公共衛(wèi)生領(lǐng)域中醫(yī)療資源分配的倫理思考

劉朵

（中原工學(xué)院 河南鄭州 450007）

《世界人權(quán)宣言》第二十五條[1]及《經(jīng)濟(jì)，社會及文化權(quán)利國際公約》第十二條[2]裁定：所有人“享有能達(dá)到的最高身心健康標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)利”。這項規(guī)定包括獲得達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)所需的所有醫(yī)療資源。在面對公共衛(wèi)生事件尤其是突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，需要醫(yī)療資源支持的人數(shù)突然激增，給許多本已不堪重負(fù)的衛(wèi)生資源帶來額外負(fù)擔(dān)。雖然各國政府機(jī)構(gòu)和倫理委員會基于本國的文化和社會傳統(tǒng)制定醫(yī)療資源分配政策，但醫(yī)療資源稀缺的嚴(yán)重性和突然性以及所遵循的倫理基礎(chǔ)不可避免地引起了關(guān)于資源分配公正性的討論。

一、醫(yī)療資源分配中的倫理困境

在公共衛(wèi)生事件中，出現(xiàn)的倫理困境之一是優(yōu)先考慮誰獲得援助或資源。幾乎各國的資源分配策略都是基于功利主義或某些正義的原則。每種理論都在資源分配給個人時，考慮到某些因素或個人內(nèi)在價值和社會價值，并試圖能夠?qū)崿F(xiàn)分配正義。圍繞醫(yī)療資源分配，歷來就有關(guān)于功利主義和正義論的爭論。

（一）醫(yī)療資源分配中的功利主義正當(dāng)性

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，全國各地的醫(yī)療衛(wèi)生資源面對著不同程度的緊張。藥品、醫(yī)療設(shè)備等物資的嚴(yán)重短缺，促使承擔(dān)醫(yī)療資源分配的從業(yè)者面對巨大壓力，不得不就如何分配這些有限的資源做出艱難的權(quán)衡。在這種情況下，可能無法按照非災(zāi)害情況下使用的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療護(hù)理，并且在最極端的情況下，甚至可能無法向所有需要的患者提供最基本的維持生命干預(yù)措施。也就是說，在災(zāi)難期間，資源分配范式必須發(fā)生轉(zhuǎn)變，從關(guān)注個人價值到關(guān)注社會價值，從關(guān)注個人結(jié)局到為人群提供最佳結(jié)果。作為公共政策的基石，功利主義肯定了集體權(quán)利的行為邏輯，因為集體權(quán)利代表的社會總功利，遠(yuǎn)高于個人所取得的收益。

但在醫(yī)療分配領(lǐng)域功利主義的方法歷來都有爭論。在此，有必要對功利主義產(chǎn)生的道德基礎(chǔ)進(jìn)行追溯，以取得和其他正義的理論同等道德地位，才能在一定程度上消減對功利主義的批評。功利主義認(rèn)為：一切知識的取舍最后訴諸的是人的日常經(jīng)驗而不是訴諸人的理性或上帝，倫理道德的論證也不例外。關(guān)于功利主義道德的標(biāo)準(zhǔn)，穆勒強調(diào)：

“我必須重申，構(gòu)成功利主義的行為對錯標(biāo)準(zhǔn)的幸福，不是行為者本人的幸福，而是所有相關(guān)人員的幸福，而這一點是攻擊功利主義的人很少公平地予以承認(rèn)的。功利主義要求，行為者在他自己的幸福與他人的幸福之間，應(yīng)當(dāng)像一個公正無私的仁慈的旁觀者那樣，做到嚴(yán)格的不偏不倚?！盵3]

