“螯足”石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

許福生 張偉 夏平

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的骨折之一，其治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。盡管過(guò)去 20 年來(lái)手術(shù)治療的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，但大多數(shù)骨折患者仍選擇非手術(shù)治療，特別是未涉及關(guān)節(jié)的骨折[1-2]。閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)適用于非移位骨折和復(fù)位后穩(wěn)定的骨折、不能耐受手術(shù)且要求不高的患者[3]。雖然石膏的類(lèi)型很多，包括“糖夾鉗”外形石膏、管型石膏、石膏托、石膏夾板等。然而，石膏外固定維持移位骨折復(fù)位的能力是有爭(zhēng)議的[4]。因此，本研究回顧性分析 2017 年 3 月至 2018 年 3 月采用“螯足”石膏固定技術(shù)治療移位的關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外移位骨折；（ 2 ） 單側(cè)、首次閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折；（ 3 ） 受傷至治療時(shí)間不超過(guò) 1 周；（ 4 ） 年齡 ＞ 18 歲；（ 5 ） 不伴有神經(jīng)、血管損傷；（ 6 ） 患側(cè)既往無(wú)腕關(guān)節(jié)骨折 - 脫位病史。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 閉合復(fù)位失??；（ 2 ） 病理性骨折；（ 3 ） 合并患側(cè)上肢其它部位骨折；（ 4 ） 受傷前患腕有慢性疼痛；（ 5 ） 神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體感覺(jué)、活動(dòng)障礙；（ 6 ） 外地、不能完成隨訪。

二、一般資料

納入研究的患者共 42 例，男 8 例、34 例。年齡 26～82 歲，平均 68 歲。致傷原因：跌倒 29 例，交通事故 7 例，高處墜落 6 例。

三、方法

1. 石膏制作：將寬 15 cm 石膏繃帶平鋪 12 層，長(zhǎng)度依據(jù)患者掌指關(guān)節(jié)略近端至肘下的長(zhǎng)度，將一端沿長(zhǎng)軸線剪開(kāi)約 1 / 3，冷水浸泡，直至沒(méi)有氣泡、完全浸透。將石膏繃帶置于石膏臺(tái)上抹平，正反均鋪綿紙。此時(shí)，綿紙及石膏呈 Y 形 （ 圖 1 ）。

圖1 石膏的制作 a：平鋪石膏，沿長(zhǎng)軸線剪開(kāi)約 1 / 3；b：浸泡石膏；c、d：石膏于腕關(guān)節(jié)的放置Fig.1 Plaster production a: Lay plaster horizontally and cut about 1 / 3 along the long axis; b: Soak the plaster; c - d: Placement of plaster on the wrist

2. 治療方法：所有患者在急診科就診時(shí)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線檢查，診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，骨創(chuàng)傷科醫(yī)師會(huì)診，明確為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外移位骨折的患者。2 名醫(yī)師對(duì)骨折進(jìn)行手法復(fù)位后，其中1 名醫(yī)師維持骨折復(fù)位，另 1 名醫(yī)師制作石膏。將石膏兩臂分別置于手的掌側(cè)及背側(cè)，石膏主軸置于前臂橈側(cè)，主軸兩側(cè)貼于前臂掌側(cè)及背側(cè)。遠(yuǎn)端不超過(guò)掌指關(guān)節(jié)，近端位于肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn) 3 cm。2 名醫(yī)師共同進(jìn)行石膏塑型并用繃帶固定。將腕關(guān)節(jié)固定于屈曲 （ Colles 骨折 ） / 背伸 （ Smith 骨折 ）、尺偏10°。復(fù)查 X 線片，復(fù)位滿意者登記患者基本信息。予三角吊帶將患腕置于抬高位置，指導(dǎo)功能鍛煉。在石膏固定后 3 天復(fù)查，檢查患肢是否存在循環(huán)問(wèn)題及正中神經(jīng)受到壓迫。根據(jù)腫脹的狀態(tài)，酌情調(diào)整石膏松緊度來(lái)處理循環(huán)問(wèn)題或正中神經(jīng)壓迫。石膏固定后每周復(fù)查，4 周時(shí)拆除石膏，進(jìn)一步指導(dǎo)功能鍛煉。

3. 療效評(píng)價(jià)：

（ 1 ） 復(fù)位失敗的定義：復(fù)位后 X 線片顯示橈骨縮短 ＞ 3 mm，掌傾角 ＜ 0°。

（ 2 ） 骨折再移位的定義：在隨訪期間有以下情況之一者：① 掌傾角變化超過(guò) 10°；② 尺偏角變化超過(guò) 5°；③ 尺骨變異增加超過(guò) 2 mm；④ 掌傾角變化超過(guò) 5° 同時(shí)橈骨短縮超過(guò) 1 mm。

（ 3 ） 影像學(xué)評(píng)估：在復(fù)位前、復(fù)位后、復(fù)位后1 周、復(fù)位后 2 周、半年、1 年 X 線片上測(cè)量以下參數(shù)：掌傾角、尺偏角、尺骨變異。

