探討從足太陰脾經(jīng)論治中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

徐宇秋，周維，喬令瑜，程娟

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)簡稱“中漿”，是由脈絡(luò)膜毛細血管高灌注、視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能失常，引起的后極部局限性、漿液性的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離的眼病?；颊哐矍肮?jié)通常無炎癥表現(xiàn)，視野存在中央相對暗區(qū)，圓形或類圓形扁平盤狀漿液性脫離區(qū)可見于眼底黃斑區(qū)，約1～3個視神經(jīng)乳頭直徑（papillary diameter，PD），邊緣存在弧形光暈，中央凹反光消失。臨床常表現(xiàn)為患者視力短時間內(nèi)快速下降，視物變暗、物體變形或變小[1]。中漿在中醫(yī)學(xué)中無明確病名，從其病理表現(xiàn)當屬“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視直為曲”“視大如小”等范疇。本病病位在黃斑，脾失健運，痰濕積聚于此，而發(fā)為中漿。近代中醫(yī)眼科名醫(yī)陳達夫首倡視網(wǎng)膜黃斑應(yīng)屬脾臟的精華[2]。本文依據(jù)眼科六經(jīng)辨證理論，從足太陰脾經(jīng)論治中漿。

1 足太陰脾經(jīng)的生理與功能

足太陰脾經(jīng)起于足大指之端，一路沿足、膝、股、前陰、腹臍、胸脅上至咽喉舌本，聯(lián)絡(luò)人體大部分器官臟腑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[3]曰:“脾胃者,倉廩之官……。”人在出生后一切生命活動都由脾胃攝取的精微物質(zhì)供能?！鹅`樞·根結(jié)》[3]曰:“太陰為關(guān)……少陰為樞?！弊闾幤⒔?jīng)是“三陰之關(guān)”，位于三陰經(jīng)最表，是陰氣至極之經(jīng)[4]。病邪經(jīng)由太陰出入，循經(jīng)傳時，邪氣自陽經(jīng)傳來，首傳太陰。若病邪經(jīng)口入體,也先傷脾胃，故太陰經(jīng)在防邪內(nèi)傳,護衛(wèi)機體正常功能方面具有舉足輕重的地位。

2 足太陰脾經(jīng)、脾臟與黃斑

《靈樞·海論》[3]曰：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！笔?jīng)脈內(nèi)行進入胸腹腔內(nèi)，主要為聯(lián)絡(luò)相關(guān)臟腑及組織之用。十二經(jīng)脈中經(jīng)脈與臟腑密不可分，經(jīng)絡(luò)及臟腑理論從不同方向闡釋人體功能，二者互為補充，相輔相成。黃斑位于目后部，主司視覺與色覺，目中神光由此發(fā)越[5]?！端貑枴そ饏T真言論篇》[3]云：“中央黃色，入通于脾?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》[3]云：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土……在臟為脾，在色為黃?！标愡_夫[4]認為，后世中醫(yī)的脾主黃色來源于此。由此推論，黃斑應(yīng)屬于脾，當黃斑區(qū)病變時，必須注意脾經(jīng)。黃斑功能受目濡養(yǎng)情況影響，而目受脾臟運化之精所養(yǎng)，脾氣又上輸水谷精微濡養(yǎng)于目，故黃斑與脾臟功能密切相關(guān)。而足太陰脾經(jīng)屬脾絡(luò)胃，經(jīng)脈和臟腑緊密相連，黃斑也就與脾經(jīng)休戚相關(guān)。且結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)實際發(fā)現(xiàn)的眼底黃斑所示色澤及形態(tài)，黃斑病變應(yīng)責(zé)于脾及脾經(jīng)。

2.1 足太陰脾經(jīng)在循行上與目的聯(lián)系

《靈樞·邪氣藏府病形》[3]云:“十二經(jīng)脈……其精陽之氣上走于目而為睛?！苯?jīng)脈循行遍布于眼周，才使目得以滋養(yǎng)，經(jīng)脈是連接溝通眼與臟腑之間重要通道，也就使得經(jīng)脈功能失常在目病發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)重要的作用和地位?！鹅`樞·經(jīng)脈》[3]曰：“足太陰之脈，……，交出厥陰之前，……，絡(luò)胃，……，連舌本，散舌下?！弊闾幤⒔?jīng)與足厥陰肝經(jīng)在內(nèi)踝上8 寸處相交，而后分支從胃別出，上行過膈肌，與手少陰心經(jīng)于心中交會。由此，足太陰脾經(jīng)通過本經(jīng)和分支與足陽明胃經(jīng)、手少陰心經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)相聯(lián)絡(luò)，而與目間接聯(lián)絡(luò)。

