中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向?qū)I(yè)型碩士研究生培養(yǎng)模式的探討

胡艷紅 曹俊昌 陳 勝

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350108）

“堅(jiān)持中西醫(yī)并重”是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的基本政策之一，培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)的人才是中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基石，中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向?qū)I(yè)型碩士研究生承擔(dān)著傳承中醫(yī)眼科特色事業(yè)與西醫(yī)眼科現(xiàn)代技術(shù)的重要職責(zé)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革措施層出不窮，碩果累累，但依舊不能滿(mǎn)足臨床需求。傳統(tǒng)的中醫(yī)眼科研究生教學(xué)模式以教師課堂授課、跟師抄方及手術(shù)觀摩為主，中醫(yī)特色不足與缺乏眼科教學(xué)特點(diǎn)，研究生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力較差，傳統(tǒng)教學(xué)模式無(wú)法很好鍛煉其思辨能力與操作能力，如何培養(yǎng)出中西醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實(shí)、臨床操作技術(shù)嫻熟，且具備創(chuàng)新性的眼科研究生，是亟待解決的問(wèn)題。

一、特色翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂是一種新型的教學(xué)方式，學(xué)生在課前通過(guò)教師分享的學(xué)習(xí)材料進(jìn)行自學(xué)，教師在課堂上集中討論學(xué)生提出的問(wèn)題，將課堂的中心由教師變成學(xué)生，相對(duì)于傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方式，翻轉(zhuǎn)課堂更能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考和解決問(wèn)題的能力。近年來(lái)此模式逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，我們根據(jù)研究生的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定了具有“中西醫(yī)結(jié)合”“眼科”“專(zhuān)業(yè)型碩士研究生”特色的翻轉(zhuǎn)課堂，并取得了較好的教學(xué)成果。

我們?cè)谘芯可雽W(xué)前通過(guò)微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)分享教學(xué)課件、視頻及電子書(shū)等學(xué)習(xí)資料，學(xué)生在空閑時(shí)間展開(kāi)自主學(xué)習(xí)。研究生入學(xué)后，我們每周按順序選一名研究生作為課堂主講人，利用空閑時(shí)間收集一份資料完整的眼科住院病歷，通過(guò)查閱書(shū)籍和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，將其整理成一份病例討論資料。每周一將病例資料分享在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。我們每周四下午組織所有研究生回科室進(jìn)行病例討論，主講者對(duì)該疾病的中西醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)辨證論治、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、輔助檢查、流行病學(xué)調(diào)查、指南推薦治療方案及國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展等方向進(jìn)行匯報(bào)，其余研究生根據(jù)病例資料及匯報(bào)內(nèi)容提出問(wèn)題，進(jìn)行分組討論。最后，教師根據(jù)匯報(bào)和討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)研究生相互合作，主動(dòng)解決問(wèn)題。我們的翻轉(zhuǎn)課堂由研究生自主規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，通過(guò)個(gè)性化學(xué)習(xí)提高主講者的鉆研精神、表達(dá)能力和系統(tǒng)整合能力，提升研究生之間互相合作，解決問(wèn)題的能力。相對(duì)于傳統(tǒng)課堂教學(xué)，用教師用課本教授知識(shí)的方式，特色翻轉(zhuǎn)課堂通過(guò)研究生主動(dòng)收集臨床病例資料來(lái)認(rèn)識(shí)和研究疾病，更適合專(zhuān)業(yè)型碩士研究生，研究生學(xué)習(xí)積極性更高。

二、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)沙龍

優(yōu)秀的中西醫(yī)結(jié)合臨床碩士研究生應(yīng)該是兼通中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高層次復(fù)合型人才，是促進(jìn)中西醫(yī)融合的有生力量[1]，了解最前沿的研究進(jìn)展和最先進(jìn)的技術(shù)，才能推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，而提高研究生的英語(yǔ)寫(xiě)作和交流水平是讓祖國(guó)醫(yī)學(xué)在國(guó)際舞臺(tái)綻放的必經(jīng)之路。傳統(tǒng)英語(yǔ)教學(xué)是課堂授課的應(yīng)試教育模式，是缺乏互動(dòng)的“啞巴英語(yǔ)式”教學(xué)，學(xué)生參與的積極性較差。英語(yǔ)沙龍是我國(guó)常見(jiàn)的英語(yǔ)口語(yǔ)交流活動(dòng)，為了提高研究生的英語(yǔ)醫(yī)學(xué)論文閱讀、學(xué)術(shù)交流能力，我們創(chuàng)辦了醫(yī)學(xué)英語(yǔ)沙龍。

