川崎病伴有關(guān)節(jié)受累患兒的臨床特征分析

張 勝，樸金花，梁 雪

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒心血管科，吉林 長春 130021)

川崎病(Kawasaki disease)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)，是一種自限性、自身免疫性血管炎綜合征。本病主要發(fā)生在5歲以下小兒。本病的病理改變主要為全身性中、小血管炎癥，可累及全身多個臟器，如心、腎、肝、胃腸道、腦和關(guān)節(jié)等，其中以冠狀動脈損害為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也最受關(guān)注，但對川崎病患兒并發(fā)關(guān)節(jié)受累的研究相對較少。本文作者回顧性分析2009年1月—2015年4月本院兒科收治的川崎病患兒的臨床資料，探討伴有關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒的臨床特征，為川崎病患兒的臨床診治提供參考，以減少冠狀動脈損害的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年1月—2015年4月本院兒科收治的明確診斷為川崎病的患兒共636例，其中伴有關(guān)節(jié)受累的患兒31例(4.9%)，不伴有關(guān)節(jié)受累患兒605例(95.1%)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以日本川崎病委員會2002年第5次修訂版完全性川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及2004年美國心臟協(xié)會制定的不完全川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為依據(jù)。川崎病患兒病程中出現(xiàn)單個或多個關(guān)節(jié)局部癥狀，如疼痛、腫脹、功能障礙或關(guān)節(jié)腔積液等，表明存在關(guān)節(jié)受累，如無上述關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)，表明無關(guān)節(jié)受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；資料不完整者。

1.3 方 法 回顧性分析患兒的一般情況(發(fā)病率、年齡和性別)、關(guān)節(jié)受累情況、臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、雙側(cè)球結(jié)膜充血、口唇及口腔改變、皮疹、四肢末端改變、頸部淋巴結(jié)腫大、肛周脫皮和卡疤紅)、實(shí)驗室指標(biāo)及影像學(xué)檢查資料等，分析患兒的臨床特征。根據(jù)患兒關(guān)節(jié)受累情況分為關(guān)節(jié)受累組31例，無關(guān)節(jié)受累組605例，進(jìn)一步比較2組患兒的一般特征(性別、年齡)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室指標(biāo)、冠狀動脈損害率和患兒對靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)的反應(yīng)率。

2 結(jié) 果

2.1 川崎病伴有關(guān)節(jié)受累患兒發(fā)病特點(diǎn)和關(guān)節(jié)受累情況 31例伴有關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒中，診斷為完全性川崎病者26例(83.9%)，診斷為不完全性川崎病者5例(16.1%)，關(guān)節(jié)受累多見于完全性川崎病患兒。31例患兒發(fā)病年齡16個月～14歲，<3歲患兒6例(19.4%)，3～5歲患兒16例(51.6%),>5歲患兒9例(29.0%),3～5歲為川崎病伴有關(guān)節(jié)受累的高峰年齡。31例伴有關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒，既往均無關(guān)節(jié)疾病病史，其中膝關(guān)節(jié)受累20例(64.5%)，踝關(guān)節(jié)受累8例(25.8%)，髖關(guān)節(jié)受累5例(16.1%)，肘關(guān)節(jié)受累3例(9.7%)，腕關(guān)節(jié)受累2例(6.5%)，肩關(guān)節(jié)受累2例(6.5%)，手指關(guān)節(jié)受累6例(19.4%)，足趾關(guān)節(jié)受累3例(9.7%)，以膝關(guān)節(jié)受累最多見。少關(guān)節(jié)型(關(guān)節(jié)受累數(shù)≤4個)23例(74.2%)，其中包括單關(guān)節(jié)受累7例(22.6%)；多關(guān)節(jié)型(關(guān)節(jié)受累數(shù)≥5個)8例(25.8%)；2個及2個以上關(guān)節(jié)受累多見。31例患兒均有關(guān)節(jié)疼痛(100%)；關(guān)節(jié)腫脹12例(38.7%)，其中僅1例腫脹明顯；關(guān)節(jié)壓痛陽性9例(29.0%)，其中僅1例壓痛明顯；關(guān)節(jié)活動受限14例(45.2%)，其中僅2例活動受限明顯；關(guān)節(jié)腔積液7例(22.6%)，其中僅1例行關(guān)節(jié)腔積液穿刺檢查，積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，7例患兒于出院前復(fù)查均無關(guān)節(jié)腔積液。

