精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

鄭 曉 徐 僖 魏 英

九江學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，江西九江 332000

精準(zhǔn)肝切除主要治療肝癌、良性肝臟占位等疾病，是一種全新的肝臟外科理念和技術(shù)體系，以實(shí)現(xiàn)患者機(jī)體最小創(chuàng)傷、最佳肝臟功能恢復(fù)和患者最大獲益為目標(biāo)，并且日益受到臨床重視與青睞[1-2]。加速康復(fù)外科是一種集成創(chuàng)新理念，旨在減少創(chuàng)傷及應(yīng)激，是一整套圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理方法，其對(duì)于多數(shù)患者具有較明顯的效果，但對(duì)于術(shù)中高危因素較多、基礎(chǔ)狀況較差的患者，存在一定的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致康復(fù)方案的失敗。臨床上通過分析導(dǎo)致加速康復(fù)外科應(yīng)用失敗的危險(xiǎn)因素可對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的針對(duì)性治療，進(jìn)而提高整體應(yīng)用的效率與安全性，但關(guān)于精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)因素分析的研究尚少[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懢珳?zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2019年3月于九江學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理的44例患者設(shè)為對(duì)照組（表1）。按照護(hù)理效果分為預(yù)后良好組（26例）和預(yù)后不佳組（18例）。后選取2019年6月至2020年10月于九江學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行優(yōu)化精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理患者30例作為研究組。對(duì)照組中，男 30例，女 14例；年齡 25～68歲，平均（44.43±5.11）歲；術(shù)前 Child-Pugh 評(píng)分[4]：A 級(jí) 29 例，B 級(jí) 11例，C級(jí)4例。研究組中，男21例，女9例；年齡26～69歲，平均（45.25±5.02）歲；術(shù)前 Child-Pugh 評(píng)分：A 級(jí) 20例，B級(jí)8例，C級(jí)2例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝臟外科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病理學(xué)診斷為肝細(xì)胞癌者；③研究組患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全者；②合并其他惡性腫瘤者；③依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理：①術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)及康復(fù)教育；②指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)鍛煉。研究組患者給予優(yōu)化精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理：①術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行禁飲食時(shí)間、用藥等健康宣教與心理疏導(dǎo)。②護(hù)理人員配合醫(yī)生、營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后營養(yǎng)評(píng)估，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)。③采用術(shù)前多模式超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中多模式預(yù)防鎮(zhèn)痛和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的快速康復(fù)護(hù)理新型鎮(zhèn)痛方法。④告知手術(shù)患者血栓預(yù)防的重要性，督促患者加強(qiáng)功能鍛煉等。⑤根據(jù)患者情況盡早拔除尿管或不留置尿管，減輕置管負(fù)擔(dān)。研究組患者給予優(yōu)化精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理：于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，根據(jù)分類結(jié)果制定手術(shù)方案，提高手術(shù)質(zhì)量；根據(jù)容量監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療.防止補(bǔ)液過多；術(shù)中采取個(gè)體化肝臟血流控制技術(shù)，維持中心靜脈壓<5 cmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），減少術(shù)中出血量；術(shù)后，通過增加監(jiān)護(hù)等對(duì)術(shù)中出血量較大的患者進(jìn)行優(yōu)化護(hù)理，血栓預(yù)防護(hù)理及管路護(hù)理能夠改善患者的凝血功能；查腹腔引流液血紅蛋白<30 g/L、總膽紅素（total bilirubin，TBil）<21 mmol/L，則予引流管，術(shù)后限制鈉鹽攝入，常規(guī)利尿處理，尿量控制在2 000 ml左右；預(yù)防性使用止吐藥物，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平。