2.2 足太陰脾經(jīng)在生理功能上與目密切相關(guān)

《靈樞·大惑論》[3]曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精?！迸K腑精氣的充足使目能視萬物，審長短，別黑白?！短m室秘藏·眼耳鼻門》[6]云：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目?！蔽迮K六腑之精氣皆由脾運化的水谷精微轉(zhuǎn)換而來，而目又受其氣血上養(yǎng)，也就說明目其實依賴脾之精氣的供養(yǎng)。“清陽出上竅，濁陰出下竅?！逼⒅魃澹馍陷斔染⒌葼I養(yǎng)物質(zhì)，通過全身的體液循環(huán)濡養(yǎng)各臟腑組織器官；胃主降濁，胃將飲食中糟粕下降從而使其離開營養(yǎng)循環(huán)。脾胃是一身氣機升降出入之樞紐，二者升降相因，則目得視物清明。

3 從足太陰脾經(jīng)闡述中漿的發(fā)病機制

脾居中焦主運化，脾氣主升亦能統(tǒng)攝血液，有“四季脾旺不受邪”之說。中漿是以黃斑區(qū)漿液性色素、神經(jīng)上皮層脫離及視網(wǎng)膜下液體的局部積累、局灶性滲漏等主要特征的疾病。《外臺秘要》[7]謂：“眼根尋無他物，直是水耳。輕膜裹水，圓滿精微……?！毖矍虻暮繕O高，極易受津液運行和代謝影響，水濕或水液停聚于此甚則凝結(jié)成痰，泛溢于黃斑部位，發(fā)為中漿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為中漿發(fā)病過程的重點在于異常的脈絡(luò)膜循環(huán)[8]。中漿患者的吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）示脈絡(luò)膜靜脈擴張及毛細血管通透性增加。而脈絡(luò)膜血管的擴張將引起脈絡(luò)膜滲透性增高及脈絡(luò)膜局部滲出，能擴大視網(wǎng)膜和色素上皮之間的積液范圍，使視網(wǎng)膜色素上皮失去屏障功能，加速視網(wǎng)膜色素上皮脫離[8]?！堆C論》[9]云：“脾能統(tǒng)血，則血自循經(jīng)而不妄動?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂3]曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒛苷{(diào)節(jié)水液代謝，脾氣亦固攝血液于脈中，脾弱失職則出現(xiàn)脈絡(luò)膜循環(huán)異常的情況。李東垣[10]認為：“脾胃虛則九竅不通”，五谷由脾胃熏蒸腐熟轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，再經(jīng)脾氣上升滋養(yǎng)九竅，令其通達。若脾臟不能運化水谷，無以化生氣血，黃斑失養(yǎng),神光難聚，則視物變色、變形。脾臟長時間失其權(quán)職，致使目失所養(yǎng)，則會導(dǎo)致視力下降；若脾臟無以正常運化水液，則清陽無以升，濁氣不得降，水濕困于脾，痰濕停滯，眼底出現(xiàn)水腫、滲出的情況，甚則導(dǎo)致神經(jīng)上皮脫離[11]。

七情刺激、勞倦過度、飲食不節(jié)、外感六淫等因素為本病的主要病因。太陰病，脾氣散精失職，津液運行障礙，水谷精微難以敷布為用。濕邪重濁黏膩困于中焦，故而神疲乏力、周身重著。此為濕邪阻滯氣機，唐容川[9]認為：“運血者，即是氣?！睔鈾C郁而不通則血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，故水濕、痰飲停聚。六經(jīng)于生理方面作為五臟六腑氣血運行之通路，內(nèi)聯(lián)而外絡(luò)，使得人體構(gòu)成有機整體；而病邪亦可通過六經(jīng)表里相傳，將臟腑病變外傳至五官四肢。陳達夫?qū)ⅰ秱摗妨?jīng)辨證體系與中醫(yī)眼科傳統(tǒng)辨證方法相結(jié)合，提出眼科六經(jīng)辨證理論[12]，這是以六經(jīng)為綱，臟腑辨證為基礎(chǔ)的一種辨證方法，能夠更好地辨明病理，隨證施治。