這與羅爾斯經(jīng)驗與理性相互調(diào)整的正義論的基礎(chǔ)不謀而合。羅爾斯提出“原初狀態(tài)”是公平的初始條件，由于這種原初狀態(tài)剝奪了個人在社會中的地位、階級、天賦、善的觀念，經(jīng)濟(jì)、政治、文化水平這些信息，人們選擇正義原則就不受“抽離的自己”影響而“使一種對某一正義觀的全體一致的選擇成為可能”[4]。而陳曉平認(rèn)為[5]，公德產(chǎn)生于社會契約之后，因此，制定社會契約的基本原則是一切具體的公德體系所必須滿足的基本道德原則，并且這些原則可以看作是對康德的三個絕對命令的一種新的解釋，即：

(a)每一個締約者都是自由平等的；用康德的話說，每一個人都是目的而不是手段。(b)每一個締約者都必須期望社會契約得到普遍遵守；用康德的話說，一個人必須按照他同時期望成為普遍規(guī)律的準(zhǔn)則去行動。(c)每一個締約者都必須自覺地用社會契約來約束自己的行為，以致使社會契約成為自己的意志；這在一定意義上可以看作康德所說的“意志自律”。

在道德產(chǎn)生的基礎(chǔ)上，功利主義經(jīng)驗論、康德先驗論和羅爾斯的經(jīng)驗與理性調(diào)和的正義論達(dá)成了默契，因此在此基礎(chǔ)上建立起來的功利主義理應(yīng)獲得和其他價值一樣的道德地位。功利主義采取公正的態(tài)度對待每個人的福祉，實踐著自利的個人到為倫理的個人的深刻轉(zhuǎn)變，維持著個人與群體的良性互惠關(guān)系，而這恰恰是道德產(chǎn)生的根源。

（二）正義有關(guān)的多原則分配框架的局限性

多年來，生物倫理學(xué)家和有關(guān)衛(wèi)生政策的討論試圖確定醫(yī)療資源分配的原則。Ruth Macklin和Ethan Cowan[6]為平衡公平和健康最大化，在發(fā)展中國家將有限的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物應(yīng)用于艾滋病病毒/獲得性免疫缺陷綜合癥(HIV/AIDS)暴露前預(yù)防和預(yù)防所取得的收益與用于治療的收益進(jìn)行比較，并總結(jié)了在醫(yī)療資源分配領(lǐng)域應(yīng)用的六個道德/倫理原則：功利主義、公平、迫切需要、弱者優(yōu)先原則、救助規(guī)則和平等價值。

1.功利主義：強調(diào)最大限度地提高整體健康利益，在收益與有害后果之間取得最佳平衡。

2.公平：該原則強調(diào)健康公平而非健康最大化，目的是減少社會上不同群體或階層的健康狀況差異。

3.緊急需求：同樣緊急的需求引起了同等的道德訴求，更加緊急的需求引起了更強的道德訴求。

4.弱者優(yōu)先原則：確保將資源提供給社會上最弱勢的成員或群體。該原則與公平原則相沖突，經(jīng)濟(jì)上最弱勢的階層通常得不到足夠的服務(wù)，因此缺乏公平的獲取機(jī)會及健康成果。

5.救援規(guī)則：優(yōu)先挽救那些已確定受到生命威脅的人，即使這樣做會減少挽救整體的生命。該原則與要求拯救最多生命的功利主義原則的沖突。

6.平等的價值原則：所有生命都具有平等的價值，強調(diào)每個人獨立于其他每個人，無須考慮其對社會或?qū)λ说慕?jīng)濟(jì)或其他價值，不得歧視可能基于社會價值觀念而缺乏平等機(jī)會的人們，所有人都有權(quán)使用相同的資源。

以上六個原則基本包含在了功利主義和羅爾斯的正義論原則之內(nèi)。但作者同時也討論了在與HIV/AIDS有關(guān)的背景下遵守這些原則的困難。Ruth Macklin認(rèn)為，在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的供應(yīng)不足以治療目前感染艾滋病毒的人的情況下，如何在暴露前預(yù)防和預(yù)防與治療之間分配這些資源，六個原則之間彼此沖突，無法達(dá)成一致。除功利主義之外，正義有關(guān)的單一原則會有無限空間的可以追溯、分割，而正義有關(guān)的多元原則會陷入無窮的矛盾之中，無法獲得可用于指導(dǎo)實踐的方法。同時，對實現(xiàn)“公平”“緊急需求”“弱者優(yōu)先原則”、“救援規(guī)則”、“平等的價值”等正義原則的無條件遵守會迅速耗盡有限、可用的資源，從而嚴(yán)重破壞建立可持續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的能力，從宏觀的層面阻止更多的人獲得該項資源而失去生存的機(jī)會。