每周四下午第一場(chǎng)活動(dòng)“特色翻轉(zhuǎn)課堂”之后，我們組織第二場(chǎng)活動(dòng)“醫(yī)學(xué)英語(yǔ)沙龍”，該沙龍旨在通過(guò)輕松、愉快的英語(yǔ)學(xué)術(shù)交流，加強(qiáng)研究生之間的互動(dòng)。由于新入學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)詞匯相對(duì)匱乏，特別是眼科專(zhuān)業(yè)詞匯，醫(yī)學(xué)論文的文章結(jié)構(gòu)、風(fēng)格、句型不熟悉。第一階段，我們每周按順序選一名研究生作為沙龍主持人，選一篇中醫(yī)、西醫(yī)眼科領(lǐng)域核心期刊的英文論文，于每周一將論文原文分享在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并將其翻譯成中文，我們每周四下午組織所有研究生開(kāi)展“醫(yī)學(xué)英語(yǔ)沙龍”，引導(dǎo)研究生對(duì)文章中的中西醫(yī)專(zhuān)業(yè)詞匯的發(fā)音及引申義、典型句式、論文亮點(diǎn)進(jìn)行探討；第二階段，研究生掌握醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)方式后，對(duì)達(dá)到第二階段水平的研究生提出精煉多篇醫(yī)學(xué)中文、英文文獻(xiàn)的內(nèi)容，作為主持人進(jìn)行英語(yǔ)演講，注重與其他研究生進(jìn)行英文互動(dòng)，提高學(xué)術(shù)表達(dá)和交流能力?！搬t(yī)學(xué)英語(yǔ)沙龍”活動(dòng)能充分調(diào)動(dòng)研究生的主觀能動(dòng)性，為培養(yǎng)高層次、復(fù)合型的中醫(yī)藥人才，為研究生將來(lái)進(jìn)行國(guó)際學(xué)術(shù)交流打下基礎(chǔ)。

三、“雙軌”培養(yǎng)模式的弊端

近年來(lái)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）已在全國(guó)范圍開(kāi)展，其目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)模式向臨床實(shí)踐模式轉(zhuǎn)變，將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，使其基本具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力。中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)業(yè)型碩士研究生普遍以“研究生+規(guī)培生”并軌的模式培養(yǎng)，短暫的3年學(xué)習(xí)時(shí)間主要在不同臨床科室輪轉(zhuǎn)中度過(guò)，且輪轉(zhuǎn)科室以中醫(yī)內(nèi)科相關(guān)方向?yàn)橹?，自選科室極少，導(dǎo)致眼科相關(guān)知識(shí)與技術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間甚微。雖然每周有半天的時(shí)間安排眼科門(mén)診跟師，但短暫的專(zhuān)科學(xué)習(xí)時(shí)間積累的都是“碎片化”的知識(shí)，難以融會(huì)貫通，知識(shí)不成體系。眼科隸屬于外科系統(tǒng)，“專(zhuān)”與“精”是其主要特色，不同科室的專(zhuān)業(yè)型碩士研究生教育“一刀切”的模式下，培養(yǎng)出的眼科研究生存在諸多弊端，例如：眼科中醫(yī)辨病辨證能力欠缺、眼科中西醫(yī)技能操作不熟練、局部解剖知識(shí)不精通、眼科急危重癥處理能力較差等問(wèn)題。根據(jù)一篇對(duì)中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查顯示，其畢業(yè)總流失率高達(dá)13%[2]。目前的培養(yǎng)模式下，中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向的專(zhuān)業(yè)型碩士研究生畢業(yè)時(shí)的競(jìng)爭(zhēng)力明顯不足，是導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院都不樂(lè)見(jiàn)中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的現(xiàn)象的原因之一。

由于“雙軌”培養(yǎng)模式極大縮減了研究生在眼科的學(xué)習(xí)時(shí)間，我們組織所有研究生定期返回眼科進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練：每周四下午參加特色翻轉(zhuǎn)課堂（Characteristic Flipped Class）與醫(yī)學(xué)英語(yǔ)沙龍（Medical English Salon）、每周末參加中醫(yī)眼科技能訓(xùn)練與西醫(yī)眼科實(shí)踐操作訓(xùn)練，著重培養(yǎng)研究生培養(yǎng)科研思維與方法，并定期對(duì)每個(gè)階段的研究生進(jìn)行眼科知識(shí)和技能水平評(píng)估，督促其提升綜合能力。