4 從足太陰脾經(jīng)治療中漿

中漿除視物模糊、遮擋，視力下降外，患者可癥見太陰病癥：頭重如壓，肉輪浮腫而軟，神疲乏力，身重，腹脹納差，大便稀溏，舌淡胖大，脈沉無力。六經(jīng)證候的產(chǎn)生，是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映[4]。足太陰脾經(jīng)在病理上對應(yīng)太陰病，從脾經(jīng)論治中漿，既可以從其所屬脾臟治療，又可以從經(jīng)脈循行及其精氣通達方面治療中漿。是以既能抓眼部病變，又可把握整體病機，使局部和整體有機結(jié)合，達到標本同治的目的?！镀⑽刚摗穂10]云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”五谷由胃受納腐熟，而脾運化精微物質(zhì)將其傳輸全身。脾臟受損則水谷精微物質(zhì)無以運化，五臟六腑精氣虛衰，目失濡養(yǎng)黃斑不得明辨萬物。故對于中漿的治療應(yīng)顧護脾胃，調(diào)暢氣機，匡扶正氣，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。曹興偉等[13]使用實脾飲加減治療中漿，治療總有效率達96.77%，全方溫陽健脾、行氣利水，促進黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的吸收及消退。羅虎林[14]使用四苓散治療急性中漿，具有健脾除濕之功，能夠提高患者視力，促進視網(wǎng)膜下液吸收，減輕黃斑水腫程度。張棟[15]認為治療應(yīng)以健脾利水、化氣祛濕為要，采用四物五苓湯加減聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療中漿病40 例，有效降低了黃斑水腫高度，使患者視力恢復(fù)。另外還有從伏邪論治[16]、肝脾腎三臟論治[17]及其他方法辨治的報道[18]。

中漿的病機復(fù)雜，虛實夾雜，治療上若只用補脾益氣法治療，恐有閉門留寇之患，而單用燥濕之法，則易傷及正氣。本文從脾經(jīng)論治中漿主要采用宣郁利濕及健脾理氣之法，兼顧整體和局部雙方面。方藥予三仁湯合六君子湯加減。三仁湯中苦杏仁性苦溫，疏利開通上焦肺氣，其中主要成分苦杏仁苷能夠調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)；白蔻仁芳香化濁，行氣化濕，寬中焦之脾氣，富含揮發(fā)油，能夠消胃腸脹氣而健胃；薏苡仁甘補淡滲，利水滲濕，性寒涼而能清熱，善分消下焦之濕熱，其重要成分薏苡仁多糖能在一定程度上恢復(fù)機體體液免疫功能。“三仁”為君藥，皆有祛濕之功，分入三焦，配以臣藥厚樸、半夏行氣開郁，下氣除滿；滑石、淡竹葉、通草三味佐藥皆有清熱利濕之效；全方共奏宣暢氣機，清利濕熱之功。合以六君子湯加減，參術(shù)茯草四君健脾益氣，氣行濕化，則痰濕無以生；六君以四君再加陳皮半夏，增燥濕化痰之效。半夏為治濕痰要藥，性辛溫，常與陳皮配伍用于燥濕化痰。陳皮辛溫味苦，能夠行氣、發(fā)散、利水，長于芳香理氣，既可行散中焦氣滯，又能燥濕而健脾開胃，使補而不滯，達到“氣順而痰消”之效。

5 典型病案

李某，男，47 歲。于2019 年12 月4 日初診?；颊咧髟V右眼視物遮擋20 d，眼前遮擋為圓形淡黃色暗影，其人形體偏胖，近來晨起自覺眼瞼略有浮腫，頭重，易有體倦乏力身重之感，食后腹脹納呆,大便日行1～2 次，偏稀不成型，苔黃膩邊有齒痕，脈滑。眼科檢查：視力，右眼0.5，左眼0.6，矯正不能提高。右眼前節(jié)無炎癥反應(yīng),屈光間質(zhì)清,視盤界清，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜呈盤狀隆起，脫離區(qū)視網(wǎng)膜有部分滲出，中心凹反射不可見。光學(xué)相干斷層掃描檢查(optical coherence tomography,OCT)提示：右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層脫離，黃斑中心凹厚度490 μm（圖1A）。西醫(yī)診斷：右眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（脾虛水停，痰濕化熱）。治法：健脾理氣，清熱利濕。方予三仁湯合六君子湯加減?？嘈尤?0 g，豆蔻10 g，薏苡仁15 g，厚樸6 g，半夏9 g，淡竹葉10 g，通草6 g，滑石粉包煎10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，車前子10 g包煎，陳皮6 g，甘草3 g，雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g。每日1劑，每日2次，水煎服。