二、醫(yī)療資源分配中的倫理困境的消減

（一）平衡效率與公平的新思路

美國危重病倫理和決策制定計劃主任道格拉斯·懷特（Douglas White）提出了“在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間分配稀缺的重癥監(jiān)護(hù)資源”的多原則分配框架，該框架參考了類似于流感大流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的稀缺醫(yī)療資源分配模式[7]。在此分配框架下，它主要基于兩個因素來計算患者從醫(yī)療支持中受益的可能性：1.挽救最多生命，2.挽救最長生命年。為加強分配公正，道格拉斯·懷特團(tuán)隊對該框架進(jìn)行修訂[8]，新的框架致力于促進(jìn)人口健康（效率）和分配正義（公平）的雙重公共衛(wèi)生目標(biāo)。促進(jìn)人口健康目標(biāo)的得分依據(jù)：1.生存預(yù)后（使用經(jīng)驗證的疾病嚴(yán)重程度評分進(jìn)行評估）。2.存在末期醫(yī)療狀況（短期預(yù)后醫(yī)學(xué)評估，即預(yù)期在1年內(nèi)死于末期疾病）。促進(jìn)正義/公平目標(biāo)的得分依據(jù)：1.區(qū)域剝奪指數(shù)（area deprivation index, ADI）；2.優(yōu)先考慮一線防疫人員；3.優(yōu)先考慮那些沒有機(jī)會度過人生階段的人（生命周期原則）；4.機(jī)會均等。較之于早期使用的分配策略，新修訂的策略為最大程度地糾正不公平，進(jìn)一步確保了分配公正。提出了ADI來消除種族、經(jīng)濟(jì)、就業(yè)、物質(zhì)環(huán)境等結(jié)構(gòu)不平等，提出優(yōu)先考慮一線防疫人員來肯定人員的社會價值，生命周期原則和機(jī)會均等確保個人的基本權(quán)利。

該框架解決了效率與公平原則在實踐中的沖突，將兩種核心價值量化為一定比例的積分，以積分的高低來確定誰該獲得稀缺醫(yī)療資源的依據(jù)，極大地避免了原來不同價值觀的沖突。而在不同的國家，根據(jù)其現(xiàn)實的文化背景和社會背景，這種比例亦有所不同。

（二）機(jī)會平等原則

羅爾斯正義論的機(jī)會平等原則強調(diào)，雖然社會在財富、權(quán)利和職位等分配上實際不可避免有不平等的存在，但機(jī)會必須平等[9]。分配的政策或者指南必須是允許所有需要的患者保持合格的系統(tǒng)，沒有人因高齡、慢性心臟和肺部等疾病而被取消獲得資源或治療的資格。部分指南建議，在疾病大流行期間將年齡超過85歲的人、年齡＞60歲嚴(yán)重?zé)齻幕颊吲懦谌朐褐委煼秶鈁10][11]。這些基于排除的系統(tǒng)選擇性地適用于某些類型的患者，而不是適用于所有需要維持生命干預(yù)措施的患者。這種選擇性應(yīng)用違反了機(jī)會平等主義原則，他們因為高齡等因素受到不平等的對待。用康德的話來說，將人本身看作目的，不能將它看作達(dá)到目的的手段，高齡者無法獲益只能是基于非高齡原則的事實，而不能是原則。這種罔顧患者自主意愿的排除標(biāo)準(zhǔn)可能會帶來負(fù)面的影響，它暗示著老年群體“不值得被拯救”，鑒于每個人都會面對衰老這一事實，必然會讓公眾產(chǎn)生不公平感。因此，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，分配政策的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)必須是對所有需要的個體開放，保證所有人有平等的機(jī)會得到它。