四、科研思維與方法訓(xùn)練

“雙軌”培養(yǎng)模式下，研究生的絕大多數(shù)時(shí)間在輪轉(zhuǎn)科室中度過(guò)，極大縮減了專(zhuān)科培訓(xùn)時(shí)間，許多科室的研究生呈現(xiàn)出完全“放養(yǎng)式”教育現(xiàn)象。研究生畢業(yè)課題無(wú)法按時(shí)完成、學(xué)術(shù)造假現(xiàn)象層出不窮。缺乏科研思維與方法訓(xùn)練是中西醫(yī)結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)的研究生存在的普遍問(wèn)題之一，加強(qiáng)研究生的科研能力訓(xùn)練對(duì)中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)具有重要意義。研究生入學(xué)后，我們根據(jù)研究生特點(diǎn)及興趣鼓勵(lì)其參與師兄、師姐及教師們的課題，在課題實(shí)踐中學(xué)習(xí)：中醫(yī)古籍閱讀、課題設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、病例收集、人體或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)分析、論文撰寫(xiě)等，并要求每個(gè)研究生申報(bào)國(guó)家級(jí)或省級(jí)科研基金標(biāo)書(shū)，在申報(bào)標(biāo)書(shū)的過(guò)程中了解前沿學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，讓研究生在實(shí)踐中提高獨(dú)立和合作科研的能力。

五、中醫(yī)眼科技能訓(xùn)練

宗脈之精聚于雙目，通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽(yáng)、扶正祛邪，可以起到治療眼科疾病和眼保健的效果[3]。古今著述證實(shí)了針灸、推拿、熏洗法、敷法等中醫(yī)眼科的特色療法對(duì)復(fù)視、斜視、上瞼下垂、青光眼、白內(nèi)障等諸多眼科疾病的治療具有良好的臨床效果。在中醫(yī)眼科及針灸科主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師的指導(dǎo)下，熟練掌握常用的中醫(yī)眼科技能是中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向?qū)I(yè)型碩士研究生的必備技能。1.針灸、推拿技能：中醫(yī)眼科技能操作理論基礎(chǔ)包括熟記臨床上常用的眼周穴位（如晴明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、陽(yáng)白、四百等），四肢軀干穴位（如合谷、曲池、神門(mén)、大椎、足三里、太沖、脾俞、肝俞、腎俞等），經(jīng)外奇穴（如耳尖、印堂、太陽(yáng)、球后、翳明、四縫等）的定位、取穴方法及功效主治，要求能熟練運(yùn)用中醫(yī)辨證選穴，獨(dú)立運(yùn)用毫針?lè)ā姆?、拔罐、推拿、三棱針?lè)ā⑵つw針及耳穴壓丸等針灸技術(shù)治療常見(jiàn)的眼科疾病，并牢記針灸禁忌癥與異常情況應(yīng)急處理方法；2.熏洗法：包括熏蒸與沖洗，是眼科常用的中醫(yī)外治方法，如根據(jù)中醫(yī)辨證選方，運(yùn)用中藥熏蒸、洗劑治療干眼癥、瞼板腺分泌功能障礙、急慢性角膜炎、結(jié)膜炎等；3.敷法包括：藥物敷、濕熱敷、干熱敷及冷敷等，研究生必須掌握常見(jiàn)的中醫(yī)眼科敷法，如金黃散外敷治療麥粒腫、急性淚囊炎，熱敷治療外傷眼周淤血停滯不散，冷敷治療早期眼部挫傷性出血等。

六、眼科實(shí)踐操作訓(xùn)練

眼科手術(shù)以精細(xì)著稱(chēng)，手術(shù)操作“失之毫厘”，術(shù)后效果“差之千里”，例如眼科上瞼下垂矯正術(shù)常因度量誤差或手術(shù)操作粗糙常導(dǎo)致術(shù)后眼瞼閉合不全或眼瞼依舊下垂；斜視矯正手術(shù)因毫米內(nèi)的誤差導(dǎo)致斜視度欠矯或過(guò)矯；晶狀體及玻璃體手術(shù)時(shí)術(shù)者手部輕微的顫抖可能引起不可逆的醫(yī)源性損傷，嚴(yán)重影響患者視力，甚至導(dǎo)致患者殘疾。從眼科入門(mén)時(shí)開(kāi)始培養(yǎng)理論基礎(chǔ)牢固的、操作規(guī)范的、嫻熟的眼科手術(shù)能力極為關(guān)鍵，因此，我們建立了眼科實(shí)訓(xùn)室，配備了眼科研究生專(zhuān)用的實(shí)訓(xùn)操作器械，包括眼科手術(shù)顯微鏡、白內(nèi)障超聲乳化機(jī)、裂隙燈、眼科顯微器械等。從眼科研究生入學(xué)起，根據(jù)不同階段提出了不同的訓(xùn)練要求和考核方式，讓每位眼科研究生運(yùn)用照片或視頻記錄各自學(xué)習(xí)進(jìn)展和問(wèn)題，及時(shí)在微信群中反饋，對(duì)學(xué)習(xí)積極和表現(xiàn)優(yōu)異的研究生予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，令其在自主學(xué)習(xí)的過(guò)程中養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)方式和訓(xùn)練嫻熟的顯微操作能力。

