全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療中央型非小細胞肺癌的臨床效果

范海銀 張 瑾 嚴(yán)進錦 劉玉珍 趙 龍 付洪帆 王武明

江西省胸科醫(yī)院胸外一科，江西南昌 330006

中央型非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）常累及葉支氣管開口、主支氣管、肺動脈等[1-2]，目前單純的肺葉切除不能完全切除腫瘤，而袖式肺葉切除術(shù)可在最大程度切除腫瘤組織的同時保留健康肺組織[3]，是治療中央型NSCLC比較先進的術(shù)式[4]。完全電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assissted thoracic surgery，VATS）袖式支氣管成形肺葉切除術(shù)由于中央型NSCLC的肺門解剖困難[5-6]，且涉及腔鏡下支氣管切除重建，手術(shù)復(fù)雜，對術(shù)者腔鏡操作技術(shù)要求較高，目前僅少數(shù)醫(yī)療中心能常規(guī)開展此項技術(shù)，目前大樣本相關(guān)文獻報道極少，仍被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁區(qū)之一，所以全胸腔鏡袖式支氣管成形肺葉切除是中央型NSCLC手術(shù)的探索及發(fā)展方向之一。鑒于此，本研究對全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療中央型NSCLC的臨床效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月江西省胸科醫(yī)院收治的30例中央型NSCLC患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為實驗組（15例）與對照組（15例）。實驗組中，男14例，女1例；年齡52～71歲，平均（60.36±8.19）歲；術(shù)后 pTNM 分期[7]：ⅠA 期 2 例，ⅠB期4例，ⅡA期3例，ⅡB期3例，ⅢA期2例，ⅢB期1例；腫瘤部位：左肺上3例，左肺下5例，右肺上 6 例，右肺下 1 例；吸煙指數(shù)：（786.78±139.41）年/支；術(shù)前合并癥：高血壓2例，糖尿病3例，肺結(jié)核2例，肺葉有粘連6例；病理類型：鱗癌10例，腺癌5例。對照組中，男 13 例，女 2 例；年齡 50～70 歲，平均（59.77±8.25）歲；術(shù)后pTNM分期：ⅠA期2例，ⅠB期3例，ⅡA期4例，ⅡB期2例，ⅢA期3例，ⅢB期1例；腫瘤部位：左肺上3例，左肺下4例，右肺上5例，右肺下 3 例；吸煙指數(shù)：（769.37±133.09）年/支；術(shù)前合并癥：高血壓2例，糖尿病2例，肺結(jié)核2例，肺葉有粘連5例；病理類型：鱗癌11例，腺癌4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有中央型NSCLC患者術(shù)前均經(jīng)病理活檢及影像學(xué)檢查加以確診[8]；②所有患者腫瘤均位于段支氣管開口及以上，且入院后均需行支氣管袖式成形肺葉切除治療；③所有患者行胸部增強CT檢查，管腔內(nèi)腫瘤無明顯外侵，腫瘤直徑≤5 cm；④患者無明顯縱隔肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化；⑤患者心肺肝腎功能無明顯異常及其他手術(shù)禁忌證、頭顱CT、腹部超聲排外遠處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并重要臟器功能衰竭；②患者合并血小板或凝血因子缺乏。

1.2 方法

實驗組給予全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療。術(shù)前準(zhǔn)備：完善普胸外科術(shù)前常規(guī)檢查，胸部增強CT、頭顱CT、腹部超聲排外遠處轉(zhuǎn)移、肺功能檢查；合并感染者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素，控制感染；鼓勵患者咳嗽、進行排痰訓(xùn)練，以利術(shù)后肺的復(fù)張并防止肺不張。麻醉：采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。體位：采用健側(cè)臥位，稍向前傾，腰墊置于健側(cè)腋下一拳抬高胸腰部，呈折刀位。手術(shù)步驟：①切口的選擇。采用胸腔鏡傳統(tǒng)經(jīng)典“三孔法”，即 腋中線第8肋1.5 cm切開作觀察孔，腋前線第4肋4 cm作主操作孔、腋后線與肩胛線之間2 cm切口作副操作口；②肺葉切除方式。采用VATS肺葉切除的方法對肺門結(jié)構(gòu)進行解剖，由淺及深，充分游離暴露需吻合的支氣管，用刀片經(jīng)主操作孔進入分別切斷需吻合兩端，用剪刀剪斷支氣管后壁，用2根木絲線對兩端支氣管前后縫合，置于主、副操作孔進行牽拉已利于支氣管吻合的暴露，進行完整移除病肺，完成包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)清掃。③支氣管吻合。用腔鏡器械長持針器由主操作孔進入，以3-0 Prolene線（雙針）從膜部與軟骨環(huán)縱隔側(cè)交界處開始進行連續(xù)縫合，端端吻合支氣管，吻合過程中注意避免縫線相互纏繞，采用同側(cè)縫合線打結(jié)，減短縫線打結(jié)時距離，利于增強吻合線的張力，對支氣管成形吻合方式進行探索，總結(jié)經(jīng)驗。生理沖洗胸腔，鼓肺（氣道壓<30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）查支氣管吻合口無漏氣，止血后用生物膠及合成材料包裹吻合口。④關(guān)胸前要徹底止血，置引流管1～2根，然后關(guān)胸。術(shù)后處理：術(shù)后要應(yīng)用有效抗生素抗炎；充分鎮(zhèn)痛，霧化吸入，并鼓勵患者咳嗽、排痰、深吸氣，盡早下床活動，防止肺不張；充分引流胸腔積氣、積液，術(shù)后1～2 d行床頭胸片，排外肺不張，肺不張則行纖維支氣管吸痰。