另外，機(jī)會平等也意味著需要排斥“先到先得”原則在分配中的干擾的可能性。對于預(yù)后相似的患者，應(yīng)通過隨機(jī)分配而不是先到先得的方法來調(diào)用和實施平等。因為“先到先得”在實際的應(yīng)用中有其缺陷。首先，它實際上并沒有平等地對待所有人。它有利于社會中那些可以前往資源更好的地區(qū)的人，以及那些可以先獲得有限資源的人。也就是說，它偏愛那些有財力、影響力或人脈的人。其次，“先到先得”的方法也沒有最大限度地利用可用資源。例如，如果先獲得醫(yī)療支持的患者消耗了大量且持續(xù)的有限資源，那么稍后出現(xiàn)的幾個病情較重或更需要醫(yī)療支持的患者可能會被拒絕使用同樣的救生資源。

（三）促進(jìn)和獎勵工具價值

在分配絕對稀缺的醫(yī)療保健資源時促進(jìn)和獎勵工具價值，旨在保護(hù)在疾病控制中承擔(dān)個人風(fēng)險的醫(yī)生護(hù)理人員或者提供社會服務(wù)的其他專業(yè)人員。在公共衛(wèi)生事件中，人員是有限的資源之一，包括但不限于某些醫(yī)療保健專業(yè)人員、急救人員，還包括那些為疾病控制從事相關(guān)支持的社會工作人員。這些工作人員自愿接受或被征召從事使他們面臨更高個人風(fēng)險的任務(wù)，包括生病或死亡的風(fēng)險。當(dāng)這些人生病時，為他們提供醫(yī)療服務(wù)并讓他們重返工作崗位會很快使每個人受益。他們對社會具有“工具價值”。這種互惠對于在困難時期保持敬業(yè)的勞動力至關(guān)重要。

綜上所述，基于難以達(dá)成一致的多種道德訴求，使得人們很難知道在什么情況下的選擇在道德上正確或者不正確。但是，清楚地考慮哪種方案總體上最有利并能夠提出切實可行的方法，將有助于決策者建立一種可持續(xù)的、高效的醫(yī)療衛(wèi)生資源供應(yīng)和調(diào)配系統(tǒng)。功利主義作為一種結(jié)果論的倫理學(xué)理論，遵循著“為最大數(shù)量的人帶來最大的好處”原則，提供了一種明確的、可操作方法，是一種最有效率、務(wù)實的道德理論。但它并不是唯一相關(guān)的倫理理論，而且主張純粹的功利主義方法，會讓政策的制定者或政府機(jī)構(gòu)陷入分配不公正的指責(zé)中。故而必須在使用功利主義方法的前提之下，將公正的要素以一種可操作的方式引入臨床，力求捍衛(wèi)在疾病大流行期間的分配正義的觀點，消除公眾不公平的感知。

三、結(jié)論

康德認(rèn)為，自然給人類最大難題是如何創(chuàng)造“一個共同維系普遍正義的市民社會”。當(dāng)相互競爭的道德原則傾向于采取不同的行動時，遵循最大化利益可以實現(xiàn)資源的有效配置，但同時應(yīng)該兼顧公平正義。此外，公共衛(wèi)生的倫理目標(biāo)與臨床醫(yī)學(xué)的目標(biāo)不同，臨床醫(yī)學(xué)強調(diào)醫(yī)生對每個病人的拯救義務(wù)，而不是促進(jìn)社會人口健康。在醫(yī)療資源分配領(lǐng)域，我們力求捍衛(wèi)一種分配正義的倫理觀點，該觀點最大程度地發(fā)揮了相關(guān)的臨床因素，以功利主義為準(zhǔn)繩，但同時強調(diào)消除對每個需要接受醫(yī)療支持的患者施加的不相稱分量的因素，遵循功利主義、機(jī)會平等原則、促進(jìn)和獎勵工具價值，以保證分配正義。