二診：2020年1月21日?；颊叱掷m(xù)服用上方1.5個月后復(fù)查，右眼視力0.6，眼前暗影遮擋范圍減小顏色變淡。OCT 檢查提示：右眼黃斑區(qū)弧形光暈較前變小，黃斑中心凹厚度195μm（圖1B）。全身頭重情況明顯改善，大便恢復(fù)正常，原方去半夏，厚樸，澤瀉，水煎服。

三診：2020 年3 月4 日。右眼視力0.8?；颊咦允鲅矍耙褵o暗影遮擋。頭重已除，晨起眼瞼無浮腫，體倦乏力，腹脹納呆癥狀明顯改善。OCT 檢查提示：右眼黃斑中心凹厚度161 μm，橢圓體帶局部缺失，RPE層反射欠均勻；眼底留有數(shù)個小點狀滲出（圖1C）。為鞏固療效，續(xù)服上方10劑，隨診4個月，未見復(fù)發(fā)。

圖1 患者李某治療前后OCT圖。1A 治療前，黃斑中心凹明顯神經(jīng)上皮脫離；1B 二診，黃斑水腫明顯減輕，中心凹留有少量低平液腔；1C 三診，黃斑水腫消失

按語：本病患者眼前圓形淡黃色暗影遮擋等眼部癥狀明確診斷為中漿，其病位為黃斑，黃斑色黃位于視網(wǎng)膜中心屬脾，歸屬于足太陰脾經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》[3]：“脾足太陰之脈……是動則病……腹脹，善噫……身體皆重。”患者全身有腹脹，身重乏力之脾經(jīng)變動異常癥狀，又見肉輪浮腫，頭重，大便溏稀等脾臟病變表現(xiàn)，脾虛則水濕內(nèi)生，聚而成痰，郁而化熱，則見舌苔黃膩之像。本病為濕痰內(nèi)聚，瘀阻絡(luò)脈所致，痰濕久郁而化熱上行，阻于絡(luò)中，脾氣無以升清于目，故神光不得舒展而見眼前暗影遮擋。治療立足于足太陰脾經(jīng)，以健脾理氣，清熱利濕為要，主方予三仁湯合六君子湯?；颊甙Y見腹脹納呆，再配伍以雞內(nèi)金，焦三仙，健胃消積化滯。而車前子、豬苓、澤瀉三藥都具清熱利尿，滲濕通淋之效，能增強三仁湯滲濕泄熱之效，助黃斑區(qū)水腫加速消退。秦伯未[19]認為三仁湯更偏重中焦。水濕內(nèi)停，致使三焦俱損，根據(jù)五行相生理論，先建中焦，補土以生金，以實上焦，而下焦之虛，由后天之本補足。本病以三仁湯清利濕熱，暢三焦之氣機，使脾經(jīng)循行無阻而精氣通達，則氣行水行，痰濕自去。再合以六君子湯，則使氣行濕化，痰濕無以化生，亦可培本固元使正氣存內(nèi)。

6 小結(jié)

目前中漿的西醫(yī)療法主要為傳統(tǒng)激光、微脈沖激光、光動力療法(photodynamic therapy，PDT)、瞳孔溫?zé)岑煼ㄖ委?transpupillary thermalan therapy，TTT)、注射抗血管內(nèi)皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor,anti-VEGF）藥物等[20]。中漿在中醫(yī)學(xué)中為本虛標實之證，發(fā)生發(fā)展與水濕、痰飲、氣滯等因素密切相關(guān)，臨床治療據(jù)陳達夫眼科六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，在臟腑辨證、五輪學(xué)說外，增加內(nèi)眼辨證思考。本文基于黃斑的生理、病理特點，從脾經(jīng)論治中漿，達標本同治之效，降低中漿再次復(fù)發(fā)的可能性，無明顯的毒副作用。