對照組給予傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式及體選擇同實驗組，具體手術(shù)步驟如下。①切口的選擇：采用傳統(tǒng)開胸后外側(cè)切25～30 cm；②肺葉切除方式：完成對肺門的解剖，完成淋巴結(jié)清掃，游離需吻合的支氣管；③支氣管吻合：采用可吸收性間斷縫合；④關(guān)胸前要徹底止血，置引流管1～2根，然后關(guān)胸。術(shù)后處理同實驗組。

術(shù)后對中央型NSCLC患者的隨訪時間截止至2021年3月，了解患者術(shù)后病情進展及生存情況，隨訪終點為末次隨訪時間或患者死亡。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者臨床指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后6 h視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、術(shù)后 3 d 引流量、術(shù)后帶管引流時間、術(shù)后住院時間以及清掃淋巴節(jié)組數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺、下肢靜脈血栓以及乳糜胸。

采用VAS評估所有中央型NSCLC患者術(shù)后6 h疼痛情況，評分范圍0～10分，分值越高表明中央型NSCLC患者術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

實驗組的術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS評分、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后帶管引流時間、術(shù)后住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的手術(shù)時間、清掃淋巴節(jié)組數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后6 h VAS（分）術(shù)后3 d引流量（ml）術(shù)后帶管引流時間（d）術(shù)后住院時間（d）清掃淋巴節(jié)組數(shù)（組）實驗組對照組t值P值15 15 286.64±43.22 267.25±40.19 1.272 0.214 179.58±20.24 218.45±26.15 4.553＜0.001 2.42±0.65 4.57±0.89 7.556＜0.001 1216.67±154.26 1781.23±236.48 7.744＜0.001 9.15±1.78 12.49±2.67 4.031＜0.001 16.42±2.16 20.87±2.59 5.110＜0.001 6.57±1.04 6.48±1.02 0.239 0.813

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來肺癌的發(fā)病率和病死率逐年上升，并已占據(jù)各類惡性腫瘤的首位，該疾病早期癥狀不明顯，多數(shù)患者診斷明確后往往已處于中、晚期階段[10-11]。由于中央型肺癌常累及葉支氣管開口、主支氣管、肺動脈等部位，行全肺切除術(shù)后患者的肺功能會明顯下降，右心后負荷增加，極易引起心律失常、呼吸衰竭等并發(fā)癥，甚至有些學(xué)者認(rèn)為全肺切除術(shù)后本身即成為一種慢性疾病[12]。同全肺切除術(shù)相比，中央型NSCLC行袖式肺葉切除術(shù)治療可以減少肺功能的喪失及術(shù)后并發(fā)癥、改善患者生存質(zhì)量、提高術(shù)后生存率，已經(jīng)大量的臨床研究和實踐加以證實，是治療中央型NSCLC比較先進的術(shù)式[13-14]。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新型醫(yī)療設(shè)備的研發(fā)，近年來微創(chuàng)外科VATS的出現(xiàn)帶給患者帶來了更多的選擇，以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)日趨成熟[15]。目前全胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科的常規(guī)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后近期生活質(zhì)量好等優(yōu)點，特別是對Ⅰ期肺癌手術(shù)中的應(yīng)用已得到公認(rèn)，并被寫入肺癌的臨床診治指南[16]。但對于中央型NSCLC手術(shù)而言，由于是涉及支氣管袖式成形的肺葉切除術(shù)，仍以傳統(tǒng)開胸手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)本身創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對胸壁呼吸肌群的破壞與創(chuàng)傷可增加圍手術(shù)期的病死率，而微創(chuàng)胸外科手術(shù)可最大限度的減少對患者造成的創(chuàng)傷[17]。在本研究中，實驗組中央型NSCLC患者給予全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療，實驗組的術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS評分、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后帶管引流時間、術(shù)后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療能明顯縮短患者術(shù)后住院時間，有助于患者術(shù)后身體恢復(fù)；但兩組的手術(shù)時間、清掃淋巴節(jié)組數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與閔偉偉等[18]相關(guān)研究一致。同時本研究結(jié)果顯示，通過術(shù)后對中央型NSCLC患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，實驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%（2/15），僅有肺部感染1例、肺不張1例，提示給予全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療安全性較高，治療方案可行。要實現(xiàn)全腔鏡下的支氣管重建，需要有全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗，并要求團隊經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線[19-20]。本研究中手術(shù)時間略高于對照組，說明我們胸腔鏡支氣管袖狀切除有一定的經(jīng)驗，可提高治療的安全性與可行性。

綜上所述，全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除治療可明顯減少中央型NSCLC患者術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時間，并可有效減輕患者術(shù)后痛苦程度，治療方案安全可行。