兩組均連續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組患者進(jìn)行單因素與多因素分析，并比較兩組的康復(fù)指標(biāo)，具體如下。①對(duì)對(duì)照組患者臨床基線資料進(jìn)行單因素分析，主要包括性別、年齡、ASA分級(jí)、TBil、ALT、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）、輸血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。②比較對(duì)照組和研究組患者康復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及干預(yù)后心理狀況，心理狀況采用中文版心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[6]進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明心理狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料與用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理方案失敗的單因素分析

單因素結(jié)果分析顯示，預(yù)后不佳組與預(yù)后良好組的性別、年齡、PT水平、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；預(yù)后不佳組ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、輸血及術(shù)中出血量>400 ml的患者比例高于預(yù)后良好組（P<0.05）（表 1）。

表1 影響精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理方案失敗的單因素分析[n（%）]

2.2 影響精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理方案失敗的非條件logistic回歸分析

以預(yù)后不佳為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件logistic回歸模型。ASA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、輸血及術(shù)中出血量>400 ml均為精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理方案失敗的危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表 2）。

表2 影響精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理方案失敗的多因素非條件logistic回歸分析

2.3 對(duì)照組與研究組患者康復(fù)指標(biāo)比較

研究組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，護(hù)理后CD-RISC分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 3）。

表3 對(duì)照組與研究組患者康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 對(duì)照組與研究組患者康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后肛門排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） CD-RISC（分）對(duì)照組研究組44 30 2.75±1.12 1.91±0.78a 10.12±1.54 8.37±1.44a 62.22±8.14 71.42±10.76a

3 討論

精準(zhǔn)肝切除術(shù)強(qiáng)調(diào)精確的術(shù)前評(píng)估、精密的手術(shù)方案以及精良的術(shù)后管理，克服了傳統(tǒng)肝切除術(shù)的局限性，突出精準(zhǔn)肝臟外科的確定性、預(yù)見性以及可控性[7-8]?？焖倏祻?fù)護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)及外科醫(yī)學(xué)等學(xué)科的最新研究成果有機(jī)結(jié)合，以期減少患者的創(chuàng)傷及應(yīng)激，緩解不良情緒，促進(jìn)患者早日擺脫病痛的折磨[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)單因素及多因素分析，ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、輸血及術(shù)中出血量>400 ml是影響準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素（P<0.05），與王潤東等[11]研究結(jié)果相符。分析其原因可能在于術(shù)前身體功能、肝臟功能或手術(shù)操作等因素造成精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理預(yù)后不佳。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素，優(yōu)化精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理方法，其中術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，一定程度上可提高患者的主觀能動(dòng)性與配合程度，有助于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知以及治療積極性，進(jìn)而可加快術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程[12]。通過減輕患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)機(jī)體各個(gè)臟器的機(jī)能恢復(fù)；術(shù)中采用綜合的保溫措施，營養(yǎng)支持中糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，促進(jìn)患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收及保持正常的新陳代謝，同時(shí)適當(dāng)心肺功能的鍛煉及術(shù)后早期下床活動(dòng)可改善患者的通氣障礙，有助于提高患者的身體各項(xiàng)功能，促進(jìn)患者組織愈合[13]。全方位疼痛護(hù)理能夠有效抑制患者疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。對(duì)于術(shù)中出血量較大的患者可通過增加術(shù)后監(jiān)護(hù)等對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化護(hù)理，血栓預(yù)防護(hù)理及管路護(hù)理能夠改善患者的凝血功能，減少術(shù)中出血量，利于患者的術(shù)后恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，護(hù)理后CD-RISC分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，提示制定針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的護(hù)理策略，優(yōu)化精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理方法有助于縮短患者的治療時(shí)間，緩解患者不良情緒，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)可提高其面對(duì)疾病治療的信心，從而促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。

綜上所述，ASA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、輸血及術(shù)中出血量>400 ml是影響準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的護(hù)理策略，優(yōu)化精準(zhǔn)肝切除快速康復(fù)護(hù)理方法有助于縮短患者的治療時(shí)間，緩解患者不良情緒，從而促進(jìn)病情恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。