老年慢性心力衰竭患者不同心功能分級(jí)的軀體功能與合并癥比較

邱孝豐，冀紅美，胡 競(jìng)

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是指任何初始心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征，是老年人最為常見的疾病，也是主要致死原因，在65 歲以上人群中，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而急劇上升，嚴(yán)重威脅老年人群的健康水平，對(duì)社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)[1]。老年CHF 患者通常合并多種疾病，生理和軀體功能下降。研究表明心功能惡化是軀體功能下降的重要因素，老年CHFF 患者軀體功能障礙和認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)是同年齡段非CHF 老年人群的2倍，而CHF 的多種合并癥可能導(dǎo)致治療方案選擇困難。因此，本研究旨在對(duì)老年CHF患者軀體功能及合并疾病進(jìn)行評(píng)估，并按照心功能分級(jí)進(jìn)行分組，比較各組患者的軀體功能及合并疾病的差異，為臨床治療重點(diǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2019 年1 月1 日-2020 年12 月31 日在北京市某三甲醫(yī)院老年心內(nèi)科住院的CHF患者，通過標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷系統(tǒng)提取患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，心功能分級(jí)超過3個(gè)月。排除急性腎損傷患者。一般資料包括年齡、性別、身高、體重指數(shù)（BMI）等；實(shí)驗(yàn)室資料包括患者血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 根據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)（NYHA分級(jí)）將研究對(duì)象分為4 組：NYHA I 級(jí)組、NYHAⅡ級(jí)組、NYHA Ⅲ級(jí)組、NYHA Ⅳ級(jí)組；

1.2.2 評(píng)估工具 ①巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）：用于評(píng)價(jià)老年慢性心衰患者的日常生活能力，從而綜合反映其軀體功能狀態(tài)，100分為生活完全自理，分?jǐn)?shù)越低，軀體功能障礙越嚴(yán)重；②改良老年疾病累 計(jì) 評(píng) 分 表[2]（modified cumulative illness rating scale-geriatric，MCIRS-G）：用于評(píng)價(jià)老年CHF 患者的合并疾病及其嚴(yán)重程度，該量表評(píng)價(jià)包括循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、骨骼肌、神經(jīng)、五官、內(nèi)分泌代謝和精神心理等在內(nèi)的14個(gè)系統(tǒng)的疾病分布情況，每個(gè)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度分為5 級(jí)，分別記1～5 分，1級(jí)為沒有損害，5 級(jí)為致命損害，預(yù)后嚴(yán)重，同一個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)兩個(gè)及以上疾病時(shí)記錄最嚴(yán)重的疾病，累加每個(gè)系統(tǒng)分?jǐn)?shù)為總分，分?jǐn)?shù)越高，損害越嚴(yán)重。

1.2.3 分析方法 比較患者軀體功能及合并疾病嚴(yán)重程度與年齡、NT-proBNP 等的關(guān)系，同時(shí)對(duì)不同心衰分期患者的的軀體功能和合并疾病評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，了解各特征之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。BI指數(shù)、MCIRS-G 評(píng)分、BMI 等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，服從正態(tài)分布采用方差分析，兩兩比較采用SNK法，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。合并疾病等計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 積差相關(guān)。采用多元線性回歸分析老年CHF 患者軀體功能的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入134例老年CHF患者，其中男性125例（93.3%），女性9例（6.7%）；年齡（87.01±8.99）歲。其中NYHA I級(jí)10例，NYHA Ⅱ級(jí)40例，NYHA Ⅲ級(jí)64例，NYHA Ⅳ級(jí)20例。NYHA Ⅲ期患者的年齡高于I期、Ⅱ期和Ⅳ期（P＜0.01），不同心功能分期特征比較見表1。

2.2 患者軀體功能比較 不同NYHA 分期患者的BI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），NYHA Ⅳ級(jí)患者BI 得分最低，低于NYHA I 級(jí)和Ⅱ級(jí)患者，日常生活能力最差，軀體功能最弱，表1。

表1 老年患者不同心功能分期的特征比較

2.3 患者合并疾病評(píng)分比較 不同NYHA 分期患者的MCIRS-G 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），NYHA I 級(jí)患者合并疾病累計(jì)評(píng)分低于NYHA Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)患者。本次調(diào)查的合并癥有高血壓病、高脂血癥、2 型糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全以及腦梗死，其中排名前三的分別是2 型糖尿?。?3 例，47.0%）、慢性腎功能不全（32 例，23.9%）、高脂血癥（23 例，17.2%）。從具體合并癥看來，在不同NYHA 分期下慢性腎功能不全的患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各NYHA 分期的糖尿?。≒＜0.01）和高脂血癥（P＜0.01）患病率存在顯著差異，隨NYHA 分期進(jìn)展，患者糖尿病患病率逐漸增加。NYHA I 級(jí)的高脂血癥患病率最低，Ⅱ級(jí)最高，Ⅲ、Ⅳ級(jí)呈下降趨勢(shì)。

2.4 患者各特征間的相關(guān)性分析 患者年齡（圖1）與MCIRS-G 評(píng)分（r= 0.282,P＜0.01）呈正相關(guān)，與BMI（r=- 0.329,P＜0.01）、BI指數(shù)（r=- 0.286,P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)；患者NT-proBNP水平（圖2）與MCIRS-G評(píng)分（r= 0.330,P＜0.01）呈正相關(guān)，與BI 指數(shù)（r= -0.360,P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)；患者M(jìn)CIRS-G評(píng)分與BI指數(shù)（r= - 0.835,P＜0.01）顯著負(fù)相關(guān)（圖3）。提示老年CHF患者年齡越大，NT-proBNP越高，合并疾病越多，軀體功能越差。