（ 4 ） 功能評(píng)估：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （ visual analogue scale，VAS ） 評(píng)估疼痛，測(cè)量握力及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 （ 屈曲、背伸、旋前、旋后角度 ）?；顒?dòng)范圍及握力采用百分比表示 （ 患側(cè) / 健側(cè)×100% ）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，復(fù)位后 X 線片及復(fù)位后 1 年 X 線片參數(shù)以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者獲 11～14 個(gè)月隨訪，平均 1 年。骨折均愈合，平均愈合時(shí)間 5.2 周 （ 4～8 周 ）?；颊呔氐礁髯缘膷徫?。42 例骨折中有 1 例 （ 2.4% ） 發(fā)生再次移位，再移位表現(xiàn)為橈側(cè)和背側(cè)移位均 ＞ 5°，且伴有尺骨變異的增加 （ ＞ 2 mm ）；患者在第 1 周時(shí)發(fā)生再移位，接受手術(shù)治療。5 例由于手腕腫脹嚴(yán)重將石膏予以適當(dāng)調(diào)松，無(wú) 1 例因調(diào)整石膏而發(fā)生再移位。

復(fù)位后、1 年掌傾角分別為 （ 7.0±2.1 ）°、（ 6.7±2.6 ） °，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05 ）。復(fù)位后、1 年尺偏角分別為 （ 21.7±2.5 ） °、（ 21.2±2.3 ） °，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05 ）。復(fù)位后、1 年尺骨變異分別為 （ 1.6±1.8 ） mm、（ 1.7±1.2 ） mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05 ）。

1 年隨訪時(shí)，患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的比值：掌屈 （ 95.8±4.6 ） %，背伸 （ 94.2±3.8 ） %，旋后（ 92.4±4.9 ） %，旋前 （ 99.7±5.6 ） %；患側(cè)與健側(cè)握力的比值：（ 94.8±5.4 ） %；VAS 評(píng)分平均 （ 1.2±0.4 ）。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折最初治療方法是手法復(fù)位外固定，包括小夾板外固定或石膏外固定。近 10 年來(lái)，盡管掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折已經(jīng)被證明是一種較好的治療方式，但閉合復(fù)位石膏外固定治療仍占有一席之地。

橈骨遠(yuǎn)端骨折移位的患者行非手術(shù)治療，通過(guò)X 線片確認(rèn)閉合復(fù)位充分，其功能結(jié)果被證明是可接受的[5]。但非手術(shù)治療可因骨折發(fā)生再移位而需手術(shù)的比例高達(dá) 40%[3]。當(dāng)然，引起骨折發(fā)生再移位的因素較多，比如年齡 ＞ 60 歲、背側(cè)粉碎骨折、伴隨尺骨骨折等[6-7]。石膏技術(shù)已經(jīng)被證明是引起骨折發(fā)生再移位的因素之一[8]。換言之，對(duì)石膏技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，可以減少骨折發(fā)生再移位的風(fēng)險(xiǎn)、降低手術(shù)率。

基于此原因，作者采用“螯足”石膏外固定技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。其外形類(lèi)似于螃蟹之螯足的構(gòu)造，螯足呈 Y 形，非常強(qiáng)壯。與螯足抓捕食物一樣，“螯足”石膏兩臂分別置于手的掌側(cè)及背側(cè)，石膏主軸置于前臂橈側(cè)，主軸兩側(cè)貼于前臂掌側(cè)及背側(cè)，對(duì)肢體有著非常好的抓持。

歷史上，臨床上應(yīng)用的石膏類(lèi)型較多?！疤菉A鉗”石膏或前臂 U 形，較早用于橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的固定，由于其對(duì)肘關(guān)節(jié)的影響較大，目前基本上退出了歷史的舞臺(tái)。管型石膏對(duì)骨折固定的可靠性非常高，但對(duì)肢體腫脹的適應(yīng)性較差，而橈骨遠(yuǎn)端骨折前 1 周會(huì)出現(xiàn)明顯的腫脹，增加了腫脹壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上最常用的是石膏托。橈骨遠(yuǎn)端骨折除了向掌側(cè)或背側(cè)移位外，還有橈側(cè)移位。而石膏托的主要作用是限制掌側(cè)或背側(cè)移位，缺陷是對(duì)橈側(cè)移位的限制欠佳?！膀恪笔嘟徊纥c(diǎn)近端恰好位于橈骨莖突橈側(cè)，聯(lián)合局部加厚的襯墊可以限制橈側(cè)移位，正好彌補(bǔ)了石膏托的這一缺陷。

應(yīng)用該石膏需要注意的是，在石膏固定后 3 天復(fù)查，因?yàn)槭嗟膬杀蹖?duì)手和腕形成夾板形式，而 3 天左右是手腕腫脹的高峰期，需要檢查患肢是否存在循環(huán)問(wèn)題及正中神經(jīng)受到壓迫。根據(jù)腫脹的狀態(tài)，酌情調(diào)整石膏松緊度來(lái)處理循環(huán)問(wèn)題或正中神經(jīng)壓迫。雖然對(duì)石膏進(jìn)行臨時(shí)松開(kāi)時(shí)在理論上存在再移位的風(fēng)險(xiǎn)。本研究無(wú) 1 例因調(diào)整石膏而發(fā)生再移位。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，短期不固定不太可能導(dǎo)致骨折移位，可能的解釋是，除了軟組織和骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，血腫有助于維持骨折的穩(wěn)定性[9]。

總之，“螯足”石膏制作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，能有效維持橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位。