第一階段，我們組織新入學(xué)的眼科研究生自主解剖動(dòng)物尸體眼（如豬眼、牛眼），利用裂隙燈及眼科手術(shù)顯微鏡觀察，纖維膜、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜的質(zhì)地及顏色區(qū)別，并利用眼科測(cè)量尺度量不同動(dòng)物尸體眼的解剖生理正常值，如不同眼外肌距角膜緣距離、角膜中央與周邊的厚度、睫狀體扁平部的位置、晶狀體直徑和厚度等，讓新入學(xué)的研究生在訓(xùn)練解剖能力的過(guò)程中掌握眼部的解剖生理知識(shí)。另一方面，將不同形狀的鐵屑加熱后，嵌頓于動(dòng)物尸體眼角膜及結(jié)膜上，令第一階段研究生在裂隙燈或眼科手術(shù)顯微鏡下運(yùn)用針頭剔除角膜、結(jié)膜異物，并用注射器在角膜基質(zhì)層注射生理鹽水，使其能基本掌握角膜及結(jié)膜異物剔除術(shù)、角膜基質(zhì)層注射術(shù)的方法和技巧。每隔半年或?qū)ψ灾魈岢鲭A段考核要求的研究生進(jìn)行評(píng)估，對(duì)第一階段考核合格的研究生予以進(jìn)入第二階段培養(yǎng)。

第二階段，我們著重訓(xùn)練第一階段考核合格研究生的顯微操作能力，學(xué)習(xí)和掌握白內(nèi)障超聲乳化機(jī)的基本工作原理，并在每周末組織操作訓(xùn)練。一組同學(xué)運(yùn)用微波爐加熱動(dòng)物眼，制作白內(nèi)障動(dòng)物尸體眼模型，訓(xùn)練白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的“撕囊”技巧、白內(nèi)障超聲乳化抽吸及植入人工晶體模型；其次，另一組同學(xué)在完整剪下動(dòng)物尸體眼角膜后，在眼科顯微鏡下用不同粗細(xì)的絲線重新縫合角膜，訓(xùn)練角膜移植術(shù)時(shí)的角膜縫合能力。每隔一年或?qū)ψ灾魈岢鲭A段考核要求的研究生進(jìn)行評(píng)估，對(duì)第二階段考核合格的研究生予以進(jìn)入第三階段培養(yǎng)。

第三階段，對(duì)前期考核合格的研究生，逐步訓(xùn)練其眼科臨床手術(shù)操作能力。要求其能獨(dú)立完成球后及球結(jié)膜下注射法、電解倒睫術(shù)、淚道沖洗及探通術(shù)，瞼板腺囊腫切除術(shù)、激光晶狀體后囊膜切開(kāi)術(shù)等，并在主刀醫(yī)師的指導(dǎo)下輔助眼科手術(shù)操作，如眼瞼裂傷縫合術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)等，以畢業(yè)前能基本掌握眼科一級(jí)手術(shù)、熟悉眼科二級(jí)手術(shù)、了解眼科三級(jí)手術(shù)的流程及技巧為目的，使其基本達(dá)到一名眼科住院醫(yī)師的臨床操作水平。

七、結(jié)束語(yǔ)

綜述所述，中西醫(yī)結(jié)合臨床眼科方向?qū)I(yè)型碩士研究生的“雙軌”培養(yǎng)模式存在諸多弊端，“特色翻轉(zhuǎn)課堂”“醫(yī)學(xué)英語(yǔ)沙龍”“科研思維與方法訓(xùn)練”“中醫(yī)技能訓(xùn)練”及“眼科實(shí)踐技能訓(xùn)練”等創(chuàng)新培養(yǎng)模式仍處于探索階段，需要政府、學(xué)校、醫(yī)院的支持和資金投入，需要中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床及臨床醫(yī)學(xué)教師們的共同努力，才能培養(yǎng)出中西醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實(shí)、臨床操作技術(shù)嫻熟、具備獨(dú)立和合作科研的能力、國(guó)際學(xué)術(shù)交流，綜合能力較強(qiáng)的眼科研究生，為我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)注入新鮮血液，綻放全新活力。