2.2 2組患兒一般特征、臨床表現(xiàn)、冠狀動脈損害情況和實(shí)驗室指標(biāo) 關(guān)節(jié)受累組31例川崎病患兒中，男性15例(48.4%)，女性16例(51.6%)，男女之比約為1∶1.07；無關(guān)節(jié)受累組605例川崎病患兒中，男性372例(61.5%)，女性233例(38.5%)，男女之比約為1.60∶1；2組間性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.124，P=0.145)。關(guān)節(jié)受累組≥3歲患兒居多(25例,80.6%)，無關(guān)節(jié)受累組≥3歲患兒較少(200例，33.1%)；2組間年齡構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 29.210，P=0.000)。關(guān)節(jié)受累組患兒發(fā)熱時間[(12.19±3.25)d]較無關(guān)節(jié)受累組的發(fā)熱時間[(9.27±4.26)d]長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；關(guān)節(jié)受累組患兒并發(fā)冠狀動脈損害率高于無關(guān)節(jié)受累組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。關(guān)節(jié)受累組患兒實(shí)驗室檢查指標(biāo)中白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比(NE%)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平均高于無關(guān)節(jié)受累組(P<0.05)。見表2。

表1 關(guān)節(jié)受累組和無關(guān)節(jié)受累組川崎病患兒臨床表現(xiàn)和冠狀動脈損害率

Tab.1 Clinical manifestations and coronary artery damage rates of children with Kawasaki disease in joint involvement group and non-joint involvement group

GroupnFever time(t/d)Hyperemia of bilateral conjunctival conjunctiva[n(η/%)]Lip and oral changes[n(η/%)]Cervical lymph node enlargement[n(η/%)]Limb changes[n(η/%)]Erythra[n(η/%)]Perianal desquamation[n(η/%)]BCG scarred[n(η/%)]Incidence of CAL[n(η/%)]Joint involvement3112.19±3.2530(96.8)29(93.5)22(71.0)24(77.4)22(71.0)10(32.3) 1(3.2)16(51.6)Non-joint involvement6059.27±4.26531(87.8)549(90.7)405(66.9)471(77.9)456(75.4)198(32.7)24(4.0)212(35.0)t/χ23.5052.2990.2800.2170.0030.3060.0030.0433.521P0.0000.1290.5970.6420.9550.5800.9570.8360.061

BCG: Bacille Calmette-Guerin;CAL:Coronary artery lesion.

表2 關(guān)節(jié)受累組和無關(guān)節(jié)受累組川崎病患兒實(shí)驗室檢查指標(biāo)

Group nWBC(×109L-1)NE%(η/%)HGB[ρB/(g·L-1)]PLT(×109L-1)ESR(mm·h-1)CRP[ρB/(mg·L-1)]ALB[ρB/(g·L-1)]Joint involvement31 18.63±8.450.75±0.15111.44±13.26387.93±203.9364.45±37.08101.81±77.7230.38±5.58Non-joint involvement60515.25±6.360.61±0.17110.30±14.41424.39±198.7961.42±31.6872.80±62.1632.51±17.83t/Z2.1594.3600.404-0.9790.4372.422-0.546P0.0390.0000.686 0.3280.6630.016 0.585

WBC:White blood cell;NE%:Neutrophil percentage;HGB:Hemoglobin;PLT: Platelet;ESR:Erythrocyte sedimentation rate; CRP:C-reactive protein;ALB:Albumin.

2.3 川崎病伴有關(guān)節(jié)受累患兒對IVIG反應(yīng)率 31例伴有關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒中，有28例應(yīng)用IVIG治療，其中對IVIG無反應(yīng)11例(39.3%)；605例無關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒中，有550例應(yīng)用IVIG治療，其中對IVIG無反應(yīng)60例(10.9%)；關(guān)節(jié)受累組患兒IVIG無反應(yīng)率高于無關(guān)節(jié)受累組(χ2=19.911，P<0.01)。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸 31例伴有關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒，28例于急性期給予IVIG治療(1 g· kg-1· d-1×2 d者25例，667 mg· kg-1· d-1×4 d者1例，667 mg· kg-1· d-1×3 d者1例，452 mg· kg-1· d-1×4 d者1例)，其中26例聯(lián)合阿司匹林治療(急性期30～50 mg· kg-1· d-1，分2～3次口服，熱退48～72 h后減至3～5 mg· kg-1· d-1)，2例發(fā)病初期因丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過200 U·L-1，予以聯(lián)合布洛芬治療，指標(biāo)好轉(zhuǎn)后改為阿司匹林治療。23例患兒同時口服雙嘧達(dá)莫治療。對IVIG無反應(yīng)的11例患兒，予以單獨(dú)應(yīng)用第2劑IVIG者6例，應(yīng)用第2劑IVIG 聯(lián)合激素者4例，單獨(dú)應(yīng)用激素者1例。31例伴有關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒中，有3例患兒行抗感染和對癥支持治療后熱退，未予以IVIG治療，僅口服阿司匹林治療。31例患兒關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)時間不等，1～7 d 22例(71.0%)，8～10 d 5例(16.1%)，11～20 d 4例(12.9%)。出院后追蹤隨訪，均無關(guān)節(jié)局部后遺癥。

