(fù)手冊(cè)、開通公眾號(hào)推送覆蓋各方面的肺康復(fù)相關(guān)科普文、制作了康復(fù)相關(guān)的視頻（包括呼吸訓(xùn)練、上下肢訓(xùn)練、有效咳嗽、正確使用吸入裝置、呼吸操等視頻），通過這些綜合措施，提高患者對(duì)慢阻肺疾病及肺康復(fù)的相關(guān)認(rèn)識(shí)，提高肺康復(fù)依從性。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心部分[19]。運(yùn)動(dòng)療法能有效改善運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難和生存質(zhì)量[20]，為保證康復(fù)的有效性及安全性，通常要求家屬陪護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通常以運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)處方的主要內(nèi)容包括訓(xùn)練方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率及注意事項(xiàng)。本研究由康復(fù)科醫(yī)師為每一例患者制訂了個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，并手把手教會(huì)患者及家屬，運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容簡單明了，同時(shí)制作了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的視頻，同時(shí)通過微信交流群的方式進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，并且有專職護(hù)士進(jìn)行定期隨訪，患者家屬也參與當(dāng)中，這是提高患者執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方的依從性、有效性和安全性的有力保障。此研究通過程序化的康復(fù)流程及具體化的康復(fù)方案及康復(fù)團(tuán)隊(duì)的全程參與，患者在家就能隨時(shí)隨地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以提高患者肺康復(fù)的依從性，從而改善患者M(jìn)MRC評(píng)分、6MWT、癥狀評(píng)分、Beck抑郁自評(píng)問卷評(píng)分等。進(jìn)行12周的康復(fù)訓(xùn)練后，F(xiàn)EV1、FVC、日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分較干預(yù)前無改善，考慮可能與研究周期比較短相關(guān)。下一步將延長康復(fù)觀察時(shí)間，進(jìn)一步評(píng)估康復(fù)對(duì)肺功能的影響及對(duì)日常生活能力的影響。

另外，很多慢性阻塞性肺疾病患者易產(chǎn)生抑郁、焦慮等心理問題。指南推薦：應(yīng)該常規(guī)評(píng)價(jià)患者的心理障礙狀況[19]，對(duì)有心理障礙的患者通過干預(yù)可得到改善[20]。

諸多的循證醫(yī)學(xué)均證實(shí)了肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病治療中有重要作用，但現(xiàn)實(shí)中，在全球范圍內(nèi)行肺康復(fù)治療的患者比例卻依然很低，除去經(jīng)濟(jì)原因、交通原因等導(dǎo)致患者依從性低外，筆者認(rèn)為目前缺少肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)及康復(fù)程序復(fù)雜是導(dǎo)致肺康復(fù)普及率低的兩個(gè)最主要的原因。肺康復(fù)的最重要的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是健康宣教，讓患者對(duì)疾病對(duì)康復(fù)有足夠的認(rèn)識(shí)，才是患者進(jìn)行肺康復(fù)的始動(dòng)力，但是要做好健康宣教，需要耗費(fèi)醫(yī)務(wù)人員大量的時(shí)間和精力，因此需要有一支非常有耐心有熱情的肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)要有多方面的宣教資料。另外，康復(fù)訓(xùn)練的程序要簡單、明了、易執(zhí)行、有指導(dǎo)有監(jiān)督，是提高患者肺康復(fù)依從性有效性的關(guān)鍵。

綜上所述，基于多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的醫(yī)院-家庭的肺康復(fù)訓(xùn)練，可提高穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)依從性，改善其呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀及提高運(yùn)動(dòng)耐力、減輕焦慮狀態(tài)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-12-30） （本文編輯：占匯娟）