圖1 老年CHF患者年齡與MCIRS-G評(píng)分、BMI、BI指數(shù)的相關(guān)性

圖2 老年CHF患者NT-proBNP與MCIRS-G評(píng)分、BI指數(shù)的相關(guān)性

圖3 老年CHF患者BI指數(shù)與MCIRS-G評(píng)分的相關(guān)性

2.5 軀體功能影響因素多元線性回歸分析 以BI指數(shù)為因變量，將患者年齡、BMI、NT-proBNP水平、MCIRS-G 評(píng)分納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示MCIRS-G 評(píng)分進(jìn)入回歸方程，Y=244.290-6.018X，即合并疾病是老年CHF 患者軀體功能的主要影響因素（P＜0.01），見表2。

表2 老年CHF患者軀體功能影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

CHF為臨床常見疾病，是各類心臟疾病發(fā)展的終末階段[3]，隨著我國醫(yī)療水平的提高，心臟病患者的生存期明顯延長(zhǎng)，老年CHF 患病率亦顯著增高[4]。老年活動(dòng)能力是老年人突出的健康問題之一[5]，良好的軀體功能是維持老年人日常生活的基礎(chǔ)。Dai 等[6]對(duì)52 例心衰患者2 年隨訪的研究結(jié)果表明心功能分級(jí)III/IV級(jí)是心力衰竭患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，本研究結(jié)果顯示老年CHF 患者BI 指數(shù)得分即日常生活能力與MCIRS-G 評(píng)分即軀體合并疾病均與NYHA 分級(jí)相關(guān)，隨NYHA 分級(jí)I級(jí)～Ⅳ級(jí)惡化，軀體合并疾病逐漸增多，日?；顒?dòng)能力逐漸下降。目前MCIRS-G 已被廣泛用于臨床評(píng)估如食管癌、肺癌等疾病患者的合并癥分布情況[7]，大部分CHF患者常伴有2種及以上慢性疾病，臨床癥狀復(fù)雜，失能及死亡等負(fù)性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[8,9]，本研究調(diào)查的老年CHF 患病最小年齡62 歲，最大年齡102歲，平均合并6種疾病，多病共存現(xiàn)象在高齡老年人群中更為顯著，I 級(jí)與Ⅱ級(jí)患者日常生活能力為中度依賴水平，III 級(jí)與IV 級(jí)患者日常生活能力為重度依賴水平，這與杜文潔等[7]的研究結(jié)果一致，老年CHF 患者心功能越差、合并癥越多，軀體活動(dòng)能力越差，同時(shí)生活質(zhì)量越差。

2017 年美國心臟協(xié)會(huì)將NT-proBNP 列為心力衰竭診療的生物標(biāo)志物[10]，本研究中老年CHF 患者NT-proBNP 的變化雖在心功能分級(jí)變化的趨勢(shì)下差異不顯著（P＞0.05），但與患者日常生活能力及合并疾病的變化顯著相關(guān)（P＜0.01），即隨NT-proBNP水平增高，患者合并疾病顯著增多同時(shí)日常生活能力明顯降低，這提示NT-proBNP 的動(dòng)態(tài)變化可為整體評(píng)價(jià)老年CHF 患者軀體功能狀態(tài)提供參考。在與其他慢性疾病如慢性腎臟?。–KD）的老年患者相比，本研究中老年CHF 患者的BI 得分顯然更低，提示慢性心衰的老年患者日常活動(dòng)能力較CKD 患者更差[11]。老年CHF 患者罹患多種非心血管系統(tǒng)合并癥，且年齡越大患病種類越多[12]，導(dǎo)致了患者心衰的惡化及生活質(zhì)量的降低[13]，本研究多元回歸分析結(jié)果顯示老年CHF 患者的BI 評(píng)分變化的主要?dú)w因?yàn)镸CIRS-G 變化，表明患者日常生活能力降低主要由軀體合并疾病增多引起，也進(jìn)一步證實(shí)了合并疾病是老年CHF 患者軀體功能的主要影響因素。

研究顯示CHF 患者的傳統(tǒng)藥物如利尿劑、洋地黃類藥物以及指南推薦的ACEI/ARB、β 受體阻滯劑類藥物的使用率與指南推薦量仍有差異，是影響患者心衰控制的重要原因[14-17]。本研究中患者高脂血癥的患病率出現(xiàn)了相反的改變，Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)的患病率有所下降，分析原因可能與藥物應(yīng)用相關(guān)，即隨著心衰癥狀的加重，患者的臨床藥物應(yīng)用率更接近于指南的要求，因而血脂水平達(dá)標(biāo)率更高。

綜上，老年CHF患者的NYHA分期與其軀體功能及合并疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，老年人的健康水平在一定程度上取決于心功能狀況，心功能動(dòng)態(tài)變化下的治療決策值得醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注，NYHA 分期可以作為老年CHF 患者軀體功能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的參考工具，用于對(duì)老年CHF 患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并進(jìn)行有針對(duì)性干預(yù)，以延緩軀體功能下降及日常生活能力的降低。