3 討 論

本研究共納入川崎病患兒636例，其中川崎病關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率為4.9%。國內(nèi)外多個報道[3-10]顯示：川崎病伴有關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率波動于2.3%～33.3%，本研究結(jié)果符合上述范圍。本研究顯示完全性川崎病易伴有關(guān)節(jié)受累，分析可能與完全性川崎病患兒的全身炎癥反應(yīng)廣泛而明顯有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。本研究中，川崎病伴有關(guān)節(jié)受累好發(fā)于3歲以上患兒，3～5歲為高峰期，與鄭代明等[8]的報道一致，而許喜聞[11]報道川崎病伴有關(guān)節(jié)受累以5歲以上患兒居多，本研究結(jié)果與其不一致，分析可能與樣本量少有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：川崎病伴有關(guān)節(jié)受累時，傾向于多關(guān)節(jié)(≥2個關(guān)節(jié))受累，且大小關(guān)節(jié)均可受累，以大關(guān)節(jié)受累多見，與國內(nèi)外報道[4-5，12-13]一致。本研究中，31例川崎病伴有關(guān)節(jié)受累的患兒，關(guān)節(jié)局部的癥狀不盡相同，且持續(xù)時間1～20 d不等，但經(jīng)追蹤隨訪，無1例遺留關(guān)節(jié)局部后遺癥，提示關(guān)節(jié)受累為川崎病患兒的短暫性癥狀，不會遺留后遺癥，本研究結(jié)果與國內(nèi)外有關(guān)報道[3-5,8,11]均一致。

本研究結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)受累組川崎病患兒的發(fā)熱時間較無關(guān)節(jié)受累組長，其他臨床表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)外報道[4-5,8,11]顯示：有關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒血液中炎性指標(biāo)升高明顯；本研究結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)受累組患兒的WBC計數(shù)、NE%和CRP水平均高于無關(guān)節(jié)受累組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述報道一致。心血管并發(fā)癥為川崎病最常見的并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以冠狀動脈損害為主。國外Cimaz等[14]報道的并發(fā)關(guān)節(jié)炎的川崎病患兒冠脈動脈損害發(fā)生率為39%，國內(nèi)不同地區(qū)報道的川崎病并發(fā)冠狀動脈損害發(fā)生率為13.6%～63.26%[15-16]。本研究結(jié)果顯示：31例伴關(guān)節(jié)受累的川崎病患兒中冠狀動脈損害發(fā)生率為51.6%，為上述報道范圍中的高值。研究[7]顯示：川崎病伴有關(guān)節(jié)受累時冠狀動脈損害的發(fā)生率明顯升高。本研究中關(guān)節(jié)受累組患兒冠狀動脈損害的發(fā)生率高于無關(guān)節(jié)受累組，但2組間冠狀動脈損害發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)受累對川崎病患兒冠狀動脈損害的發(fā)生率無明顯影響，與國內(nèi)外報道[4-5,11]一致。川崎病的標(biāo)準(zhǔn)療法為大劑量IVIG聯(lián)合阿司匹林治療，通過標(biāo)準(zhǔn)療法，多數(shù)患兒臨床癥狀可緩解，但仍有10%～20%的患兒對IVIG無反應(yīng)[17-19]。以往報道[4-5]顯示：關(guān)節(jié)受累對川崎病患兒的IVIG反應(yīng)性無影響；而本研究結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)受累組患兒的IVIG無反應(yīng)率高于無關(guān)節(jié)受累組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

國內(nèi)外有報道[20-23]顯示：發(fā)熱時間長、NE%及CRP水平升高和血清白蛋白水平降低為IVIG無反應(yīng)的高危因素。本研究結(jié)果顯示：與無關(guān)節(jié)受累組比較，關(guān)節(jié)受累組患兒發(fā)熱時間更長，炎性指標(biāo)中WBC計數(shù)、NE%和CRP水平更高，使關(guān)節(jié)受累組患兒對IVIG反應(yīng)性更差。而對IVIG無反應(yīng)增加了冠狀動脈擴(kuò)張的風(fēng)險[24-26]，本研究中，關(guān)節(jié)受累組患兒的冠狀動脈損害率高于無關(guān)節(jié)受累組，這一結(jié)果符合上述觀點(diǎn)。

綜上所述， 川崎病伴有關(guān)節(jié)受累多發(fā)生于3歲以上患兒，3～5歲為高峰年齡。完全性川崎病易伴有關(guān)節(jié)受累。川崎病伴有關(guān)節(jié)受累時，傾向于多關(guān)節(jié)(≥2個關(guān)節(jié))受累，且大小關(guān)節(jié)均可受累，以大關(guān)節(jié)受累多見，其中以膝關(guān)節(jié)受累最常見。關(guān)節(jié)受累對川崎病患兒冠狀動脈損害的發(fā)生率無明顯影響，但可使其對IVIG反應(yīng)性更差。關(guān)節(jié)受累為川崎病的短暫性癥狀，不會遺留后遺癥。